Enfoque integral de enfermería para el cuidado de ostomías recientes en pacientes hospitalizados. Un análisis monográfico

16 mayo 2024

AUTORES

  1. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Sonia López Abia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La ostomía, surgida de intervenciones quirúrgicas que crean aberturas artificiales en el cuerpo, implica procedimientos como colostomía, cecostomía e ileostomía, cada uno con sus propias características y aplicaciones. Este artículo aborda las indicaciones para estas intervenciones, desde obstrucciones y perforaciones hasta situaciones traumáticas. Además, se exploran las urostomías, tanto permanentes como temporales, detallando tipos y condiciones asociadas. La adaptación del paciente a una ostomía, con su impacto psicológico, sexual y en la vida diaria, se convierte en un proceso crucial que requiere un enfoque integral de cuidados. Desde la elección del sitio del estoma hasta la educación del paciente y la familia, se destaca la importancia de la intervención de enfermería, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Se resalta la relevancia del marcaje adecuado del estoma y se ofrecen recomendaciones para el cuidado del estoma y la adaptación del paciente. En última instancia, el artículo subraya la necesidad de una atención continua y personalizada, facilitando una transición exitosa hacia la gestión autónoma de los cuidados del estoma por parte del paciente.

PALABRAS CLAVE

Ostomía, hospitalizado, atención de enfermería1.

ABSTRACT

Ostomy, arising from surgical interventions that create artificial openings in the body, involves procedures such as colostomy, cecostomy, and ileostomy, each with its own characteristics and applications. This article addresses indications for these interventions, from obstructions and perforations to traumatic situations. Additionally, urostomies, both permanent and temporary, are explored, detailing types and associated conditions. Patient adaptation to an ostomy, with its psychological, sexual, and daily life impact, becomes a crucial process requiring a comprehensive care approach. From the choice of the stoma site to patient and family education, the importance of nursing intervention is highlighted, both in the preoperative and postoperative phases. The relevance of proper stoma marking is emphasized, and recommendations for stoma care and patient adaptation are provided. Ultimately, the article underscores the need for ongoing and personalized care, facilitating a successful transition to the patient’s autonomous management of stoma care.

KEY WORDS

Ostomy, hospitalized, nursing care1.

DESARROLLO DEL TEMA

La ostomía representa un procedimiento quirúrgico que establece una conexión artificial entre órganos o vísceras y la pared abdominal. Este proceso, ya sea temporal o permanente, se realiza con diversas finalidades, desde la eliminación de desechos orgánicos hasta la administración de alimentos. Los tipos de ostomías, como colostomía, cecostomía e ileostomía, presentan desafíos únicos, y su indicación varía según condiciones médicas específicas.

DEFINICIÓN:

Ostomía es una palabra derivada del griego «stoma», que se traduce como «boca» u «orificio», describe funcionalmente el resultado de una intervención quirúrgica que crea una conexión artificial entre dos órganos o entre una víscera y la pared abdominal. Este procedimiento facilita la expulsión de sustancias orgánicas de desecho. La derivación quirúrgica puede ser temporal o permanente y tiene diversas finalidades, como la eliminación de heces u orina, la administración de alimentos y líquidos para la nutrición, o la conservación de la función respiratoria mediante la oxigenación2.

TIPOS:

El término «enterostomía» engloba procedimientos como la colostomía, cecostomía e ileostomía2.

Colostomía es el término que describe la formación quirúrgica de una abertura en el colon que se conecta a la piel de la pared abdominal. Este procedimiento se realiza con el objetivo de desviar el tránsito intestinal y/o aliviar la presión en el intestino grueso. La ubicación específica de la apertura puede variar según el segmento anatómico afectado, pudiendo ser ascendente, descendente, transversa o sigmoidea2.

La cecostomía es un procedimiento en el cual se crea un estoma a nivel del ciego. Este tipo de ostomía es poco común y se utiliza en situaciones de emergencia para aliviar la distensión del intestino. En algunas circunstancias, la cecostomía se realiza en forma de tubo como medida de urgencia para tratar ciertas obstrucciones intestinales2.

Una ileostomía implica la apertura del íleon distal hacia la pared abdominal. La realización de esta cirugía es más compleja que la colostomía, dado que el contenido del íleon es más líquido y contiene enzimas proteolíticas que pueden dañar la piel al estar expuestas a ellas. Por esta razón, se recomienda que esta ostomía siempre sea colocada de manera protuberante, protruyendo 2-3 cm por encima del plano de la piel2.

