Enfoque multidisciplinario en el tratamiento del ictus isquémico agudo

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.18.66.001

AUTORES

1. Jhon Henry Villa Endara. Médico Universidad de Guayaquil, Médico Hospital Básico Clínica Riobamba, https://orcid.org/0009-0002-5982-9107
2. Diana Katherine Briceño Martínez. Médico General Universidad Nacional de Loja, https://orcid.org/0009-0007-0240-3240
3. Edison Ernesto Solórzano Solano. Médico General, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General, Coordinador del Centro de Salud Tipo A Jesús María
4. Katiuska Elizabeth Vera Delgado. Médico General Universidad de Guayaquil, Médico Residente Clínica Milenium, https://orcid.org/0009-0009-5311-2675
5. Michelle Alejandra Nolivos Albuja. Médica Cirujana UDLA, Médica General y CEO CardioXpert, https://orcid.org/0000-0002-7765-3574

RESUMEN

El ictus isquémico agudo (IIA) representa una emergencia médica tiempo-dependiente que requiere un enfoque multidisciplinario coordinado para optimizar los resultados funcionales y reducir la morbimortalidad. Este artículo revisa el rol integral del equipo multidisciplinario en el manejo del IIA, desde la fase prehospitalaria hasta la rehabilitación y prevención secundaria. El equipo está compuesto por neurólogos, especialistas en emergencias y cuidados intensivos, radiólogos intervencionistas, personal de enfermería especializado, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros. Se destacan las intervenciones clave, como la trombolisis intravenosa (tPA) dentro de la ventana de 4,5 horas y la trombectomía endovascular (TEV) hasta 24 horas en casos seleccionados, cuyo éxito depende de una colaboración sin fisuras. El manejo en unidades de ictus dedicadas es fundamental, ya que ha demostrado mejorar la supervivencia y la independencia funcional. Basado en guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) y evidencia de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, este enfoque integrado asegura una rápida reperfusión, minimiza complicaciones como el edema cerebral o la transformación hemorrágica y promueve una recuperación temprana y efectiva. Los resultados demuestran una reducción significativa en la discapacidad (medida por la escala de Rankin modificada, mRS) y la mortalidad, con un bajo número necesario a tratar (NNT) para intervenciones como la TEV (NNT=2,6 para mejora funcional). La discusión aborda barreras como el acceso limitado en entornos con recursos escasos y la necesidad de fortalecer los sistemas de atención y la telemedicina. En conclusión, el abordaje multidisciplinario es el pilar de la cadena de supervivencia en el IIA, enfatizando la coordinación, la comunicación y la aplicación de la evidencia más actualizada para mejorar el pronóstico de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico agudo, enfoque multidisciplinario, trombolisis intravenosa, trombectomía endovascular, unidad de ictus, rehabilitación post-ictus, guías AHA/ASA.

ABSTRACT

Acute ischemic stroke (AIS) constitutes a time-dependent medical emergency that requires a coordinated multidisciplinary approach to optimize functional outcomes and reduce morbidity and mortality. This article reviews the comprehensive role of the multidisciplinary team in AIS management, from the prehospital phase to rehabilitation and secondary prevention. The team includes neurologists, emergency and critical care specialists, interventional radiologists, specialized nursing staff, physiotherapists, occupational therapists, speech and language pathologists, psychologists, and social workers, among others. Key interventions are highlighted, such as intravenous thrombolysis (tPA) within the 4.5-hour therapeutic window and endovascular thrombectomy (EVT) up to 24 hours in selected cases, whose success depends on seamless collaboration. Management in dedicated stroke units is essential, as it has been shown to improve survival and functional independence. Based on the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) guidelines and evidence from clinical trials and systematic reviews, this integrated approach ensures rapid reperfusion, minimizes complications such as cerebral edema or hemorrhagic transformation, and promotes early and effective recovery. Results demonstrate a significant reduction in disability (measured by the modified Rankin Scale, mRS) and mortality, with a low number needed to treat (NNT) for interventions such as EVT (NNT = 2.6 for functional improvement). The discussion addresses barriers such as limited access in resource-constrained settings and the need to strengthen care systems and telemedicine. In conclusion, the multidisciplinary approach is the cornerstone of the AIS chain of survival, emphasizing coordination, communication, and the application of the most up-to-date evidence to improve patient outcomes.

KEY WORDS

Acute ischemic stroke, multidisciplinary approach, intravenous thrombolysis, endovascular thrombectomy, stroke unit, post-stroke rehabilitation, AHA/ASA guidelines.

