Soporte vital avanzado. cuidados post-resucitación. hipotermia terapéutica.

12 abril 2021

AUTORES

Sandra Vintanel López. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomada Universitaria en Enfermería. Master en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Vanesa Palacín Nieto. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El Soporte Vital Avanzado (SVA) supone el tratamiento definitivo de la parada cardio- respiratoria, constituye uno de los eslabones de la cadena de supervivencia que incluye acciones encaminadas a prevenir, tratar y mejorar la supervivencia de los pacientes que sufren una Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Las normas 2018 del European Resuscitation Council (ERC) inciden en que una parte fundamental del SVA, son los cuidados post resucitación, incluyendo la reperfusión del músculo cardíaco, el control ventilatorio, el apoyo circulatorio, el control de la glucemia y la hipotermia terapéutica.

Ésta última técnica, ha sido definida durante años como terapia neuroprotectora tras parada cardiorrespiratoria. Actualmente, se está utilizando la hipotermia inducida o terapéutica (HT) debido a sus beneficios: descenso en la demanda de oxígeno y miocárdica. La utilización de dicha técnica debe ser realizada de forma gradual y con una tecnología que permita mantener controlado al paciente en todo momento para actuar inmediatamente y corregir posibles complicaciones derivadas del frio.

La generalización de su implantación junto con su elevada tasa de éxito, justifican que se realice una revisión actualizada de la literatura respecto al procedimiento.

El objetivo de este estudio es conocer y analizar las técnicas y cuidados de enfermería en el procedimiento de la inducción de la hipotermia de manera terapéutica en el marco de los cuidados post-resucitación en la parada cardiorrespiratoria, así como su evolución.

La metodología empleada consiste en una revisión bibliográfica que incluye una búsqueda de la literatura científica sobre el tema a partir de los descriptores: hipotermia terapéutica, cuidados post-resucitación, síndrome post-parada cardiaca, en las bases de datos ( Medline/PubMed, Cuiden, ENFISPO, CINAHL, SciELO, EBECS, Cuidatge, Dialnet, Índice Médico Español, Index de Enfermería en el periodo 2000-2018).

PALABRAS CLAVE

Hipotermia terapéutica, parada cardiaca, síndrome post-parada, protocolo, encefalopatía anóxica, tratamiento post-resucitación, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Advanced Life Support (ALS) is the definitive treatment for cardio-respiratory arrest and is one of the links in the chain of survival that includes actions aimed at preventing, treating and improving the survival of patients suffering from Cardio-Respiratory Arrest (CRA). The European Resuscitation Council’s 2018 standards emphasise that a fundamental part of ALS is post-resuscitation care, including cardiac muscle reperfusion, ventilatory control, circulatory support, glycaemic control and therapeutic hypothermia.

This last technique has been defined for years as neuroprotective therapy after cardio-respiratory arrest. Currently, induced or therapeutic hypothermia (HT) is being used because of its benefits: decreased oxygen and myocardial demand. The use of this technique must be done gradually and with a technology that allows to keep the patient under control at all times to act immediately and correct possible complications derived from the cold.

The generalization of its implementation together with its high success rate, justify an updated review of the literature regarding the procedure.

The aim of this study is to know and analyze the techniques and nursing care in the procedure of induction of hypothermia in a therapeutic way in the framework of post-resuscitation care in cardio-respiratory arrest, as well as its evolution.

The methodology used consists of a literature review that includes a search of the scientific literature on the subject from the descriptors: therapeutic hypothermia, post-resuscitation care, post-cardiac arrest syndrome, in the databases ( Medline/PubMed, Cuiden, ENFISPO, CINAHL, SciELO, EBECS, Cuidatge, Dialnet, Índice Médico Español, Index de Enfermería en el periodo 2000-2018).

También se ha obtenido información de páginas web, revistas electrónicas ( Revista Española de Cardiología y Revista electrónica de Medicina Intensiva REMI) y de guías internacionales como: European Resuscitation Council (ERC), guías americanas de la American Heart Association (AHA) y del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

KEY WORDS

Therapeutic hypothermia, cardiac arrest, post-arrest syndrome, protocol, anoxic encephalopathy, post-resuscitation treatment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El paro cardiaco supone un problema principal en los países desarrollados. En nuestro país se producen más de 24500 PC extrahospitalarias anuales⁽¹⁾lo que hace que sea un tema importante a tratar, no sólo por el acto en sí mismo, sino por la probabilidad de supervivencia y las secuelas que derivan de ello.La supervivencia no solo consiste en conseguir que el paciente sobreviva, sino que es muy importante minimizar las secuelas que puedan desarrollarse en el paciente.

