Enfermedades infecciosas: la gripe. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Jessica Serrano Knodel. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza / Enfermera.
2. Paula Sánchez Ríos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza / Enfermera.
3. Leticia Lezcano Villarte. Hospital Universitario de Guadalajara / Enfermera.
4. Álvaro Hernández Palacios. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza / Enfermero.
5. Marta Minguillón Enfedaque. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza / Enfermera.

 

RESUMEN

Esta revisión bibliográfica está orientada a recopilar la información necesaria sobre la gripe para garantizar una buena calidad de los cuidados de enfermería.

La gripe es una enfermedad infecciosa causada por el virus Influenza. Incluye tres géneros: A, B y C, siendo los principales A y B.

Esta patología tiene afectación mundial, pudiendo afectar a cualquier grupo de edad y ocasionando gran morbimortalidad en la población de riesgo. Suele cursar con brotes epidémicos anuales y excepcionalmente pandemias.

Se trata de un ARN virus con envoltura lipídica cuyo mecanismo fundamental de transmisión es por vía aérea. El periodo de incubación tiene una duración de dos días, tras el cual, el virus se replica en el tracto respiratorio durante las primeras 24 horas aumentando su concentración. Tras este aumento, la concentración se estabiliza y entonces, aparecen los síntomas.

La manifestación clínica predominante es fiebre, tos seca, dolor de garganta, cefalea, odinofagia, ardor faríngeo, mialgias y artralgias y un deterioro del estado general.

El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de la presentación clínica y la probabilidad epidemiológica de la infección. Es esencial realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otros tipos de patologías como el resfriado común.

El tratamiento se basa en una combinación de tratamiento sintomático y etiológico, siendo el Oseltamivir y el Zanamivir los principales fármacos antigripales utilizados en la actualidad.

Respecto a los cuidados de enfermería generales, se ha de realizar el tratamiento de la clínica, centrado en el alivio de los síntomas y de la fiebre y en la vigilancia de posibles complicaciones como la neumonía bacteriana.

PALABRAS CLAVE

Virus de la gripe, diagnóstico, presentación clínica y tratamiento.

ABSTRACT

This literature review is aimed at gathering the necessary information on influenza to ensure a good quality of nursing care.

Influenza is an infectious disease caused by the influenza virus. It includes three genera: A, B and C, being the main A and B.

This pathology has worldwide involvement, can affect any age group and causes high morbidity and mortality in the population at risk. It usually occurs with annual epidemic outbreaks and exceptionally pandemics.

It is an RNA virus with a lipid envelope whose fundamental mechanism of transmission is by air. The incubation period lasts for two days, after which the virus replicates in the respiratory tract during the first 24 hours increasing its concentration. After this increase, the concentration stabilizes and then, symptoms appear.

The predominant clinical manifestation is fever, dry cough, sore throat, headache, odynophagia, pharyngeal burning, myalgia and arthralgia and a deterioration of the general condition.

The diagnosis is mainly based on the clinical presentation and the epidemiological probability of infection. It is essential to make an adequate differential diagnosis with other types of pathologies such as the common cold.

Treatment is based on a combination of symptomatic and etiological treatment, with Oseltamivir and Zanamivir being the main influenza drugs used today.

Regarding general nursing care, the clinic should be treated, focusing on the relief of symptoms and fever and on the monitoring of possible complications such as bacterial pneumonia.

KEY WORDS

influenza virus, diagnosis, clinical presentation and treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La gripe es una enfermedad infecciosa causada por el virus Influenza, que cursa con sintomatología principalmente respiratoria. En la actualidad, es una de las infecciones más prevalentes de afectación mundial, pues es la causante de 3-5 millones de casos de enfermedades graves y 290.000 – 650.000 muertes en todo el mundo. Supone una de las principales causas de morbimortalidad en países desarrollados en personas de riesgo debido a su estado inmunológico, edad y enfermedades previas entre otros.

Desde hace años, se dispone de una vacuna anual cubierta por la Seguridad Social en España para todo el que desee ponérsela, además de tratamiento farmacológico. Sin embargo, la vacunación es frente a cepas distintas del virus cada año, lo que provoca que muchos usuarios se muestren reticentes ante ella.

