Enfermedad trofoblástica gestacional. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) consiste en la proliferación anormal del tejido trofoblástico, abarcando tanto lesiones benignas, como la mola hidatiforme, o malignas como el coriocarcinoma. Tiene varias líneas de tratamiento, dependiendo de su malignidad y de la intención o no de conservar la fertilidad de la paciente. La clínica que produce este tipo de patologías es muy variada, siendo muy común el sangrado vaginal no relacionado con la menstruación, dolor y útero aumentado de tamaño respecto al tamaño normal.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad trofoblástica gestacional, mola hidatiforme, coriocarcinoma, quimioterapia, histerectomía.

ABSTRACT

Gestational Trophoblastic Disease (GTD) consists of the abnormal proliferation of trophoblastic tissue, involving both benign lesions, such as hydatidiform mole, or malignant such as choriocarcinoma. It has several lines of treatment, depending on its malignancy and the intention or not to preserve the fertility of the patient. The clinic that produces this type of pathology is very varied, being very common vaginal bleeding not related to menstruation, pain and an enlarged uterus compared to normal size.

KEYWORDS

Gestational trophoblastic disease, hydatidiform mole, choriocarcinoma, chemotherapy, hysterectomy.

DESARROLLO DEL TEMA

La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) consiste en la proliferación anormal del tejido trofoblástico, pudiendo consistir en lesiones benignas, como la mola hidatiforme, o malignas como el coriocarcinoma.¹

La enfermedad trofoblástica gestacional aúna varias patologías distintas, cuyo denominador común es que todas producen gonadotropina coriónica humana².

La mola hidatidiforme es la más más prevalente, correspondiendo un 80% de todos los casos de ETG. La incidencia de la mola hidatiforme supone en torno al 0.57-2,0 de cada 1000 embarazos, teniendo las mujeres asiáticas mayor incidencia de mola completa, y las mujeres de raza blanca mayor incidencia de mola parcial^1,2.

El coriocarcinoma tiene una incidencia de 1 de cada 20.000-40.000 embarazos, y casi la mitad de estos se producen tras un embarazo molar^1,2.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo principales son¹:

• Antecedente de embarazo molar.
• Edad materna, teniendo mayor incidencia en menores de 20 años y mayores 40 años.
• Anticonceptivos orales.

Además de estos factores, también podría afectar^1,3:

• Multiparidad.
• Grupo sanguíneo maternal A o AB.
• Déficit de caroteno.
• Menarquía tardía.
• Flujo menstrual ligero.
• Edad paternal.
• Drogadicciones.

CLASIFICACIÓN:

Hay muchas clasificaciones distintas de las ETG⁴:

Según Surwity y Hammond (1980), desde el punto de vista clínico, pronóstico y tratamiento, los diferencia en evolución benigna (mola hidatídica) y evolución maligna (mola invasora o corioadenoma des-truens y coriocarcinoma).

La Sociedad Internacional para el estudio de las Neoplasias Trofoblásticas (1979), clasificó las ETG según estadios clínicos: Mola o embarazo molar (con bajo o alto riesgo) y enfermedad trofoblástica persistente (estadios del I-IV).

La clasificación de la OMS es la más aceptada, y clasifica las ETG según criterios macroscópicos, quedando clasifciadas en: mola hidatiforme completa o parcial, mola hidatiforme invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del lecho placentario, lesiones trofoblásticas diversa y lesiones trofoblásticas no clasificadas.

Desde el punto de vista anatomopatológico, se clasifican según la formación de vellosidades, diferenciando aquellos tumores que sí forman vellosidades (mola parcial y completa) y aquellos que no las forman (endometritis sincitial, tumores del sitio placentario, coriocarcinomas.).

Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, las ETG se clasifican en mola hidatiforme y tumores trofoblásticos gestacionales.

Por último, otra clasificación sería la aportada por la FIGO, que las clasifica según estadiaje, con estadíos de I al IV, siendo el I en menos grave (enfermedad confinada al útero) y el IV el más grave (metástasis).

CLÍNICA:

En términos generales, la clínica que producirá la presencia de enfermedad trofoblástica gestacional consistiría en: sangrado vaginal no relacionado con la menstruación o excesivo postparto, dolor o sensación de presión en la zona pelviana, tamaño del útero aumentado para la edad gestacional, problemas digestivos graves durante la gestación, hipertensión arterial con cefalea y edema en pies y manos al principio del embarazo y/o anemia. ⁵

Además, la ETG puede producir hiperactividad de la glándula tiroides, la cual irá acompañada de uno o más de los siguientes signos y síntomas: taquicardia o arritmias, motilidad intestinal aumentada, pérdida de peso, hipersudoración, insomnio y/o sensación de ansiedad o irritabilidad.⁵

DIAGNÓSTICO:

Si se sospecha de ETG, hay que realizar una anamnesis y exploración física exhaustivas. Esta anamnesis deberá incluir toda información sobre embarazos previos (fechas, duración, desenlace, antecedentes de embarazo molar…) y cualquier antecedente gineco-obstétrico y quirúrgico.

Será cuantificarán los niveles de hCG, que, en caso de ser positivo, serán más elevados que los de un embarazo normal³.

También habrá que realizar una prueba de ultrasonido transvaginal y un análisis histológico, ya que la sensibilidad y especificidad del ultrasonido son bajas³.

Como técnicas complementarias, se pueden realizar técnicas citogenéticas (bandeo cromosómico, RFLP…) que permiten analizar el ADN para encontrar los patrones cromosómicos que permiten diferenciar los distintos tipos de mola³.