En estudios realizados se estima que un 1,4% de los pacientes que sobreviven a una PC, quedan libres de patologías, frente al 60% que presentan secuelas neurológicas importantes ⁽¹⁾.

Para evitar estas secuelas y minimizar al mínimo posible, se pone en marcha el Soporte Vital Avanzado (SVA), el cual no sólo incluye técnicas de reanimación actualizadas según European Resuscitation Council (ERC), sino que también tiene en cuenta los cuidados a proporcionar a los pacientes tras recuperar la circulación y respiración espontáneas. Entre estos cuidados se encuentra la Hipotermia Terapéutica (HT) para preservar y mejorar las funciones neurológicas⁽²⁾.

La utilización del frío tiene sus inicios en la época de Hipócrates, donde ya se utilizaba esta técnica para el control de hemorragias y analgesia. Aunque hasta el siglo XIX no empiezan a aparecer los primeros estudios acerca de la hipotermia terapéutica en humanos.

A partir de ahí, y gracias al avance de las tecnologías, se comienza a usar la hipotermia terapéutica como tratamiento de situaciones donde se da un bajo gasto cardiaco (BGC), y siempre y cuando el paciente sea candidato a dicha técnica⁽²⁾.

La inducción a la hipotermia es una práctica utilizada en algunas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Por ello los profesionales que la llevan a cabo deben de tener los conocimientos y habilidades necesarias para poder aplicarla.

La HT consiste en una reducción de la temperatura corporal por debajo de 34ºC, hasta un máximo de 32ºC, con ello se pretende disminuir la demanda de oxígeno por parte de algunos órganos vitales, obteniendo una buena reperfusión coronaria y a su vez reducir el metabolismo, frecuencia cardiaca y presión arterial, lo que favorece la contractilidad miocárdica.

Diferentes estudios experimentales, demuestran la eficacia de la HT. Ya favorecen la neuroprotección, mejorando a corto plazo la recuperación neurológica y la supervivencia en pacientes post PC de presunto origen cardiaco⁽³⁾.

Pero aunque se ha demostrado en estudios aleatorios la eficacia de esta técnica en cuanto a la neuroprotección en pacientes que han sufrido una PC, existe controversia sobre los beneficios de ésta técnica en pacientes que han sufrido un Traumatismo Craneoencefálico (TCE), ictus isquémico o hemorrágico, ya que no existe una evidencia sobre la efectividad de esta técnica en éstos casos ya que varía.

La implantación de esta técnica en las UCIs va a depender de muchos factores, ya no sólo por la disponibilidad de materiales necesarios, sino de la familiarización de los profesionales con la técnica y el desconocimiento del procedimiento de la misma.

Por todo esto, es necesario instruir a los profesionales en la puesta en marcha de la Hipotermia Terapéutica en los casos de la parada cardiaca, incluyéndose siempre dentro de la cadena de supervivencia como un elemento más, para obtener la mejor recuperación del paciente.

Es por ello, que el propósito de esta revisión, es realizar una descripción de la literatura tratando de resumir los documentos que versan sobre el tratamiento de la hipotermia inducida o hipotermia terapéutica post parada cardiaca. Con el fin de dar a conocer la técnica y resolver algunos interrogantes que pueden suscitar tanto a profesionales como estudiantes de enfermería y medicina.

OBJETIVOS

Los objetivos de este estudio de revisión son:

Generales:

Mostrar la importancia de los cuidados post-resucitación asociados a la cadena de supervivencia durante el soporte vital avanzado (SVA).

Específicos:

Formar al personal de enfermería en la técnica de inducción de la hipotermia terapéutica, así como en las complicaciones que pueden surgir y efectos secundarios que puedan originarse de esta técnica.
Desarrollar un Plan de Cuidados de Enfermería.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio desarrollado en este trabajo es una revisión bibliográfica sistemática, para poder alcanzar los objetivos planteados anteriormente.La revisión se ha llevado a cabo mediante una búsqueda bibliográfica acerca de la evidencia sobre la efectividad de la hipotermia terapéutica inducida en pacientes que han sufrido una parada cardiaca.

Con la información recopilada desarrollará un protocolo de cuidados de enfermería.

Para ello, se ha realizado una búsqueda en bases de datos: PubMed/Medline, Cuiden, SciELO, Dialnet, Elsevier, CINAHL; durante el periodo de tiempo comprendido entre los años 2000 y 2018.

DESARROLLO

Soporte Vital Avanzado. Hipotermia Terapéutica como elemento dentro de la cadena de supervivencia.