Enfermería juega un papel fundamental abarcando tanto la prevención como la asistencia de las personas afectadas o en riesgo de padecer la enfermedad.

Es por todo lo anterior, que decidimos realizar una revisión bibliográfica acerca de este tema, de cara a obtener la información necesaria sobre esta patología para garantizar una buena calidad de los cuidados de enfermería.

• ETIOLOGÍA:

 

La gripe causa una gran morbimortalidad que cursa con brotes epidémicos anuales y ocasionalmente pandemias. El virus influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae que incluye tres géneros: Influenzavirus A, B y C. Siendo los principales los géneros A y B. El tipo C causa casos leves y esporádicos, sobre todo en niños¹.

Es un virus ARN monocatenario de sentido negativo con gran facilidad para la mutación que consta de ocho segmentos en los virus de la influenza A y B y siete segmentos en los virus de la influenza C, lo que favorece la reordenación genética. Cada segmento está encapsulado por un complejo de ribonucleoproteína (RNP) compuesto por ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRP) y múltiples copias de nucleoproteína (NP).

Presenta una morfología esférica con envoltura lipídica y toda una serie de proteínas de la matriz. Entre ellas encontramos las proteínas M1, M2, además de dos glicoproteínas con un papel importante en la variabilidad genética viral: la hemaglutinina (H) responsable de la interacción del virus con las células del epitelio respiratorio, así como la producción de anticuerpos neutralizantes y la neuraminidasa (N) importante en la replicación vírica y en menor medida de la producción de anticuerpos neutralizantes^1,2.

El género Influenzavirus A tiene 15 subtipos de H distintos y 9 de N, hasta ahora solo H1, H2, H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos. Por otra parte, el género Influenzavirus B tiene menos propensión a los cambios antigénicos y solo se han descrito variaciones en la H.

La gripe tiene un amplio reservorio animal. Los virus influenza se denominan según el tipo de H y N, así como según el origen de la especie animal en la que se aisló inicialmente.

El mecanismo fundamental de transmisión del virus es por vía aérea, llegando a las mucosas respiratorias donde puede ser neutralizado por anticuerpos locales o ser eliminado por el moco y el sistema mucociliar¹.

Por el contrario, si no se neutraliza ni se secreta, se iniciará la infección. La gripe epidémica se presenta en brotes durante las estaciones frías como consecuencia de cambios antigénicos menores de los virus A y B, estando la población parcialmente inmunizada por exposición previa a cepas parecidas.

Cuando se producen cambios antigénicos mayores, como es en el caso de la gripe A, por reordenamiento genético entre dos cepas diferentes que infectan a un mismo hospedador, se originan pandemias como consecuencia de la aparición de nuevos subtipos, frente a los que la población no está inmunizada.

Por ello, la inmunidad adquirida tras la infección será específica del subtipo y de la variante menor¹.

• EPIDEMIOLOGÍA:

 

La gripe estacional presenta una incidencia anual del 5-10% en adultos y del 20-30% en niños. Puede afectar a cualquier grupo de edad, causar epidemias y brotes anuales que se presentan en diferentes patrones estacionales, dependiendo de la región del mundo. La duración de las epidemias ronda los 4 meses, aunque el pico de incidencia se concentra en un periodo de 1 a 2 meses³.

La gravedad de una epidemia de gripe (o una pandemia) se establece en función de la transmisibilidad de los virus circulantes, la gravedad de la enfermedad que produce y su impacto poblacional⁴.

Debe estimarse por grupos de edad, lo cual es muy importante para caracterizar el patrón de gravedad de la epidemia o pandemia gripal, se trata de una información que puede ser crítica para el control de esta⁴.

Los niños son la población de mayor incidencia de gripe y la principal fuente de transmisión de la enfermedad. Dentro de ellos, los neonatos se caracterizan por ser población especialmente vulnerable frente al virus, sin embargo, hay pocos casos reportados y poca información sobre el manejo en la edad neonatal. Requieren con frecuencia ingreso en las unidades de cuidados intensivos, siendo los síntomas más prevalentes (69,3%) la infección respiratoria superior y las desaturaciones⁵.