Por otro lado, tenemos las ostomías urinarias o urostomías, que pueden clasificarse según la técnica de derivación o en función del tiempo de permanencia2:

Permanentes2:

Tipo Bricker.

Conducto colónico.

Ureterosigmoidostomía.

Ureterostomía cutánea.

Derivación urinaria continente.

Temporales2:

Ureterostomía in situ.

Vesicostomía.

Cistostomía percutánea.

Nefrostomía.

La urostomía más común es del tipo Bricker, donde se aísla una porción del íleon para crear un estoma donde convergen ambos uréteres. Este segmento de íleon se cierra en un extremo, mientras que el otro se lleva a la piel del abdomen para formar un estoma protuberante similar a un pezón. A través de este estoma, además de la orina, se expulsará el moco producido por esta porción del intestino2.

INDICACIONES:

Las razones para llevar a cabo una colostomía son variadas y abarcan diversas situaciones2:

La obstrucción del colon sigue siendo una de las causas más frecuentes para este procedimiento. Esta obstrucción puede ser resultado de enfermedades tanto malignas como benignas, como la enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon postradioterapia, o de origen isquémico2.

La perforación del colon, ya sea causada por patologías malignas o benignas, se asocia comúnmente con peritonitis localizada o generalizada, lo que desaconseja la realización de resecciones y anastomosis de forma inmediata. En estos casos, se recomienda la creación de una colostomía, además de la resección del segmento patológico afectado2.

Los traumatismos en el colon son otra razón significativa para la realización de colostomías. Heridas de menor envergadura, con baja contaminación fecal intraabdominal, en pacientes hemodinámicamente estables y que son intervenidos en las primeras 6 horas después del traumatismo, pueden cerrarse primariamente. Sin embargo, las lesiones más graves, grandes laceraciones, zonas con desvascularización, shock prolongado, asociado con lesiones en otros órganos, entre otros, requieren la implementación de una colostomía2.

Además, las intervenciones quirúrgicas también pueden motivar la creación de colostomías. Por ejemplo, la resección total del recto en continuidad con el aparato esfinteriano conlleva la necesidad de realizar una colostomía terminal y permanente, generalmente en el colon descendente o sigmoideo2.

En cuanto a las razones para llevar a cabo una cecostomía son limitadas2:

  • En casos de un vólvulo de ciego que ha sido desenrollado y no requiere resección, se puede optar por una cecostomía con sonda en la fosa ilíaca derecha. Esta medida ayuda a asegurar el ciego a la pared abdominal y prevenir recurrencias.
  • La pseudoobstrucción del colon o síndrome de Ogilvie también puede abordarse mediante una cecostomía.

 

Las indicaciones para realizar una ileostomía están disminuyendo significativamente. Por ejemplo, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon ahora son tratados mediante reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Es común que estos pacientes necesiten una ileostomía temporal mientras el reservorio se adapta y cicatriza en la cavidad pélvica2.

Las principales indicaciones para realizar urostomías son las siguientes:

Permanentes2:

Cáncer de vejiga.

Fístulas urinarias posradioterapia.

Traumatismos de vejiga y/o uretra.

Malformaciones congénitas.

Cáncer de uretra.

Temporales2:

Uropatías obstructivas.

Reflujo vesiculouretral.

Cáncer de vejiga.

Incontinencia urinaria.

PRODUCTOS SANITARIOS PARA OSTOMÍAS:

Los productos sanitarios destinados a ostomías se dividen en dos categorías principales: dispositivos colectores o bolsas y accesorios o complementos2.

Dispositivos colectores2:

Los dispositivos colectores pueden clasificarse como abiertos o cerrados: Las bolsas cerradas no permiten el vaciado y deben desecharse cada vez que se cambian. En general, suelen estar equipadas con un filtro para la salida de gases, evitando así los malos olores. Las bolsas abiertas, por otro lado, pueden vaciarse a través de su extremo inferior, volver a cerrarse y utilizarse de manera continua. Pueden o no llevar filtros2.

A su vez, cada tipo de bolsa puede presentarse en dos sistemas:

De 1 pieza, donde el adhesivo forma una única pieza con la bolsa; una vez utilizada, se desecha por completo.