La cadena de supervivencia es un conjunto de acciones sucesivas y coordinadas que permiten salvar la vida y mejorar la calidad de la sobrevida en una persona que sufre una PC.

Para que esta cadena sea eficaz, se requiere de unas acciones adecuadas, sólidas, inmediatas y bien coordinadas que son: alerta precoz, RCP básica, desfibrilación precoz y el soporte vital avanzado (SVA)⁽⁵⁾.

La desfibrilación precoz se podría decir que es la “llave para la supervivencia”. En el 80% de las PC está presente la fibrilación ventricular (FV), se ha demostrado que si se desfibrila en los primeros 90 segundos, o al menos antes de 5 minutos desde el inicio, se obtienen mejores resultados.

La supervivencia se reduce entre 2-4% por cada minuto de retraso en la desfibrilación si se ha iniciado la reanimación básica por testigos y del 5 al 10% si no se inicia.

El objetivo que se intenta alcanzar es interrumpir la actividad eléctrica caótica y conseguir generar un pulso lo más cercano a un ritmo sinusal⁽⁶⁾. Sin olvidar que el objetivo final una vez recuperada la circulación espontánea, debe ser la protección de nuestro cerebro y la recuperación de las funciones cerebrales, ya que estos pacientes pueden sufrir secuelas neurológicas irreversibles.

El SVA constituye el último eslabón de la cadena de supervivencia, el cual, comprende acciones encaminadas a prevenir, tratar y mejorar la supervivencia de los pacientes que sufren una PC⁽⁴⁾. Dentro de estas acciones incluimos la Hipotermia Terapéutica.

Actualmente las últimas guías revisadas como la American Heart Association (AHA), el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) o el European Resuscitation Council (ERC), definen la Hipotermia terapéutica (HT) como la reducción de la temperatura corporal por debajo de 35ºC sin llegar a 32ºC^{(10,11,12,13)} .

Estas tres guías coinciden en que la aplicación de esta técnica es fundamental en los cuidados post PC durante las 12-24 horas posteriores.

La Hipotermia Terapéutica se trata de un sistema no invasivo cuyo objetivo es disminuir la temperatura corporal de manera controlada para obtener una protección cerebral.

Es una técnica muy utilizada en los servicios de cuidados intensivos, ya que si se utiliza de manera eficiente se pueden obtener grandes beneficios disminuyendo la demanda de oxígeno a nivel cerebral, lo que supone una gran medida neuroprotectora, lo que no se ha logrado obtener con otras técnicas o combinaciones de fármacos^(2,7,8,9).

Entre los beneficios conseguidos a nivel neuronal se encuentran: protección de órganos vitales por disminución de la demanda de oxígeno, por cada grado de temperatura que se disminuye se reduce el consumo de oxígeno entre el 6-7%, además, se consigue una mejor reperfusión coronaria y miocárdica, disminuye la FC, la PIC y se reduce el edema cerebral.

Por otro lado la aplicación de la hipotermia, también puede producir desajustes en el organismo a nivel renal (poliuria), metabólico (alteración glucemia, disminución Ph), hematológico (alteración de la cascada de la coagulación), mayor riesgo de infecciones, alteraciones gastrointestinales y pulmonares^(15,16).

Estos conceptos, así como la fisiología de la HT, son primordiales para la enfermería, ya que como hemos podido observar se pueden producir beneficios y a su vez efectos adversos en el organismo, por tanto debemos de ser conocedores para evitar producir efectos negativos por desconocimiento.

La inducción a la HT tiene un gran interés en las UCIs ya que se trata de una técnica novedosa y puntera que precisa de un equipo multidisciplinar y protocolizado en el que los profesionales deben estar instruidos en la materia para poder llevarla a cabo de la mejor manera⁽²⁾.

Clasificación de los niveles de hipotermia^(14,15)

Hipotermia Ligera: entre 35º-33ºC, es la más usada en pacientes críticos.
Hipotermia Moderada: entre 33º-28ºC.
Hipotermia Profunda: Temperatura inferior a 28ºC.

Criterios de Inclusión y Exclusión para la aplicación de HT^(14,15)

Criterios de Inclusión:
Edad entre 18-75 años.
Parada Cardiaca que recupera circulación espontánea en menos de 60 minutos.
Parada cardiaca por Fibrilación Ventricular (FV) O Taquicardia Ventricular (TV) sin pulso, Asistolia.
Valoración del estado neurológico: Situación de coma, Glasgow <8.
Intervalo 5-15 minutos desde pérdida de consciencia al inicio de Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP).
Criterios de exclusión:
Coma por otras causas.
Embarazo.
Enfermedad terminal previa a la PC. Traumatismo Craneoencefálico grave o lesión neurológica irreversible.
Presión Arterial Sistólica (PAS) menor de 90, aún con medicación vasoactiva o Disrritmia ventricular refractaria.
Septicemia.
Shock refractario.
Coagulopatía / Sangrado severo.