La gripe supone un grave problema de salud pública y asistencial, debido a la gravedad de la enfermedad y al número de muertes en la población de alto riesgo. Además, los resultados de la vacunación no son los deseables³.

Por otro lado, se ha estimado que, aproximadamente, un 49,1% del total de la población se incluye como grupo de riesgo de infección gripal. Esto supone que los riesgos de complicaciones, hospitalizaciones y fallecimientos por gripe sean mayores entre personas con más de 65 años, niños pequeños, embarazadas y pacientes de cualquier edad con enfermedades subyacentes³.

Las epidemias anuales provocan entre 3-5 millones de casos de enfermedades graves y entre 290.000-650.000 muertes en todo el mundo ³.

Además de este impacto de mortalidad, la gripe provoca una disminución relevante de la calidad de vida relacionada con la salud, ya no solo durante el propio proceso, sino tras su recuperación, el riesgo de dependencia del enfermo y una pérdida de autonomía en actividades básicas de la vida, lo cual puede conllevar a discapacidades catastróficas hasta en un 14,6% de nuestros mayores.

Haciendo referencia al perfil del paciente fallecido por gripe, se corresponde una mayor proporción con varones de edad superior a los 56 años³.

También es preciso mencionar el impacto total de una epidemia de gripe en los países industrializados, el cual puede llegar a los 56,7 millones de euros por millón de habitantes¹.

Sin embargo, una buena aportación es la diferencia que existe entre la letalidad de los distintos tipos de virus gripales, ya que el virus gripal A es mucho más letal que el B y, en el ámbito de subtipos, la letalidad del H1N1 es muy superior a H3N2, hecho no característico y que debería someterse a futuros estudios³.

Por otro lado, es preciso mencionar que la gripe fue una de las primeras enfermedades respiratorias agudas sujetas a vigilancia, tras su inclusión en 1904 en la lista de enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Lo ideal para el control de dicha enfermedad sería unir información clínica, epidemiológica y microbiológica con la rapidez de transmisión de esta información, lo cual se lleva persiguiendo durante años.

Ha sido el desarrollo de los sistemas centinela el que ha hecho posible el control de la gripe de manera más eficaz. Estos sistemas suministran suministrar información de un amplio rango de problemas de salud o factores condicionantes, que no suelen estar disponibles en otras fuentes de datos, a partir de muestras de población sin necesidad de realizar extensas y caras encuestas generales. En la actualidad, un total de 14 redes, constituidas por médicos de atención primaria y pediatras, junto a laboratorios de apoyo, cubren tres cuartas partes de la población española vigilando de forma integral la gripe ⁶.

Finalmente, un hallazgo destacable y que disminuye la mortalidad asociada a dicha enfermedad es el inicio precoz del uso de antivirales, principalmente en las primeras 48h³.

• PATOGENIA:

 

El virus de la gripe penetra en las células epiteliales de las vías respiratorias mediante la degradación de su mucosa y la fusión de su envoltura con la membrana de la célula a infectar. Esta degradación es producida por dos de las glicoproteínas que se localizan en la cápside del virus, la neuraminidasa y la hemaglutinina ⁷.

Diferentes estudios indican que estas dos sustancias y los genes que codifican (genes 4 y 6) desempeñan un papel esencial en la patogenia viral. Además, ambas sustancias, aunque mayoritariamente la hemaglutinina, son las responsables de la producción de anticuerpos neutralizantes por parte de nuestro sistema inmune. Se debe tener en cuenta que sobre los genes que codifican estas proteínas se producen pequeñas mutaciones denominadas cambios antigénicos menores; estas son la razón por la que se puede enfermar de gripe más de una vez y por la que se deben modificar las vacunas utilizadas como profilaxis. Por esto, la inmunidad que se adquiere tras la infección es específica del subtipo de virus y de la variante menor⁸.

Una vez en el interior celular, el virus se multiplica con un ciclo reproductivo de 6-12 horas de duración.

Produce así edema, necrosis del epitelio ciliado y descamación de la luz de la tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Generalmente el paciente con esta infección no suele presentar viremia, es decir, el virus no se reproduce a nivel sanguíneo.