INTRODUCCIÓN

El ictus isquémico agudo (IIA) es la forma más común de accidente cerebrovascular, representando aproximadamente el 85% de todos los casos, y constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a largo plazo a nivel mundial¹. En España, se estima una incidencia superior a 100.000 casos anuales, con una mortalidad que puede alcanzar el 20-30% en la fase aguda². El daño cerebral se produce por la oclusión de una arteria cerebral, lo que interrumpe el flujo sanguíneo y desencadena una cascada isquémica. Esto crea un núcleo de tejido infartado irreversible y un área circundante de tejido viable pero en riesgo, conocida como penumbra isquémica, que es el objetivo principal de las terapias de reperfusión dentro de una ventana terapéutica muy estrecha.

Históricamente, el tratamiento del IIA se limitaba a medidas de soporte vital y prevención secundaria. Sin embargo, la medicina del ictus se ha transformado gracias a avances clave como la aprobación de la trombolisis con activador tisular del plasminógeno (tPA) en 1995 y, más recientemente, la demostración de la eficacia de la trombectomía endovascular (TEV) en 2015 para oclusiones de gran vaso³. La eficacia de estas terapias es altamente dependiente, lo que exige una organización sanitaria precisa y una coordinación impecable. Esto subraya la importancia fundamental de un enfoque multidisciplinario, que involucra a profesionales de diversas especialidades trabajando de manera sinérgica para cubrir todo el espectro de la atención: desde el reconocimiento prehospitalario y el transporte rápido, hasta el tratamiento agudo, la prevención de complicaciones, la rehabilitación temprana y la planificación del alta⁴.

Las guías de práctica clínica, como las de la AHA/ASA, enfatizan la necesidad de sistemas de atención integrados, donde las unidades de ictus y las redes de telemedicina son componentes clave para superar barreras geográficas y de recursos, garantizando un acceso equitativo al tratamiento¹. Este artículo tiene como objetivo explorar en profundidad este enfoque multidisciplinario, destacando el rol de cada profesional y su impacto en la recuperación del paciente.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Revisar de manera integral el enfoque multidisciplinario en el tratamiento del ictus isquémico agudo, evaluando su impacto en los resultados clínicos y funcionales del paciente, basándose en la evidencia científica actual.

Objetivos específicos:

1. Describir los componentes clave del equipo multidisciplinario y sus roles específicos en las diferentes fases del manejo del IIA (prehospitalaria, aguda y de rehabilitación).
2. Analizar las intervenciones terapéuticas fundamentales, incluyendo la trombolisis intravenosa y la trombectomía endovascular, en el contexto de la colaboración interprofesional necesaria para su éxito.
3. Evaluar el impacto de las unidades de ictus y el cuidado integrado en la mortalidad, la discapacidad y la calidad de vida de los supervivientes, según los resultados de estudios de alta evidencia.
4. Discutir las barreras, limitaciones y recomendaciones futuras para la implementación efectiva de este enfoque en diversos entornos sanitarios, incluidos aquellos con recursos limitados.

MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos como PubMed/MEDLINE, PMC y el sitio web de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA). Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda y sus combinaciones: «acute ischemic stroke», «multidisciplinary approach», «stroke team», «intravenous thrombolysis», «endovascular thrombectomy», «stroke unit», «stroke guidelines» y «post-stroke rehabilitation». Se incluyeron artículos publicados principalmente entre 2015 y 2024 para reflejar los avances más recientes, priorizando guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados (ECA) con más de 100 participantes y que reportan resultados funcionales a 90 días (e.g., escala de Rankin modificada). Se excluyeron estudios centrados exclusivamente en población pediátrica o en ictus hemorrágicos. La selección de artículos siguió criterios PRISMA adaptados para una revisión narrativa, con un enfoque en la evidencia de nivel A y B según la clasificación de la AHA/ASA. Se analizaron aproximadamente 20 fuentes principales para esta síntesis cualitativa. Las citas se formatearon siguiendo el estilo Vancouver.

RESULTADOS

Composición y Roles del Equipo Multidisciplinario:

El manejo efectivo del IIA requiere la intervención coordinada de un equipo diverso, donde cada miembro desempeña un rol crucial:

