Historia de la cirugía pancreática

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.51.13.001

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

El páncreas, dada su posición retroperitoneal, ha sido un órgano poco estudiado durante muchos años, ya que al inicio se le atribuía una función meramente estructural de soporte de vasos sanguíneos en la encrucijada vascular, apareciendo ya en tratados de la Antigua Grecia. Esta teoría se mantuvo durante toda la Edad Media.

No es hasta el siglo XVII que se empieza a tomar más en cuenta el páncreas como órgano funcional tras el hallazgo de diferentes estructuras anatómicas contenidas en su interior, como el conducto principal, que llevan a los científicos de esa época a preguntarse sobre su función.

La cirugía pancreática fue desarrollada sobre todo durante los siglos XIX y XX dados los avances a nivel anatómico, fisiológico, anestésico y en técnicas quirúrgicas. Las primeras descripciones de cirugías pancreáticas se refieren a actuaciones en traumatismos y quistes pancreáticos.

Las resecciones de tumores pancreáticos sufren un leve retraso debido a la dificultad diagnóstica, por lo que el inicio es la cirugía paliativa en los casos de ictericia obstructiva. Según van progresando los avances técnicos e instrumentales, se describe la duodenopancreatectomía cefálica en dos tiempos por Whipple, tras varios intentos por parte de sus predecesores poco exitosos. El hallazgo de la vitamina K, la insulina y los grupos sanguíneos ayudan al progreso rápido de la cirugía pancreática.

Posteriormente, diversos autores modifican la técnica propuesta por Whipple, llegando a descripciones más conservadoras en relación a patologías benignas.

La cirugía pancreática actualmente ha mejorado en morbimortalidad debido a la centralización en centros de alto volumen. En la actualidad, la cirugía laparoscópica y robótica del páncreas están en auge con muy buenos resultados.

PALABRAS CLAVE

Historia, páncreas, cirugía.

ABSTRACT

The pancreas, given its retroperitoneal position, has been a forgotten organ for many years. At the beginning it was attributed a merely structural function of supporting blood vessels, appearing in papers from Ancient Greeks. This theory continued throughout the Middle Ages.

It was not until the 17^th century that the pancreas began to be taken more into account as a functional organ after the discovery of different anatomical structures contained within it, such as the main duct, which led scientists to wonder about its function.

Pancreatic surgery was developed mainly during the 19^th and 20^th centuries, given the advances at the anatomical, physiological, anesthetic level and in surgical techniques. The first description of pancreatic surgeries refers to actions in traumatisms and pancreatic cysts.

Resections of pancreatic tumors are slightly delayed due to diagnostic difficulty, so palliative surgery is the starting point in cases of obstructive jaundice. As technical and instrumental progress, the two – stage pancreaticoduodenectomy by Whipple is described, after several unsuccessful attempts by his predecessors. The discovery of vitamin K, insulin and blood groups help the rapid progress of pancreatic surgery.

Subsequently, various authors modified the technique proposed by Whipple, reaching more conservative descriptions in relation to benign pathologies.

Pancreatic surgery has currently improved in morbimortality due to centralization in high – volume centers.

Currently, laparoscopic and robotic surgery of the pancreas are booming.

KEY WORDS

History, pancreas, surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

El páncreas fue descrito por primera vez en la cultura antigua griega, considerándolo un órgano sin función o meramente estructural para los vasos sanguíneos de la zona. Es por ello, que no se le da la importancia que merece hasta que, a partir del siglo XVII, con los grandes anatomistas, comienzan a describir más en detalle su estructura y sugieren varias hipótesis de su funcionamiento.

El desarrollo de la cirugía pancreática ocurre sobre todo en los siglos XIX y XX, con las nuevas técnicas de anestesia, un mejor conocimiento de la glándula pancreática y una aproximación más detallada sobre su función.

En la figura del Anexo I, podemos observar la evolución de la cirugía pancreática en la historia.