De 2/3 piezas, en el que el adhesivo y la bolsa son componentes separados. El adhesivo puede permanecer en su lugar durante 3-4 días si no se desprende; además, puede ser liso o convexo, siendo este último más adecuado para estomas hundidos o muy planos2.

Las bolsas pueden ser opacas o transparentes.

El uso de los diferentes sistemas mencionados dependerá de la naturaleza de las excreciones (heces u orina), la consistencia de las heces y, sobre todo, de la resistencia de la piel del paciente ostomizado2.

Accesorios o complementos:

Incluyen diversos productos como dispositivos para la continencia de heces, como el tapón con obturador o el sistema de irrigación. También se encuentran accesorios para las bolsas, como cinturones de sujeción, desodorantes, pinzas para bolsas abiertas, filtros y pastas o resinas moldeables para ajustar el dispositivo en estomas complicados o pieles irritadas. Además, se cuentan con accesorios para el cuidado de la piel, como toallitas limpiadoras, lociones limpiadoras, cremas de barrera y productos para espesar las heces dentro de la bolsa, entre otros2.

COMPLICACIONES E IMPACTO EN EL PACIENTE:

El llevar una ostomía conlleva diversos problemas que afectan significativamente la calidad de vida del paciente. La pérdida de control de los esfínteres y otros inconvenientes pueden alterar el desarrollo social del paciente. La percepción continua de mal olor (aunque no siempre real y, cuando lo es, evitable con productos sanitarios para ostomías) y las ventosidades que interrumpen el silencio o la conversación son factores que a veces llevan al paciente a recluirse en sí mismo2.

Efectos psicológicos:

El impacto de una ostomía puede ser abrumador, incluso en un periodo postoperatorio sin complicaciones. En ocasiones, el paciente se encuentra con un segmento del intestino expuesto a través de la pared abdominal, experimentando el escape caprichoso y a veces inadvertido de sensaciones de ventosidades y materia fecal; la inadaptación y la depresión son comunes. La manera en que el paciente se ajusta a una alteración en la imagen corporal influye en su capacidad para establecer relaciones personales, experimentar y expresar su sexualidad, así como en el proceso de rehabilitación. El diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad que requirió la cirugía son factores críticos que determinan los efectos psicológicos de la ostomía. El paciente con una larga historia de enfermedad inflamatoria intestinal reaccionará de manera diferente a la cirugía con ostomía en comparación con un paciente recién diagnosticado con cáncer rectal que debe someterse a una ostomía de manera inesperada2.

La adaptación a una ostomía es un proceso prolongado que inicia antes de la operación y continúa después de que las heridas hayan cicatrizado. La pérdida de la imagen corporal perfecta da paso a un proceso de duelo, similar al que se experimenta cuando se pierde a un ser querido. Este proceso atraviesa diferentes fases de escepticismo y depresión, culminando eventualmente en la adaptación a la nueva imagen corporal, permitiendo al paciente mirar hacia el futuro con una perspectiva renovada2.

Efectos sobre la sexualidad:

En el ámbito de la sexualidad, la cirugía con ostomía suele percibirse como una amenaza para la vida sexual de la mayoría de los pacientes. Es crucial abordar estas preocupaciones de manera abierta con el paciente y su pareja antes de la intervención quirúrgica. Los trastornos sexuales que pueden originarse incluyen abstinencia sexual, impotencia y frigidez2.

Recomendaciones específicas sobre cómo manejar la bolsa durante la actividad sexual pueden ayudar a que los pacientes se sientan más seguros. Elementos como cubiertas para la bolsa y minibolsas de pequeña capacidad contribuyen a desviar la atención de la ostomía durante la actividad sexual. La madurez de la pareja juega un papel fundamental en este proceso2.

Adaptación de la dieta:

En el caso de las enterostomías, la dieta debe ser personalizada según las características del paciente. Durante el período postoperatorio y hasta la restauración del tránsito intestinal, se prescribe una dieta líquida, que puede incluir una dieta enteral polimérica sin residuos. Posteriormente, se llevará a cabo una transición gradual, aumentando progresivamente los residuos hasta normalizar la dieta2.

La introducción de nuevos alimentos debe ser controlada para prevenir problemas como diarreas, estreñimientos o gases. La dieta debe ser equilibrada, con una correcta masticación y deglución de los alimentos, así como la ingesta en horarios regulares y cantidades moderadas. La producción de gas es una preocupación para los pacientes colostomizados; para evitarla, se recomienda comer lentamente y evitar tragar aire al beber. También es aconsejable evitar alimentos flatulentos, bebidas gaseosas, alimentos picantes, masticar chicle y fumar2.

