Enfermería en el manejo de sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). Artículo monográfico.

10 enero 2024

AUTORES

  1. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Berta Susín Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  3. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  4. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  5. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica invasiva que permite sustituir, de manera no permanente, la función cardiaca o pulmonar en pacientes que lo necesiten. Cuando el tratamiento convencional no es efectivo, ese sistema se utiliza como último eslabón terapéutico.

Existen dos tipos de terapias, veno-venosa y veno-arterial, cada una con sus indicaciones y contraindicaciones.

Se consideran una terapia puente, pues permite aumentar el tiempo de decisión de un nuevo tratamiento.

El uso de este tipo de tratamiento ha aumentado en las últimas décadas, por lo que se ha realizado una búsqueda sistemática para realizar una revisión de este tema en auge.

PALABRAS CLAVE

ECMO, enfermería, usos terapéuticos, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an invasive technique that allows non-permanent replacement of cardiac or pulmonary function in patients who need it. When conventional treatment is not effective, this system is used as the last therapeutic link.

There are two types of therapies, veno-venous and veno-arterial, each with its indications and contraindications.

They are considered bridge therapy, as it allows to increase the decision time of a new treatment.

The use of this type of treatment has increased in recent decades, which is why a systematic search has been carried out to conduct a review of this growing topic.

KEY WORDS

ECMO, nursing, therapeutic uses.

DESARROLLO DEL TEMA

En los últimos diez años, ha habido un aumento significativo en el uso de sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) en adultos, con resultados prometedores. Los progresos tecnológicos en el desarrollo de bombas más sencillas y compactas, así como en la utilización de membranas altamente biocompatibles y eficientes, han posibilitado una aplicación prolongada y más segura de esta técnica, lo cual ha favorecido su amplia aplicación1,2.

A pesar de ser una técnica invasiva que se utiliza en pacientes extremadamente graves y con una elevada probabilidad de complicaciones, el impacto en la mortalidad es muy bajo1,2.

La Oxigenación con Membrana Extracorpórea (ECMO) es un sistema de asistencia mecánica que brinda apoyo temporal tanto al corazón como a los pulmones en pacientes con insuficiencia cardíaca o respiratoria que no responden al tratamiento convencional. Este sistema puede ser utilizado durante varios días o semanas para mejorar la función cardiopulmonar1,2.

Con esta terapia se puede recuperar un buen estado del órgano afectado, o mantener la estabilidad hemodinámica del paciente hasta el trasplante o la implantación de otra asistencia a largo plazo1-3.

Hay dos tipos de terapias ECMO, ambas proporcionan soporte respiratorio, pero sólo la ECMO Veno-Arterial suministra soporte hemodinámico1-4.

TIPOS DE ASISTENCIA ECMO, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

En primer lugar, la asistencia veno-arterial(VA) utilizada en caso de fracaso cardiaco o cardiorrespiratorio, se consigue una oxigenación alta y sirve como soporte circulatorio1,4.

Entre sus indicaciones destacan6-10:

  • Shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio y patologías cardiacas que no responden al tratamiento farmacológico ni de intervencionismo.
  • Pacientes con deterioro hemodinámico.
  • Tromboembolismo pulmonar con disfunción grave del ventrículo derecho y shock.
  • Bajo rendimiento miocárdico asociado a la sepsis.
  • Shock cardiogénico.
  • Pacientes con fallo primario del injerto tras trasplante cardiaco.
  • Como soporte circulatorio en pacientes de alto riesgo.
  • Insuficiencia respiratoria aguda grave.

 

Las contraindicaciones de la asistencia veno-arterial son6,8-10:

  • Enfermedad crónica en fase terminal.
  • Edad: límite de 65 años (Contraindicación relativa).
  • Proliferación descontrolada de tejido anormal.
  • Infección sistémica con fallo de multiorgánico.
  • Situaciones donde está contraindicado el uso de anticoagulantes.
  • Lesión cerebral irreversible confirmada.
  • Índice de masa corporal superior a 40, obesidad extrema.
  • Insuficiencia grave en la válvula aórtica.
  • Disección en la arteria aorta no corregida.
  • Fallo cardiaco irreversible.

 

Por otro lado, la asistencia veno-venosa(VV), utilizada cuando el paciente precise únicamente asistencia respiratoria, en casos de fracaso respiratorio aislado recuperable. La canulación es solo venosa, se consigue una oxigenación moderada y no sirve de soporte circulatorio.

Sus indicaciones son7-9:

  • Síndrome de distrés respiratorio agudo.
  • Obstrucción de las vías respiratorias.
  • Insuficiencia respiratoria grave.
  • Exacerbación asmática aguda severa sin respuesta a tratamiento convencional.
  • Tromboembolismo pulmonar.
  • Cor pulmonale agudo.
  • Hemoptisis masiva.
  • Hemorragia pulmonar.
  • Hipercapnia.

 

Entre sus contraindicaciones se encuentran8-10:

  • Enfermedad pulmonar sin perspectivas de recuperación de la función pulmonar, a menos que se considere un trasplante de pulmón.
  • Contraindicación absoluta del uso de anticoagulantes.
  • Personas mayores de 65 años (Contraindicación relativa).
  • Fracaso multiorgánico.
  • Uso de ventilación mecánica durante más de 7 días.
  • Inmunosupresión grave farmacológica, con recuento de neutrófilos inferior a 40 (Contraindicación relativa).
  • Estado de coma después de un paro cardíaco.
  • Lesiones hemorrágicas en el sistema nervioso central.