• Neurólogos Vasculares: Actúan como líderes del equipo clínico en la fase aguda. Son responsables del diagnóstico diferencial, la interpretación de la neuroimagen, la toma de decisiones sobre la elegibilidad para terapias de reperfusión y la supervisión del manejo neurológico global¹.
• Médicos de Emergencias y Especialistas en Cuidados Intensivos: Son clave en la estabilización inicial del paciente y en el manejo de complicaciones sistémicas y neurológicas graves, como el edema cerebral, la hipertensión intracraneal o la insuficiencia respiratoria⁵.
• Radiólogos Intervencionistas y Neurorradiólogos: Su papel es doble: primero, en la adquisición e interpretación rápida de imágenes diagnósticas (TC, angio-TC, perfusión por TC/RM) y, segundo, en la realización de la TEV para extraer el trombo⁶.
• Personal de Enfermería Especializado en Ictus: Constituyen la primera línea de cuidado continuo. Monitorean los signos vitales y neurológicos, administran la tPA, preparan al paciente para la TEV, previenen complicaciones (úlceras por presión, infecciones) y son un pilar en la educación al paciente y su familia⁴.
• Equipo de Terapeutas (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Logopedia): Inician la rehabilitación de forma temprana. Los fisioterapeutas se centran en la movilidad y la fuerza; los terapeutas ocupacionales en la independencia para las actividades de la vida diaria (AVD); y los logopedas en la evaluación y tratamiento de la disfagia (problemas de deglución) y la afasia (trastornos del lenguaje)⁷.
• Psicólogos Clínicos y Neuropsicólogos: Ofrecen apoyo emocional para manejar la ansiedad y la depresión post-ictus, que son muy prevalentes. Realizan evaluaciones cognitivas para identificar déficits y planificar la rehabilitación neuropsicológica⁷.
• Trabajadores Sociales: Facilitan la transición del hospital al hogar o a un centro de rehabilitación, gestionando los recursos sociales y el apoyo comunitario necesario para el paciente y su familia.
• Otros Profesionales: Los farmacéuticos clínicos optimizan la terapia farmacológica (antiagregantes, anticoagulantes, estatinas), mientras que los técnicos de emergencias médicas (paramédicos) son vitales en la fase prehospitalaria para el reconocimiento temprano y el traslado prioritario^1,9.

En las unidades de ictus, este equipo trabaja de forma integrada las 24 horas del día, lo que ha demostrado aumentar significativamente las tasas de tratamiento y mejorar los resultados^4,5.

Fases del Tratamiento y Colaboración Interprofesional:

1. Fase Prehospitalaria:

La cadena de supervivencia comienza en la comunidad. El reconocimiento rápido de los síntomas mediante escalas como FAST (Face, Arms, Speech, Time) es fundamental. Los servicios de emergencias médicas (EMS) utilizan escalas más avanzadas como RACE para identificar posibles oclusiones de gran vaso (OGV) y activar protocolos de traslado directo a centros de ictus comprehensive¹. Las unidades móviles de ictus (MSU), equipadas con un escáner de TC y capacidad de telemedicina, han demostrado reducir drásticamente el tiempo hasta la administración de tPA, mejorando el pronóstico⁹.

2. Fase Hospitalaria Aguda:

• Diagnóstico Rápido: A la llegada del paciente, el protocolo «puerta-a-aguja» se activa. Una TC craneal simple debe realizarse e interpretarse en menos de 20 minutos para excluir una hemorragia ¹. Estudios de imagen vascular (angio-TC) y de perfusión (TC perfusión o RM) son cruciales para identificar la OGV y el tejido salvable (mismatch clínico-radiológico), lo que permite extender las ventanas terapéuticas según los criterios de los ensayos DAWN y DEFUSE 3^1,3.
• Trombolisis Intravenosa (tPA): La administración de alteplasa (0,9 mg/kg) está indicada en pacientes elegibles dentro de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. La tenecteplasa, un trombolítico de administración más sencilla (bolo único), está emergiendo como una alternativa eficaz ⁵. El control estricto de la presión arterial (<185/110 mmHg antes y <180/105 mmHg después del tratamiento) es vital¹.
• Trombectomía Endovascular (TEV): Es el tratamiento de elección para OGV en la circulación anterior (arteria carótida interna o cerebral media M1). Las guías recomiendan su realización hasta 6 horas del inicio (Clase I, Nivel de Evidencia A) y hasta 24 horas en pacientes seleccionados mediante criterios de imagen avanzada (Clase I, Nivel de Evidencia A) [1]. El metaanálisis HERMES, que agrupó datos de cinco ECA pivotales, demostró que la TEV casi duplica las probabilidades de un buen resultado funcional (mRS 0-2) a los 90 días³.
• Manejo de Complicaciones: El equipo de cuidados intensivos y neurología maneja activamente complicaciones como el edema cerebral maligno, utilizando terapia hiperosmolar (manitol, suero salino hipertónico) o, en casos graves de infarto en territorio de la arteria cerebral media, la hemicraniectomía descompresiva, que ha demostrado reducir la mortalidad en un 50% (NNT=2)^1,5. El control estricto de la glucemia (objetivo 140-180 mg/dL), la fiebre y la oxigenación también es crucial¹.