Para prevenir olores desagradables, se sugiere evitar alimentos que produzcan fermentación, como aquellos que contienen grupos sulfhidrilo o terpenos. La utilización de dispositivos con filtros de carbono activo también resulta efectiva2.

En el caso de las urostomías, se debe evitar la orina excesivamente alcalina, ya que puede favorecer la descomposición de la urea y generar mal olor. Por ello, se recomienda acidificarla. Las dietas ricas en carne pueden reducir el pH a valores inferiores a 5. Las dietas con alto contenido de vegetales como espinacas y acelgas pueden depositar sales en el estoma con mayor facilidad2.

Se aconseja estimular la diuresis, mantener la limpieza y el cuidado del estoma, y cambiar las bolsas con regularidad. La ingesta líquida mínima recomendada es de 2.500 ml al día, preferiblemente de bebidas no carbonatadas ni alcalinas, como agua, zumos cítricos, té y otras infusiones2.

Actividades de la vida diaria:

En cuanto a la vestimenta, se recomienda que sea cómoda y no muy ajustada, con preferencia por la ropa interior de algodón. El uso de fajas no es compatible con la fijación sobre el estoma, que no debe ser comprimido en exceso2.

No hay contraindicaciones para llevar a cabo trabajos normales, aunque se deben evitar aquellos que requieran un esfuerzo físico significativo. No existen restricciones específicas para viajar, pero se aconseja llevar los dispositivos habituales en caso de viajes al extranjero2.

En relación con los deportes, las limitaciones solo se aplican a actividades bajo el agua o deportes extremadamente violentos2.

 

CUIDADOS INTEGRALES DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE OSTOMIZADO:

La intervención de enfermería se debe iniciar en el preoperatorio, ya que en esta fase el paciente y su familia suelen estar más abiertos a la información y receptivos. La asistencia profesional en esta etapa puede reducir la ansiedad y el temor del paciente frente a los cambios inminentes en su vida, al tiempo que facilita la activación de mecanismos de afrontamiento. En el postoperatorio, el personal de enfermería llevará a cabo una evaluación integral de las condiciones del paciente, incluyendo el color, la presencia de infecciones y posibles complicaciones relacionadas con el nuevo estoma. Además, se proporcionará información tanto al paciente como a su familia3.

MARCAJE:

La selección del sitio para colocar el estoma, especialmente en intervenciones programadas, se revela como una medida eficaz para reducir la incidencia de complicaciones. Esta elección proporciona a los pacientes información anticipada sobre el futuro estoma y su cuidado, disminuyendo así el riesgo de complicaciones y mejorando la calidad de vida3.

Es esencial seleccionar un lugar que evite prominencias óseas, cicatrices y pliegues cutáneos, considerando una zona con piel sana y sin lesiones. La preferencia por ubicarlo por debajo de la cintura del pantalón facilita su manejo y minimiza el impacto en la imagen corporal del paciente al mantenerlo en un lugar discreto. Variables adicionales, como la movilidad, el estilo de vida y las aficiones, pueden influir en la elección del lugar adecuado para la colocación del estoma. La decisión debe ser tomada de manera colaborativa entre los profesionales sanitarios especializados y el propio paciente3.

LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DEL ESTOMA:

La elección del emplazamiento del estoma dependerá del tipo de intervención y de las características previamente mencionadas4.

Para determinar el punto de referencia, se establecen líneas imaginarias en el cuadrante inferior izquierdo o derecho del abdomen. En este espacio, concebimos un triángulo cuyos vértices se definen por el ombligo, la cresta ilíaca izquierda o derecha y la línea media del pubis. Una vez identificados estos puntos, se trazan las bisectrices correspondientes a cada vértice. La ubicación óptima del estoma se encuentra en el punto de intersección de estas bisectrices4.

Después de determinar la ubicación del estoma en el abdomen, se llevarán a cabo diversas pruebas utilizando un dispositivo de bolsa adherido al paciente. Se le solicitará que adopte diferentes posturas, como sentarse, ponerse de pie y simular actividades cotidianas, como vestirse, caminar o agacharse. Este proceso garantiza una adaptación completa tanto del estoma como del dispositivo al paciente. Además, contribuye a prevenir posibles complicaciones derivadas de un marcado inapropiado del estoma4.