En caso de sospecha de Neoplasia Trofoblástica gestacional, la evaluación diagnóstica consistirá en valorar la extensión de la enfermedad, previa al inicio de cualquier tratamiento. Para ello, igualmente se realizará una historia clínica completa y se cuantifican los valores de hCG. Además, habrá que valorar la función tiroides, hepática y renal, y analítica sanguínea completa y recuento de plaquetas. Como pruebas radiológicas se incluirán Rx, TAC, ecografía de pelvis y abdomen y RMN craneal⁶.

TRATAMIENTO

Mola:

En el caso de pacientes con mola que quieran mantener su función reproductiva, el método más adecuado será el aspirado-legrado uterino. Cuando alguna de estas pacientes tenga Rh negativo, deberá administrarse la profilaxis con inmunoglobulinas al realizar este legrado.

En aquellas pacientes que no deseen mantener su función reproductiva, el tratamiento de elección será la histerectomía, teniendo en cuenta que evita la evolución de la enfermedad de manera local, pero no evita la metástasis en caso de tenerla⁷.

Tras realizar el tratamiento elegido, habrá que monitorizar los niveles de HCG para confirmar que se ha erradicado la enfermedad. Durante las 3 primeras semanas, se realizará un test de HCG semanal, y durante los 6 primeros meses este test pasará a realizarse de manera mensual⁷.

En aquellas pacientes en las que se realiza el legrado-aspiración, está totalmente contraindicado la colocación del DIU, por lo que deberán tomar anticonceptivos orales.

No está recomendada la quimioterapia en estos casos, ya que, aunque puede reducir el riesgo de evolucionar a neoplasia trofoblástica gestacional(NTG), es mayor el riesgo de producir farmacorresistencia y los efectos adversos que esta produce que el beneficio de administrarla⁸.

Si se diagnostica una NTG de bajo riesgo, hay varios tipos de tratamientos quimioterápicos para elegir. El más recomendado es el uso de metotrexate o actinomicina D, que además de ser efectivo, mantiene la fertilidad de la paciente⁹.

Coriocarcinoma:

En pacientes sin metástasis y pacientes con metástasis y bajo riesgo se utilizará la monoterapia con metotrexate o actinomicina D ^9,10, y en pacientes con metástasis y alto riesgo se utilizará la quimioterapia combinada y se valorará el uso de radioterapia y/o cirugía. Actualmente, el tratamiento de quimioterapia combinada más recomendado es el EMA/CO¹⁰.

El tratamiento con quimioterapia se mantendrá hasta que los valores de la HCG estén por debajo de lo normal, y además se añadirán 2-3 ciclos más una vez conseguidos estos valores¹⁰.

Es recomendable evitar embarazos durante al menos 12-24 meses post tratamiento, por el riesgo de teratogenicidad¹⁰.

CONCLUSIÓN

La enfermedad trofoblástica gestacional consiste en un grupo de patologías cuyo denominador común es que surgen a partir del epitelio del trofoblasto. Todas ellas producen sangrado vaginal no relacionado con la menstruación y niveles séricos de HCG anormales.

A pesar de su escasa incidencia, gracias al avance de la medicina se ha conseguido detectar a tiempo este tipo de anomalías y tratarlas de manera adecuada, además de preservar la fertilidad en gran parte de los casos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Khanna JP. Enfermedad trofoblástica gestacional. Rev Med Cos Cen. 2016;73(618):173-178.
2. Durón González R, Bolaños Morera P. Enfermedad trofoblastica gestacional. Med. leg. Costa Rica  [Internet]. 2018  Mar [cited  2021  Apr  25] ;  35( 1 ): 30-43. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152018000100030&lng=en
3. Espinoza A, Fernández R, Solar Del Valle T. Actualización en patología trofoblástica gestacional: mola hidatiforme y neoplasias. Rev Méd Sinergia 2019; 4 (5).
4. Ezpeleta JM, López Cousillas A. REV ESP PATOL. Enfermedad trofoblástica gestacional. Aspectos clínicos y morfológicos. 2002; Vol. 35, n.º 2.
5. Tratamiento de la enfermedad trofoblástica de la gestación. Instituto Nacional del cáncer. https://www.cancer.gov/espanol/tipos/trofoblastico-gestacion/paciente/tratamiento-etg-pdq
6. Oróstegui, S., Arenas, Y. A., & Galindo, L. M. (1). Enfermedad trofoblástica gestacional. MedUNAB, 11(2), 140-148. Recuperado a partir de https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/74
7. Rojas Pérez E, Hernández Sáez I, Escariz Borrego L, Mederos Mollineda K, Vargas Véliz S. Diagnóstico y tratamiento de mola embrionada y el impacto psicológico en el vínculo materno-fetal. facsalud [Internet]. 18 de diciembre de 2020 [citado 29 de abril de 2021];4(7):55-0. Disponible en: http://ojs.unemi.edu.ec/index.php/facsalud-unemi/article/view/1220
8. Wang Q, Fu J, et Al. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub3
9. Durón R, Bolaños P. Enfermedad trofoblástica gestacional. Med Leg Cos Rica. 2018 35(1)
10. Coto-Ramírez, I.; Gómez-Hernández, Cinthya; Guislain-Ribas, P. Neoplasia trofoblástica gestacional, coriocarcinoma estadio IV-alto riesgo. Crónicas Científicas. Vol.12. No.12. Pág. 120-129. ISSN:2215-5171.