3. Rehabilitación y Prevención Secundaria:

La rehabilitación debe iniciarse tempranamente, dentro de las primeras 24-48 horas si el paciente está médicamente estable. El cribado de disfagia es prioritario para prevenir la neumonía por aspiración⁷. La prevención secundaria se inicia en la fase aguda para evitar recurrencias: se administra aspirina en las primeras 24-48 horas, se inicia tratamiento con estatinas de alta intensidad (objetivo LDL <70 mg/dL), y se considera la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular¹. Se ha demostrado consistentemente que el manejo en unidades de ictus reduce la mortalidad en un 20% y la dependencia en un 30% en comparación con la atención en salas de hospitalización general⁴. Los programas de alta temprana asistida (Early Supported Discharge, ESD) permiten a pacientes seleccionados continuar una rehabilitación intensiva en su domicilio, mostrando resultados comparables a la rehabilitación hospitalaria¹⁰.

Resultados Cuantitativos del Enfoque Integrado:

• Mortalidad y Discapacidad: La implementación de sistemas de atención del ictus ha contribuido a que el ictus descienda como causa de muerte en muchos países⁵.
• Eficacia de las Intervenciones: Para la TEV, el NNT es de 2,6 para lograr que un paciente mejore al menos un punto en la escala mRS³. La eficacia de la tPA es altamente tiempo-dependiente, con una pérdida de beneficio neuronal por cada minuto de retraso^1,6.
• Impacto en Entornos con Recursos Limitados: Incluso en ausencia de unidades de ictus formales, la implementación de equipos multidisciplinarios y protocolos estandarizados ha demostrado mejorar los resultados clínicos⁸.

DISCUSIÓN

La evidencia acumulada respalda de forma contundente que el enfoque multidisciplinario es el estándar de oro en el manejo del IIA. Este modelo optimiza la «cadena de supervivencia del ictus», un concepto que abarca desde la detección precoz hasta la rehabilitación integrada⁵. La colaboración y comunicación fluidas entre los distintos profesionales permiten minimizar los tiempos críticos, como el «puerta-a-aguja» para la tPA o el «puerta-a-punción», lo que se traduce directamente en mejores resultados funcionales para el paciente⁶.

Sin embargo, persisten importantes desafíos y barreras. A nivel global, la utilización de tPA sigue siendo baja (estimada entre 3-8% de los pacientes con IIA) debido a la llegada tardía al hospital y a las contraindicaciones¹. Existen, además, disparidades significativas en el acceso a la TEV, condicionadas por factores geográficos, socioeconómicos e incluso raciales. En este contexto, la telemedicina (tele-ictus) emerge como una herramienta poderosa para mitigar estas desigualdades, permitiendo que neurólogos expertos asesoren a distancia a hospitales con menos recursos, aunque su implementación requiere una inversión tecnológica y formativa considerable¹.

En comparación con modelos de atención unidisciplinarios o fragmentados, el enfoque multidisciplinario reduce activamente las complicaciones. Por ejemplo, un protocolo coordinado de cribado de disfagia por parte de enfermería y logopedia disminuye drásticamente la incidencia de neumonía aspirativa⁷. De manera similar, la movilización temprana dirigida por fisioterapeutas reduce el riesgo de trombosis venosa profunda y otras complicaciones asociadas a la inmovilidad⁴. Este modelo no solo es clínicamente superior, sino también costo-efectivo a largo plazo, al reducir la estancia hospitalaria y la necesidad de cuidados institucionales. Registros como el GWTG-Stroke (Get With The Guidelines–Stroke) en Estados Unidos han demostrado cómo la monitorización de indicadores de calidad y la retroalimentación a los equipos mejoran continuamente el rendimiento del sistema¹.

Las limitaciones de esta revisión incluyen su naturaleza narrativa, que no permite un análisis cuantitativo como un metaanálisis. De cara al futuro, la integración de la inteligencia artificial para ayudar en la interpretación de imágenes o predecir la respuesta al tratamiento, junto con la expansión de las unidades móviles de ictus, promete seguir revolucionando la atención en la fase hiperaguda⁹.

CONCLUSIONES

El tratamiento del ictus isquémico agudo se beneficia de manera inequívoca de un enfoque multidisciplinario bien estructurado y coordinado. Este modelo integra la experiencia de múltiples profesionales para garantizar la aplicación oportuna de terapias de reperfusión de alta eficacia, como la trombolisis y la trombectomía, lo que resulta en una reducción significativa de la mortalidad y la discapacidad.

Las guías de práctica clínica internacionales respaldan las unidades de ictus y los sistemas de atención integrados como el estándar de oro. Para mejorar la equidad en el acceso y la calidad asistencial, es fundamental seguir invirtiendo en la capacitación continua de los equipos, la implementación de redes de telemedicina y la optimización de los flujos de trabajo. Las futuras líneas de investigación deben centrarse en estrategias de implementación efectivas, especialmente en entornos con recursos limitados, para maximizar el impacto global de este modelo de atención.

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