Es crucial evitar el marcaje del estoma en ciertas zonas anatómicas. Se debe evitar el marcaje en4:

  1. Depresión umbilical.
  2. Flexura de la ingle.
  3. Línea del pubis.
  4. Zona media del pubis.
  5. Prominencias óseas.
  6. Cicatrices.
  7. Prótesis quirúrgicas.
  8. Zonas con procesos cutáneos crónicos.
  9. Interferencia con cinturones.
  10. Pliegues cutáneos.

 

Es imperativo destacar que todo el personal de enfermería involucrado en el proceso prequirúrgico de la realización de un estoma debe adquirir los conocimientos necesarios para llevar a cabo un marcaje del estoma correcto4.

EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA:

Es de suma importancia que la educación sanitaria impulse el aprendizaje teórico-práctico tanto en pacientes como en sus familias, fomentando la motivación, el desarrollo de habilidades personales y la construcción de una autoestima positiva3.

Aunque el proceso de educación para pacientes ostomizados se inicie en el hospital, numerosas cuestiones requieren atención continua por parte de la enfermera comunitaria y/o estomaterapeuta encargada del seguimiento del paciente. En este contexto, se abordarán aspectos cruciales como el cuidado del estoma, pautas dietéticas, apoyo psicológico y asistencia en las actividades cotidianas3.

CUIDADOS DEL ESTOMA:

Al llevar a cabo los cuidados del estoma, es fundamental seguir pautas específicas, las cuales se implementarán durante la estancia hospitalaria y se enseñarán al paciente para que las continúe después de recibir el alta3.

Se instruirá al paciente para llevar a cabo la limpieza del estoma utilizando agua tibia y jabón de pH neutro, junto con un secado suave. Este procedimiento es crucial para mantener la piel periestomal limpia y seca, contribuyendo así a prevenir irritaciones3.

En cuanto a la adaptación y ajuste del dispositivo, se recomienda medir el diámetro del estoma, especialmente en las primeras semanas tras la intervención, dado que durante este periodo el tamaño del estoma tiende a reducirse progresivamente. Esta medida asegura que el dispositivo se ajuste de la mejor manera posible, evitando posibles fugas e irritaciones en la piel periestomal3.

El momento para cambiar el dispositivo dependerá del tipo que esté utilizando el paciente, así como de las características específicas del estoma y la piel circundante3.

 

CONCLUSIONES

En conclusión, la atención integral a pacientes ostomizados requiere un enfoque educativo y de cuidado específico, tanto durante la estancia hospitalaria como en el periodo postalta. La aplicación de pautas precisas, como la limpieza con agua tibia y jabón de pH neutro, junto con un secado suave, es esencial para preservar la salud de la piel periestomal y prevenir irritaciones. Además, la adaptación y ajuste adecuados del dispositivo, considerando la medición periódica del diámetro del estoma, son fundamentales, especialmente en las primeras semanas tras la intervención. Este enfoque proactivo contribuye a minimizar riesgos, como fugas e irritaciones, promoviendo así una mejor calidad de vida para los pacientes ostomizados. La participación activa del paciente, la enseñanza cuidadosa y el seguimiento continuo por parte de profesionales de enfermería, incluyendo estomaterapeutas, son aspectos cruciales para garantizar un cuidado efectivo y una transición exitosa hacia la gestión autónoma de los cuidados del estoma.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. DeCS – Descriptores en Ciencias de la Salud [Internet]. Bvsalud.org. [citado el 28 de enero de 2024]. Disponible en: https://decses.bvsalud.org/E/homepagee.htm
  2. Gómez Ayala A-E. El paciente ostomizado. Farm Prof (Internet) [Internet]. 2006 [citado el 7 de marzo de 2024];20(8):50–5. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-el-paciente-ostomizado-13092624
  3. García Martínez, C., & García Cueto, B. (2017, noviembre). Cuidados de Enfermería al paciente ostomizado. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA), 5(4), 35-48. Recuperado de https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/6224482.pdf
  4. Gómez Rodríguez, I. (2022, febrero). Atención de enfermería al paciente ostomizado. NPunto, Volumen V, Número 47. Recuperado el 11 de marzo de 2024, de https://www.npunto.es/revista/47/atencion-de-enfermeria-al-paciente-ostomizado

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