HISTORIA ANTIGUA:

El páncreas, dada su posición retroperitoneal, había sido considerado un órgano con escasa función durante la Antigüedad. Ya era nombrado por Herófilo, Aristóteles o Rufo de Éfeso, con breves descripciones en sus trabajos¹.

Galeno (129 – 201 d. C.), que compartía el pensamiento aristotélico y la teoría de los humores hipocráticos, consideraba que la glándula pancreática tenía únicamente función de soporte en la encrucijada vascular en la que se encontraba, sin otorgarle ninguna función fisiológica. Durante muchos años después, hasta la edad Media, este pensamiento de Galeno fue el que predominó, siendo reformulado y ratificado por varios autores y anatomistas.

No hubo grandes progresos anatómicos ni fisiológicos hasta que en el siglo XVII se describió el conducto pancreático principal.

SIGLOS XVII – XVIII:

En marzo de 1642, Johan Georg Wirsüng, en una autopsia, descubre un conducto que atraviesa el páncreas (aunque éste ya fue descrito por Mondino de Luzzi en el siglo XIV). Tras este descubrimiento, comenzó la especulación de la función de dicho conducto y su posible conexión con la vía biliar¹.

De Graaf (1641 – 1673) propuso la teoría de que el conducto pancreático segregaba un líquido que podría contribuir a la digestión, suponiendo los primeros experimentos en relación a fisiología. En 1682 y 1683, Johann Brunner realiza los primeros experimentos en animales, practicando la primera pancreatectomía total en un perro.

En 1724, Giovanni Santorini describe un segundo conducto pancreático (accesorio), aunque su trabajo no es publicado hasta 1775 e ignorado hasta el siglo XIX, momento en el que es retomado por Bernard. Durante el siglo XVIII y parte del XIX continúan los descubrimientos anatómicos sobre dicha región, entre los que destacan²:

• Abraham Vater describe la ampolla duodenal.
• Bidloo, la unión del conducto biliar principal y el conducto pancreático.
• Oddi, el esfínter muscular del conducto biliar principal en la ampolla.

SIGLOS XIX – XX

Claude Bernard (1813 – 1878) experimentó con conejos, perros y otros animales para evaluar la emulsificación de las grasas postprandial en el intestino. Refiere en su publicación de casos clínicos de “Pancreatic Disease in Man” que la enfermedad pancreática da lugar a malabsorción grasa resultando en esteatorrea³.

En 1869, se descubrieron las células de los islotes por Langerhans³, aunque a estos descubrimientos de la función endocrina no se les dio la importancia debida hasta que la cirugía se impuso como tratamiento curativo de algunas enfermedades.

En cuanto a la cirugía, Nicholas Senn (1844 – 1908) refiere que se necesitan recursos e investigaciones en dicho campo para poder tratar la enfermedad pancreática (traumatismos, quistes, pancreatitis y neoplasias).

Durante el siglo XIX se describen varios casos de cirugía pancreática en el contexto de traumatismos cerrados y penetrantes, que sirvieron de estudio para la estructura del páncreas y practicar excisiones en los casos en los que el páncreas se había eviscerado a través de las heridas penetrantes^3,4.

Además de las limitaciones técnicas y anestésicas del momento, también hay que añadir las limitaciones diagnósticas que hacían que no fuera fácil la indicación de cirugía pancreática más allá de los quistes o traumatismos.

Le Dentu, en 1865, realiza la primera intervención sobre un quiste pancreático realizando cauterio y drenaje del mismo. Gussenbauer en 1883, por su parte, realiza un importante avance técnico con la marsupialización de un quiste. En el primer tercio del siglo XX surge la idea de realizar drenajes internos de los quistes pancreáticos, debido a las grandes irritaciones cutáneas promovidas por la marsupialización, dando lugar a técnicas como la cistoduodenostomía (Ombredanne, 1911), cistogastrostomía (Jedlika, 1923).

La cirugía pancreática estuvo muy limitada en cuanto la resección tumoral, produciéndose avances en técnicas quirúrgicas paliativas para combatir la ictericia obstructiva. En 1882 el alemán Alexander von Winiwarter realiza la primera cirugía paliativa mediante una anastomosis entre la vesícula biliar y el colon. Posteriormente, se desarrollarían técnicas como la colecistogastrostomía o colecistoyeyunostomía.