Material y Métodos para inducir la Hipotermia^(16,17,18)

Material:

Para monitorización de constantes vitales:

Pulsioxímetro para medir Sat 0₂, TA,FC y ECG.
Material necesario para canalización de vía periférica, central o arterial.
BIS y TOF para control de la sedación y bloqueantes neuromusculares.
Sondas vesical, esofágica o rectal con termistor para control continuo de temperatura corporal.
Colchón antiescaras y material necesario para protección de zonas de decúbito.
Material para colocar una sonda nasogástrica (SNG).

Material necesario para Hipotermia:

Método de inducción elegido: almohadillas….
Solución salina a 4ºC.
Consola.
Medias y guantes, pueden ser útiles para evitar cianosis distal.

Métodos de Inducción:

Existen 4 métodos de inducción de calor: La radiación, evaporación, conducción y convección.

Solamente describiré los dos últimos ya que son los únicos que tienen utilidad en la Hipotermia terapéutica, ya que la radiación es el método en el que más calor se desprende y la evaporación es un método lento y con el que no se puede alcanzar la temperatura deseada, y por tanto no son de utilidad en la inducción a la hipotermia.

En contraposición encontramos la Conducción que consiste en la transferencia de calor entre dos superficies, dentro de este método encontramos la manta térmica , es un método fácil y eficaz en la inducción de hipotermia, sin embargo existen evidencias que a pesar de su facilidad no es útil en personas obesas, ya que no distribuye bien el calor y tarda tiempo en lograr la temperatura deseada. Su uso está más desarrollado en pediatría.

El método de Convección consiste en transferir frío a través de un gas o líquido para refrigerar internamente el organismo ya sea por vía intravenosa o inhalatoria o a través de sistemas. Un ejemplo de este tipo, sería la infusión de sueroterapia fría. Este método es el más aconsejado debido a su alta eficacia (es muy rápido) y bajo coste.

Dentro de este último también podemos meter la refrigeración extracorpórea, una técnica más complicada que la infusión de sueros fríos, pero eficaz.

La administración de sueros intravenosos es la técnica más empleada debido a su rapidez y sencillez. Normalmente se administran entre 30-40 ml/kg enfriados a 4ºC. Existen diferentes técnicas para inducir la HT.

Actualmente, no existe evidencia exacta para saber cual es el mejor método de enfriamiento, en algún estudio se ha observado que las bolsas de hielo y mantas térmicas aplicadas durante 24 horas proporcionan mejores resultados a nivel neurológico, sin embargo otros estudios consideran la infusión de solución salina es comparable o mejor que los catéteres intravasculares.

Modos de tratamiento de Hipotermia⁽¹⁹⁾:

Hipotermia Pasiva: Consiste en el descenso de la Tª corporal que se logra al suspender todas las medidas de calentamiento. Útil para transporte y mantenimiento del paciente hasta que llega a unidades especializadas donde se le aplicará el tratamiento de HT.
Hipotermia Activa: Es el modo de elección. Utilización de dispositivos de enfriamiento en unidades especializadas (UCI). Puede ser de dos formas: hipotermia corporal total o selectiva de la cabeza.

Desarrollo de la técnica^{(20,21,22,23)}

Introducción.

La inducción a la hipotermia debe iniciarse tan pronto como sea posible. Se ha demostrado que si se retrasa más de 6 horas desde la recuperación espontánea de de la circulación, se pierde beneficio. Para su uso correcto el tiempo de aplicación no debe ser inferior a 6 horas y debe mantenerse durante al menos 12-24 horas.

Se debe identificar la idoneidad del paciente ( mediante criterios de inclusión), una vez comprobada, se debe avisar al médico responsable de la UCI.

No es necesario esperar a disponer de terapia endovascular, se puede iniciar la técnica con medios físico externos no invasivos como:

Compresas mojadas o hielo debajo de la nuca, axilas, tronco e ingles.
Tener preparada la solución fisiológica enfriada a 4ºC.
La Tª óptima a alcanzar suele ser de 33ºC (32-34ºC).
Asegurarnos de tener firmado el consentimiento informado antes de llevar a cabo la técnica.