Por esto la clínica es secundaria a la actividad inmunológica, concretamente a la acción de las citocinas que se secretan en la respuesta inflamatoria que se produce⁹. Como excepción encontramos el subtipo H5N1 del virus de la gripe aviar que sí que suele presentar replicación extrapulmonar y cuyos casos más graves se han asociado con una hipercitoquinemia.

El periodo de incubación tiene una duración de dos días, pero oscila entre 1 y 4 días. Tras la incubación, el virus se replica en el tracto respiratorio durante las primeras 24 horas aumentando su concentración. Después la concentración se estabiliza, a la vez que aparecen los síntomas; y posteriormente decrece, momento que coincide con la liberación inmunológica del interferón, que limita su diseminación.

Los anticuerpos secretados como respuesta a la infección son protectores cuando actúan sobre la hemaglutinina, neutralizándola y evitando que el virus se adhiera a las células del huésped.

El periodo de contagio en el adulto abarca desde un día antes hasta cinco después de la sintomatología, alargándose hasta diez días en niños. Esta duración puede variar y alargarse en pacientes inmunodeficientes¹⁰.

• CLÍNICA:

 

La influenza se caracteriza por un inicio agudo de la sintomatología respiratoria, que cuenta con fiebre, tos seca, dolor de garganta, cefalea, odinofagia, ardor faríngeo, mialgias y artralgias y un deterioro del estado general. Estos síntomas aparecen entre el 50% y 70% de los contagios por Influenza, independientemente del tipo que sea.

Otros síntomas menos comunes son la fotofobia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarreas. En el caso de que no surjan complicaciones, la duración de la enfermedad es de una semana, aunque los síntomas sistémicos desaparecen antes que los respiratorios, dado que algunos, como la tos, pueden permanecer hasta 14 días. La principal complicación que puede aparecer es la neumonía bacteriana. En el examen físico se pueden encontrar fiebre, taquicardia, inyección conjuntival e hiperemia faríngea.

Dada la aparición de síntomas inespecíficos como el malestar, las mialgias o la cefalea, en multitud de ocasiones se confunde la infección por Influenza con un resfriado común. En la siguiente tabla, se muestran las diferencias entre ambos^11,12.

• DIAGNÓSTICO:

 

El diagnóstico de la gripe se realiza principalmente sobre la base de la presentación clínica y la probabilidad epidemiológica de la infección.

Es esencial realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otros tipos de patologías como el resfriado común; pues ambas patologías pueden compartir manifestaciones clínicas como malestar general, pérdida del apetito, cefalea, tos, dolor de garganta y congestión nasal. Por este motivo se debe prestar especial atención a síntomas que indican una infección por influenza como la aparición súbita de fiebre moderada o alta, mialgias y fatiga.

Durante las epidemias de gripe estacional, el diagnóstico basado en la presentación clínica tiene una precisión razonable en los adultos jóvenes y de mediana edad previamente sanos, en los que la presencia de fiebre con tos o dolor de garganta se asocia con la infección por el virus de la gripe en el 80% de los pacientes. Sin embargo, como estos síntomas son similares a los causados por otros patógenos respiratorios, como el virus parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus humano, adenovirus, rinovirus o coronavirus, se requieren pruebas diagnósticas más específicas para confirmar la infección^13,14.

Las pruebas de laboratorio de referencia utilizadas para la gripe son el cultivo viral y la PCR de transcripción inversa (RT-PCR). La RT-PCR, es una prueba molecular muy sensible y específica y es rápida, el resultado puede obtenerse en cuestión de horas; además, permite clasificar e identificar los distintos tipos de virus.

El cultivo viral consiste en la detección del virus por efecto citopático (cambios bioquímicos y moleculares, morfológicos y de viabilidad celular, visibles a microscopía óptica, causados durante el ciclo de replicación viral) o por tinción de anticuerpos por fluorescencia directa. El cultivo de virus es fundamental para ampliar conocimientos sobre nuevos virus, aunque la vigilancia de la sensibilidad a los medicamentos antivirales y la supervisión de los antígenos lleva mucho tiempo. Tanto para el cultivo de virus como para la RT-PCR, la calidad de la muestra es importante, ya que las irregularidades en la manipulación pueden dar lugar a falsos negativos¹³.