 

COMPONENTES DEL SISTEMA:

La membrana de oxigenación extracorpórea está formada por los siguientes componentes6,11,12:

Cánulas:

a. De drenaje/Arterial: Recolecta la sangre del paciente y la dirige hacia la bomba. Se recomienda su inserción en la vena yugular o femoral, con el extremo ubicado en la aurícula derecha.

b. De retorno/Venosa: Devuelve al paciente la sangre ya oxigenada. Se introduce en la arteria femoral, facilitando el flujo sanguíneo hacia las cavidades cardiacas.

Líneas:

a. Venosa: Permite que la sangre del paciente circule hacia la bomba.

b. Arterial: Permite el retorno de la sangre oxigenada hacia la cánula de retorno.

  1. Bomba centrífuga: Suministra la energía necesaria para impulsar la sangre a través del circuito, generando presiones negativas de entrada y positivas de salida, generando un flujo continuo.
  2. Oxigenador de membrana: Facilita el intercambio de CO2 por O2 en la sangre mediante un proceso de difusión a través de la membrana.
  3. Consola: suministra la fuerza electromotriz a la bomba, regula su funcionamiento y permite leer datos.
  4. Mezclador y caudalímetro.
  5. Intercambiador de calor: Calienta la sangre para prevenir la hipotermia.

 

POSIBLES COMPLICACIONES DEL SISTEMA ECMO

Al ser un sistema complejo tanto de colocación como de manejo, encontramos varias complicaciones que podemos clasificar según el origen1,13,14:

  • Del paciente: hemorragia por anticoagulación (30-40%), hemólisis, trombosis, embolismo, infarto, infecciones, complicaciones neurológicas.
  • Del sistema: coagulación del circuito (15-20%), entrada de aire, rotura del cuerpo, fallo mecánico, acodamiento de la cánula.
  • Durante la canulación (10%): Hemorragia, disección, perforación del vaso canulado.
  • A largo plazo: Daño neurológico, ansiedad, depresión, estrés postraumático.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE PORTADOR DE ECMO:

Al ser un sistema complejo, es preciso una correcta formación sobre su manejo y conocer los cuidados necesarios que prestar a un paciente con ECMO1-12,15:

Cuidados pre- implantación: Enfocados en preparar al paciente y reunir los materiales necesarios para llevar a cabo la canulación, además de proporcionar información adecuada al paciente y su familia sobre la técnica a realizar y los posibles riesgos. Se verifica que el consentimiento informado esté debidamente completado y firmado.

Durante la implantación: Los cuidados se centran en supervisar de manera adecuada la función hemodinámica y respiratoria del paciente, así como en administrar la medicación necesaria.

Durante la terapia:

Sistema respiratorio: En lo que respecta al manejo de la función respiratoria, estos pacientes inicialmente requieren ventilación mecánica.

  • Supervisar la pulsioximetría en el miembro más alejado de la zona de retorno.
  • Controlar la ventilación mecánica y el ECMO.

 

Sistema musculoesquelético:

  • Postura: Boca arriba, en semi fowler.
  • Movilizaciones en bloque, giros hacia el lado canulado. Supervisar las cánulas durante el giro para prevenir decanulaciones.

 

Sistema hematológico:

  • Minimizar intervenciones que puedan aumentar el riesgo de sangrado, como higiene bucal o aspiración de secreciones.
  • Evaluar la presencia de pequeños sangrados.
  • Realizar análisis sanguíneos periódicamente con especial atención en el Tiempo de Coagulación Activada (TCA), según los protocolos establecidos.

 

Sistema cardiovascular:

  • Posición elevada del miembro canulado.
  • Vigilar la aparición de edemas y la vascularización de las extremidades inferiores.

 

Sistema neurológico:

La valoración del estado neurológico es de gran relevancia en portadores de ECMO debido a la alta posibilidad de aparición de complicaciones de origen isquémico, hemorrágico o embólico.

  • Control y registro BIS /TS (Índice espectral) horario.
  • Registro pupilar 2 veces por turno.

 

Integridad tisular:

  • Curas de los puntos de inserción cada 24 horas con clorhexidina alcohólica.
  • Empleo de apósitos de espuma para evitar úlceras debido a las cánulas.

 

Control del sistema ECMO:

  • Prevenir acodes en las líneas y examinar presencia de coágulos y/o aire.
  • Supervisar y ajustar la temperatura del calentador y vigilar el nivel de agua.
  • Verificar las pinzas de sujeción en caso de rotura o fallo en el sistema.
  • Registrar los parámetros de la consola cada hora, o según protocolo.

 

Otros cuidados:

  • Apoyo psicológico y emocional al paciente y familiares.
  • Aplicar resto de protocolos del cuidado del paciente crítico de la unidad (Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, nutrición enteral, úlceras por presión).
  • Cuidados post-mortem.

 

CONCLUSIÓN

Con el aumento de la implantación de este tipo de sistemas se han de desarrollar nuevos conceptos y formas de aprendizaje para dotar al personal involucrado y conseguir un correcto manejo y unos cuidados esenciales, previniendo las posibles complicaciones en los pacientes portadores de ECMO.

 

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