La inducción a la Hipotermia consta de tres fases:

1. Fase de Inducción a la Hipotermia.
2. Fase de Mantenimiento.
3. Fase de Recalentamiento.

Fase de Inducción:

Objetivo: Conseguir una temperatura de 33ºC.

Preparación de la técnica:

Monitorización completa del paciente: ECG, TA, FC, Sat 02 y Tª( sonda foley, rectal, esofágica o central), preferiblemente se prefiere la central, concretamente la arteria pulmonar o central venosa por ser más exacta, pero por su sencillez y fácil uso se suelen usar las vesicales, esofágicas o rectales. En caso de usar vesical controlar la diuresis^(24-25).
Canalizar vía Arterial, Central y periférica.
Monitorización de BIS Y TOFF.
Realizar examen neurológico (Glasgow): Valorar respuesta motora, resp. ocular, pupilas y patrón respiratorio.
Extraer analítica completa de base: Hemograma, coagulación completa, bioquímica y gasometría.
Toma constantes cada 15 minutos, más tarde cada 30 minutos y cada hora.
Colocar al paciente en posición neutra, cabecero en posición Fowler – Semifowler, protección de zonas de decúbito para evitar la aparición de úlceras por presión o roce.
Colocar SNG.

Sistemas para llevar a cabo la Inducción:

Mediante medios físicos.
Usando Solución Fisiológica al 0,9% a 4ºC. Intravenosa (IV) a 100 ml/min hasta llegar a 2 litros.
Si está contraindicada la irrigación IV, utilizar SNG: Solución Fisiológica 0.9% a 4ºC o agua de hielo, cada 5 – 10 minutos succione. Repetir hasta alrededor de 30 ml/Kg o 3 litros.
Sistema endovenoso: Descartar contraindicaciones para colocar catéter femoral.

Consideraciones a tener en cuenta:

El descenso de la temperatura, debe ser controlado y monitorizado constantemente, cuanto más preciso mejor, por ello se prefiere la monitorización central. Lo ideal es que se produzca a razón de 1-1.30ºC por hora.
La disminución de la temperatura corporal es cercana a 1°C en 15 minutos cuando se administra 1 litro de solución salina fría.
La infusión de 30 ml/kg de solución salina a 4°C disminuye la temperatura corporal a más de 2°C/h.
De cualquier manera, el descenso no debe superar los 32ºC de temperatura.

Fase de Mantenimiento:

Objetivo: Mantener la temperatura conseguida (33º C), no debe haber variaciones superiores a 0,2- 0,5 ºC.

Procedimiento: Duración de esta fase entre 18 -24 horas.

Monitorización y mantenimiento de analgesia y sedación continua.
Mantener estabilidad hemodinámica.
Prevenir infecciones, aspirar secreciones con técnica esteril.
Controles neurológicos de la función cerebral y pupilas sobre todo.
No bañar al paciente en esta fase ni en la de re-calentamiento.
Tener en cuenta que durante esta fase la hipotermia prolonga la vida media de todos los medicamentos y que los relajante musculares enmascaran las convulsiones, intentando prevenir cualquier complicación.
Prevención de decúbitos, valorar estado de la piel c/ 4-6 horas e higiene diaria.

Complicaciones: Convulsiones, arritmias, bradicardias, hipotensión, lesiones piel.

Fase de Recalentamiento:

Objetivo: Recuperación de la temperatura ideal: 36,1 – 37ºC (normotermia) de forma paulatina.

Procedimiento: Se debe iniciar esta fase una vez cumplidas 24 horas de HT.

Aumento gradual de la temperatura a razón de 0,2- 0,3ºC.
Temperatura meta a alcanzar en 6-12 horas. De aquí en adelante permitir recalentamiento pasivo.
Iniciar desescalamiento de analgesia y sedación.

Complicaciones: Hipertermia de rebote o convulsiones, si aparecieran éstas últimas mantener relajantes musculares, administrar Dolantina (narcótico analgésico que disminuye el dolor intenso-moderado disminuye los temblores).

Estabilización Térmica:

Objetivo: Mantener durante 12 horas para alcanzar una normotermia estable.

Procedimiento:

Las tres primeras horas: Proporcionar tranquilidad, mantener analgesia, sedación a niveles más bajos y método de inducción usado para alcanzar la normotermia.
Las seis horas siguientes: Retirar el método utilizado y administrar antipiréticos.
Las tres horas siguientes: Disminuir y retirar progresivamente relajantes, sedantes y realizar valoración de constantes vitales y neurológicas.