El tipo de muestra que se presenta para las pruebas suele ser un hisopo nasofaríngeo, un lavado nasal o un hisopo combinado de garganta y nariz; como la carga viral influye directamente en la sensibilidad de la prueba, es preferible que las muestras se obtengan durante los tres días siguientes a la aparición de los síntomas. El lugar de la muestra también puede afectar a la sensibilidad del ensayo. Prefiriéndose los hisopos nasofaríngeos frente a los faríngeos en la detección del virus en vías respiratorias superiores¹⁴.

Ninguno de estos ensayos proporciona un diagnóstico momentáneo, por lo que se han desarrollado diferentes pruebas rápidas de antígeno. Las principales y más utilizadas se conocen como “pruebas de diagnóstico rápido de la influenza” (RIDT). Detectan antígenos que estimulan una respuesta inmunitaria. Las ventajas de esta prueba son la rapidez en la obtención de los resultados, ya que estos pueden darse en 10-15 minutos, que pueden realizarse en la consulta médica y tienen un menor coste, aunque su baja sensibilidad y precisión supone una limitación.

Frente a esta limitación, se ha desarrollado un ensayo molecular de detección rápida, que detecta el material genético de los virus. Los resultados también pueden obtenerse a corto plazo (15-20 minutos) y son mucho más precisos que las RIDT, con resultados comparables a los de la RT-PCR, excepto en las muestras con cargas virales bajas¹³.

• TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

 

El tratamiento de la gripe se basa en una combinación de tratamiento sintomático y etiológico, siendo el Oseltamivir y el Zanamivir los principales fármacos antigripales utilizados en la actualidad. Respecto a los cuidados de enfermería generales de la gripe, se ha de realizar el tratamiento de la clínica, centrado en el alivio de los síntomas y de la fiebre y en la vigilancia de posibles complicaciones.

El Oseltamivir inhibe las neuraminidasas del virus de la gripe, bloqueando la liberación de nuevas partículas víricas y reduciendo su propagación. Está indicado en el tratamiento y profilaxis postexposición de la gripe. Sin embargo, las reacciones adversas que aparecen son de tipo respiratorio, digestivo, neurológico y con síntomas inespecíficos, dando lugar a un cuadro clínico similar al que aparece con la gripe. Los efectos adversos más graves, pero de aparición muy poco frecuente, incluyen convulsiones, delirios, confusión, comportamientos anormales, agitación, ansiedad y pesadillas. Pueden afectar hasta 1 de cada 1000 casos, principalmente en niños y adolescentes¹⁵.

No obstante, el uso de antivirales para la gripe está en discusión, y en la mayoría de los casos el tratamiento que se lleva a cabo es sintomático.

La literatura médica describe que la administración de estos fármacos es más eficaz en las primeras horas, cuando la carga viral todavía no está en su pico más alto. Una vez que han pasado más de 48 horas del comienzo de la clínica, puede encontrarse beneficio en pacientes hospitalizados, cuadros graves y complicados o pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, el diagnóstico de la gripe no suele realizarse antes de las 48h de enfermedad¹⁶.

Para la administración de estos antivirales en el tratamiento de la infección por influenza, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Se recomienda el tratamiento con Oseltamivir a una minoría de pacientes seleccionados con diagnóstico confirmado de gripe estacional en las primeras 24 h de iniciado el cuadro, cuando el beneficio esperado sea únicamente la reducción de síntomas, de otitis media aguda, y se explique el balance beneficio/riesgo obtenido con el tratamiento. (Calidad de evidencia alta. Recomendación fuerte a favor).
• No se recomienda el uso de Oseltamivir de forma sistemática en pacientes hospitalizados con gripe. (Calidad de evidencia alta. Recomendación débil en contra.).
• La vacunación antigripal, junto a las medidas básicas de evitación, continúan siendo la principal herramienta en la prevención de la gripe. (Calidad de la evidencia alta. Recomendación fuerte a favor).