Tipos de recalentamiento:

Recalentamiento Activo Externo: Desde una fuente externa. Mantas, estufas, objetos calientes.
Recalentamiento Activo Interno: Muy útil en hipotermia moderada o grave o tras RCP.

Infusión de líquidos calientes a 40ºC.
Inhalación de O₂caliente a 40ºC.
Irrigación de cavidades con suero caliente en: estómago, recto, vejiga.
Técnicas de depuración extrarrenal: diálisis peritoneal, hemodiálisis.
Circulación extracorpórea: técnica de elección tras PCR. Calentamiento rápido con buena perfusión y oxigenación tisular.
Valoración de Enfermería y Plan de Cuidados.

Cuando el paciente llega a la UCI, se debe realizar una valoración de enfermería siguiendo el modelo de necesidades de Virginia Henderson, se buscarán los puntos donde se puede actuar durante su ingreso, con la finalidad de elaborar un plan de cuidados adecuado a la situación del paciente.

Hay que tener en cuenta que este plan de cuidados será flexible, ya que las necesidades del enfermo pueden variar o producirse complicaciones.

Valoración de Enfermería:

Necesidad de Respirar: ventilación mecánica controlada y secreciones orotraqueales ausentes.
Necesidad de Nutrición e Hidratación: Dieta absoluta, mantenimiento de una buena hidratación.
Necesidad de Eliminación: control de diuresis a través de sonda vesical, sudoración cutánea, hábito intestinal adecuado.
Necesidad de Moverse y Postura: limitación en la movilidad por el proceso, postura neutra, cabecero 30-40º, cambios posturales siguiendo protocolo de paciente encamado, protección de decúbitos y ropa de cama sin arrugas.
Necesidad de Descanso y Sueño: paciente bajo sedoanalgesia y relajado. Estado de las pupilas, isocóricas y reactivas.
Necesidad de Vestirse: totalmente dependiente.
Necesidad de Termorregulación: fase de inducción: descenso de Tª hasta 33ºC. Fase de mantenimiento: mantener Tª a 33ºC. Fase de recalentamiento: aumentar Tª central hasta 36ºC. Fase de normotermia: mantener Tª a 36ºC.
Necesidad de Higiene y protección de la piel: dependencia total. Higiene diaria según protocolo paciente encamado. Mantener la piel en buen estado, evaluar diariamente estado de la piel, coloración, hidratación.
Necesidad de evitar Peligros: mantener en buen estado las vías y sondas para evitar sepsis por infección de catéteres. Evitar reacciones adversas a medicamentos.
Necesidad de Comunicarse: paciente estará sedado, conforme se disminuya la analgesia y sedación paciente recuperara la consciencia y comprensión.
Necesidad de Creencias y Valores: tener en cuenta las creencias religiosas.
Necesidad de Trabajar: no se tiene en cuenta en esta valoración.
Necesidad de Distraerse: cuando el paciente este consciente el personal de enfermería lo mantendrá al día de la actualidad.
Necesidad de Aprendizaje: una vez retirada la sedación y ventilación mecánica explicar al paciente su situación actual, posibles tratamientos futuros, tener en cuenta sus inquietudes.

Plan de Cuidados de Enfermería:

Con el plan de cuidados intentamos identificar los problemas reales y potenciales que pueden surgir durante su estancia en la UCI, mientras se le aplica la técnica HT.

Diagnósticos de Enfermería: según necesidades identificadas, siguiendo el modelo de Virginia Henderson.

Planificación de cuidados: tras elaborar unos resultados esperados (NOC), se elabora un plan de cuidados.

Ejecución de los cuidados: se llevan a cabo las intervenciones establecidas en el plan de cuidados, durante todo el proceso se mantiene una relación interdisciplinar con el resto de los profesionales para llevar a cabo las mejores intervenciones a favor del paciente.

Evaluación: al terminar el proceso en la UCI. Se realizará una evaluación de los resultados, mediante indicadores de resultado inicial (RI), resultado esperado (RE), resultado obtenido (RO), comparando la situación del paciente la primera semana de ingreso y el día que se va de alta. Para evaluar los resultados (NOC) se puede utilizar una escala tipo likert con la siguiente puntuación: 1. Desviación grave del rango normal, 2. Desviación importante del rango normal, 3. Desviación moderada del rango normal, 4. Desviación leve del rango normal, 5. Sin desviación del rango normal.

PLAN DE CUIDADOS⁽²⁶⁾

NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Indicadores:

04 Hidratación.
13 Integridad de la piel.
15 Lesiones cutáneas.
21 Eritema.

NIC:

Vigilancia de la piel (3590).
Prevención de las úlceras por presión (3540).
Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584).

Actividades:

Movilizar al paciente cada 6 horas, según programa establecido.
Utilizar dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.

NANDA: Deterioro de la mucosa oral (00045).

NOC Salud bucal (1110).

Indicadores:

09 Humedad labial.
10 Humedad de la mucosa oral y de la lengua.
12 Integridad de la mucosa oral.
13 Integridad de la lengua.
22 Lesiones en la mucosa oral.

NIC:

Restablecimiento de la salud bucal (1730).

Actividades:

Realizar higiene bucal cada turno con gasas blandas y clorhexidina 0,2%.
Aplicar lubricante para humedecer los labios.
Cambiar fijaciones del tubo orotraqueal y rotación, evitando mover o torcer el tubo de forma brusca. Durante la higiene bucal inspeccionar la piel y mucosa oral (humedad/sequedad, estado de los labios, de la lengua, de las encías).

NANDA Deterioro de ventilación espontánea (00033)

NOC: Estado respiratorio: Ventilación (0403)

Indicadores:

02 Frecuencia respiratoria.
06 Volumen corriente pulmonar.
08 FiO2.
12 Saturación de O2.

NIC:

Manejo de la ventilación mecánica invasiva (3300).
Manejo de las vías aéreas artificiales (3180).
Aspiración de las vías aéreas (3160).
Fisioterapia respiratoria (3230).

Actividades:

Asegurarse de que las alarmas del respirador estén controladas.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y todas las conexiones.
Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (aumento de la temperatura, escalofríos, crisis comiciales, dolor, actividades enfermeras) que pueden desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.
Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (cabecera de la cama bajada, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).
Controlar los síntomas que indiquen un aumento del trabajo respiratorio (aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensión). Vigilar la sincronizad paciente/ventilador.
Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas. Vigilar las lecturas del respirador.
Vigilar los progresos del paciente a los ajustes de ventilador mediante gasometrías arteriales y/o venosas (corregir parámetros con la temperatura) y realizar los cambios apropiados según orden médica.
Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (desviación traqueal, infección, aspiración, desequilibrio ácido-base, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).
Controlar las lesiones de la mucosa bucal, traqueal y laríngea por presión de las vías aéreas artificiales o por presiones del balón.

NANDA Riesgo de aspiración (00039).

NOC: Control de la aspiración (1918).

Indicadores:

24 Dificultad para respirar con el ventilador.

02 Frecuencia respiratoria.

NIC:

Precauciones para evitar la aspiración (3200).

Actividades:

Realizar la aspiración endotraqueal según corresponda.
Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
Elevar la cabecera de la cama 30º.

NANDA Riesgo de la infección (00004).

NOC: Severidad de la infección (0703).

Indicadores:

24 Colonización de urocultivo.
04 Esputo purulento.
07 Fiebre.
30 Inestabilidad de la temperatura.
20 Colonización del hemocultivo.
21 Colonización del cultivo de esputo.

NIC:

Control de infecciones (6540).
Cuidados del catéter urinario (1876).
Cuidados del catéter central (4220).
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440).
Manejo de las vías aéreas artificiales (3180).

Actividades:

Lavado de manos apropiado todo el personal.
Usar guantes según lo exigen las normas.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano.
Vigilar la permeabilidad del sistema de catéter urinario y asegurarse de que se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.

NANDA Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025).

NOC: Hidratación (0602).

Indicadores: 07 Entradas y salidas diarias equilibradas.

NIC:

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025).

Actividades:

Vigilar el estado de hidratación (escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, sequedad de mucosas).
Realizar un registro preciso de las entradas y salidas.
Administración de líquidos intravenosos si es necesario, según prescripción.

NANDA Hipotermia (00006).

NOC: Termorregulación (0800).

Indicadores: 11 Tiritona con el frío.

NIC:

Monitorización de los signos vitales (6680).
Regulación de la temperatura (3900).
Inducción de la Hipotermia (3790): Alcance y mantenimiento de la temperatura corporal entre 33º C y 34ºC y controlar los efectos secundarios y prevenir las complicaciones.

Actividades:

Controlar signos vitales.
Controlar la temperatura del paciente con un monitor continuo de la temperatura central.
Control de escalofríos.
Administración de medicación adecuada para prevenir y controlar los escalofríos.

NANDA Deterioro de la deglución relacionado con la sedación y manifestado por dificultad para tragar (00103).

NOC: Estado de deglución: Fase esofágica (1011).

Indicadores:

Estudio de deglución: Fase esofágica (101116).
Tos al tragar (101118).