 

Actuación de enfermería en la administración de tamiflu/oseltamivir:

En primer lugar, es necesario asegurarse de que el paciente no es alérgico a dicho fármaco, que no padece enfermedades del riñón, ni de tipo cardiaco o respiratorio. También se deben tomar precauciones con pacientes inmunodeprimidos y mujeres embarazadas o en proceso de lactancia.

Este fármaco no tiene interacciones medicamentosas relevantes, excepto con fármacos como:

• Probenecid. Utilizado en tratamientos para la gonorrea, prevención de la gota o de la toxicidad renal por quimioterapia. Su administración concomitante con Oseltamivir duplica la exposición al metabolito activo del mismo.
• Clorpropamida (antidiabético), Metotrexato (artritis reumatoide) y Fenilbutazona (analgésico y antiinflamatorio). Estos fármacos tienen estrecho margen terapéutico y se eliminan juntamente con el Oseltamivir, por lo que habría que tomar precauciones.

 

Respecto a la administración del fármaco, se han de tomar dos dosis diarias durante 5 días, excepto situaciones especiales como inmunodepresión, donde el tratamiento se prolongará hasta 10 días (una sola dosis diaria). La dosis recomendada depende del peso corporal del paciente. La presentación de este fármaco es de 30mg, 45mg o 75mg para administración vía oral en cápsulas (no se deben masticar ni romper) o polvo para suspensión en casos de dificultad para la deglución.

Se recomienda a los pacientes tomar el fármaco junto con alimentos para reducir el malestar digestivo tipo náuseas o vómitos.

En caso de sobredosis no se han comunicado efectos adversos graves, y en caso de olvido de una toma no se ha de tomar dosis doble para compensar. Si se interrumpe el tratamiento antes del plazo indicado, pueden reaparecer los síntomas de la gripe.

En lo relativo a la conservación del fármaco, no requiere especial cuidado excepto la protección a temperaturas superiores a 25ºC^17,19.

Profilaxis ante la infección de la gripe:

El mejor método de prevención es la vacunación. En adultos sanos es protectora incluso cuando los virus circulantes no coinciden exactamente con los vacunales. En pacientes con menor respuesta a la vacunación, como ancianos e inmunodeprimidos, la vacuna reduce la gravedad de la enfermedad y la incidencia de complicaciones, ingresos hospitalarios y muertes.

En caso de presentar síntomas, se recomiendan las siguientes medidas de protección personal:

• Aislarse rápidamente en caso de malestar, fiebre u otro síntoma gripal.
• Mantener una adecuada higiene respiratoria evitando tocarse los ojos, nariz y boca y cubriéndose al toser o estornudar con pañuelos desechables.
• Lavarse frecuentemente las manos y secarlas bien.
• Evitar el contacto con personas enfermas¹⁸.

 

CONCLUSIÓN

El virus de la gripe es una de las principales causas de morbimortalidad en la población de riesgo. Puede presentarse en forma de epidemias y excepcionalmente, pandemias; con afectación a nivel mundial.

Debido a su gran patogenicidad y a las modificaciones genéticas que puede sufrir el virus es de vital importancia recopilar más información de cara a buscar una vacuna universal que permita prevenir la infección. De esta manera, la población se sentirá más segura y se mostrará más predispuesta a su administración.

El papel de enfermería es esencial para la prevención de la enfermedad y manejo de los cuidados terapéuticos. Debido a ello, se deben realizar programas de educación y promoción de la salud dirigidos a informar a la población sobre la enfermedad y modificar su conducta hacia una conducta más saludable.

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ANEXOS

• Anexo I. Tabla 1. Indicadores y parámetros PISA para España⁴.

*Nota: Oliva J, Delgado-Sanz C, Mazagatos C, Larrauri A. Gravedad de la epidemia gripal 2017-2018 en España. Boletín epidemiológico semanal. 2019.

• Anexo II. Tabla 2. Diferencias entre resfriado común e infección por Influenza¹¹.

*Nota: Mendoza J, Vielma S. Influenza: datos biológicos y epidemiológicos claves para una mejor comprensión de la actual pandemia. Revista de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Los Andes. 2010.