NIC:

Terapia de deglución (1860).
Vigilancia (6650).

Actividades:

Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución («Barbilla metida»).
Observar si hay signos y síntomas de aspiración.

NANDA Deterioro de la eliminación urinaria (00016).

NOC Eliminación urinaria (0503).

Indicadores: 050332 Retención urinaria.

NIC:

Cuidados del catéter urinario (1876).
Manejo de la eliminación urinaria (0590).

Actividades:

Controlar periódicamente la eliminación urinaria.

Explicar al paciente signos y síntomas de infección del tracto urinario.
Observar signos y síntomas de retención urinaria.

NANDA Deterioro de la movilidad en la cama (00091).

NOC Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

Indicadores:

020401 Úlceras por presión.
020411 Disminución fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.

NIC

Cambio de posición (0840).
Fomento del ejercicio (0200).

Actividades:

Colocar al paciente sobre cama/colchón terapéutico.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
Vigilar y registrar el estado de la piel.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios de acuerdo a sus necesidades.

DISCUSIÓN

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica mejora la supervivencia y el pronóstico neurológico en pacientes que han sufrido una parada cardiaca tras un ritmo desfibrilable. Sin embargo, no se ha demostrado su eficacia en otras situaciones como ictus isquémico, hemorrágico o TCE por lo que sería necesario reevaluar las razones por las que en estos casos la técnica no ha sido efectiva.

Según las guías de 2010 resaltan el papel clave del uso de la hipotermia terapéutica tras RCP manteniendo una temperatura entre 33-34ºC durante 12-24 horas. Sin embargo en las últimas actualizaciones del 2015 las recomendaciones sobre manejo específico de temperatura fijan un intervalo de temperatura entre 32º-36ºC mantenida durante al menos 24 horas, en contraposición a lo establecido en el año 2010. Por lo que aunque el manejo de la temperatura haya variado de unos años a otros todas guías coinciden en la efectividad de la técnica en caso de PC con recuperación espontánea de la circulación tras TV.

Esta revisión bibliográfica deja patente la necesidad de considerar la HT como parte fundamental e integral de la cadena de supervivencia y no como un cuidado a aplicar de forma aislada, ya que su efectividad depende también en gran medida de la rapidez con la que se lleva a cabo la RCP y de las habilidades de los profesionales presentes durante la parada cardiaca.

Según la literatura revisada el método más empleado es la fluidoterapia intravenosa debido a su bajo coste, sencillez y por su rapidez a la hora de alcanzar la temperatura óptima deseada, pero existen otros métodos más especializados y de eficacia demostrada que aportan al profesional mayor control sobre el procedimiento. Por ello los profesionales deben de estar correctamente formados y familiarizados con las distintas técnicas, complicaciones, indicaciones, aspectos prácticos para gestionar la temperatura, todo ello con el fin de aplicar los mejores cuidados de calidad ya que se trata de una técnica sencilla y efectiva si se sabe aplicar y se poseen los conocimientos necesarios. Lo que hace necesario la implantación de planes de cuidados de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos ya que son los encargados de llevar a cabo estos cuidados especializados.

Según Suffoletto existe una gran variabilidad entre la utilización de métodos de enfriamiento, lo que hace necesario la implantación de protocolos estandarizados para todos los hospitales⁽²⁷⁾.

CONCLUSIONES

Tras la bibliografía observada, se concluye que:

La hipotermia terapéutica es una técnica útil, que ha demostrado resultados favorables en la evolución neurológica de los pacientes tras una parada cardiaca, disminuyendo las secuelas que se pueden derivar, así como la mortalidad de estos pacientes si se aplica la técnica en los tiempos establecidos.
La hipotermia terapéutica es a priori una técnica sencilla pero no inocua, ya que se pueden presentar complicaciones importantes en el transcurso de la técnica, por ello es necesario desarrollar un marco que defina un protocolo único de hipotermia terapéutica para facilitar el trabajo a los profesionales y evitar malas praxis.
La existencia de procedimientos y registros específicos actualizados, junto con la disponibilidad de recursos humanos y materiales adecuados en los servicios donde se lleva a cabo esta técnica, son piezas clave para conseguir un resultado favorable en estos pacientes.
Por último, resaltar la importancia de los cuidados post resucitación y el papel esencial de la enfermería, la cual desempeña un papel fundamental en la aplicación de estos cuidados, ya que trabaja en primera línea, incluida en la HT, por lo que debe fomentarse su implicación y formación para lograr un aumento en la calidad y continuidad de los cuidados, evitando que se produzcan omisiones en la atención.

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