En 1890, Courvoisier publicó su trabajo sobre la ictericia obstructiva, describiendo el signo que sería considerado años más tarde como signo de Courvoisier – Terrier.

El primer caso de duodenopancreatectomía en un tiempo fue publicado por Codivilla el 9 de febrero de 1898, con desenlace fatal en el 24º día postoperatorio, debido a diseminación metastásica^4,5. Ese mismo año, Halsted realiza la primera resección ampular a través de una duodenotomía con reimplantación del conducto biliar y pancreático⁶.

Kocher (1841 – 1917) describe una forma de acceso al área pancreatoduodenal con la movilización extensa del duodeno, conocida en la actualidad como maniobra de Kocher.

En 1935, Whipple, Parsons y Mullins publican su artículo Treatment of carcinoma of the ampulla⁷, en el que describen la duodenopancreatectomía en dos tiempos. El primer tiempo destinado a una paliación de la ictericia obstructiva y el segundo tiempo resectivo. Además, ese mismo año, Whipple describe la tríada clínica para el diagnóstico del insulinoma pancreático y, por tanto, la indicación de tratamiento quirúrgico^8,9.

En la primera mitad del siglo XX surgen varios descubrimientos que provocarán un gran avance en la cirugía pancreática en los años posteriores³:

• Insulina (Banting y Best, 1922).
• Vitamina K (Dam, 1929). Doisy, entre 1936 y 1939 consigue determinar su estructura y sintetizarla, permitiendo su disponibilidad a partir de 1939.
• Grupos sanguíneos (Landsteiner, 1930), lo que hizo posible la creación de los bancos de sangre y la posibilidad de transfusión durante las cirugías.
• Descubrimiento de la “hormona metabolizante de grasas” (Dragstedt, von Prohaska y Harms, 1936)
• Tumores de las células de los islotes pancreáticos no beta (es decir, no productoras de insulina), descritas por Zolinger – Ellison en 1955¹⁰.

En 1943, Rockey realiza su primera pancreatectomía total con éxito. Al año siguiente, Child describe en una revisión de casos de cirugía pancreática, la mejor técnica para proceder en el orden de reconstrucción de las diferentes anastomosis implicadas en la duodenopancreatectomía cefálica, visión que ha llegado hasta nuestros días³.

Ante la gran morbilidad de las neoplasias de cabeza de páncreas, en los años 70 surge una corriente que contemplaba la realización de pancreatectomía total en estos casos, aunque no tuvo mucho éxito.

En la segunda mitad del siglo XX toman protagonismo otras técnicas menos agresivas quirúrgicamente, con intención de ser órgano – preservadoras, más dirigidas a tumoraciones de características benignas y pancreatitis crónica¹¹. De este modo, en 1973, Fortner describe la pancreatectomía regional y transverso y Longmire, en 1978, la duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica (ya descrita por Watson en 1944)^12,13, más contemporáneos, procedimientos con preservación duodenal (1998, Nakao)¹⁴.

Con el incremento y mejora de la tecnología, también entra en el campo de la cirugía pancreática la técnica laparoscópica. Warshaw, en 1990, publica su estudio comparativo apoyando la viabilidad de realización de cirugía laparoscópica en páncreas, con seguridad y buenos resultados¹⁵.

En las últimas dos décadas, han surgido otros procedimientos que han ido dirigidos a mejoras en las técnicas anastomóticas, con el fin de reducir la incidencia de complicaciones, particularmente de la fístula pancreática. Como buen ejemplo de ello, tenemos la publicación en el año 2000 de la técnica de Blumgart, que en muchos centros se ha ido afianzando como técnica estándar de anastomosis pancreático – yeyunal, surgiendo modificaciones posteriores^16–18.

Actualmente, la cirugía robótica ha tomado más protagonismo sobre el páncreas en los centros de alto volumen con buenos resultados, facilitando algunos pasos respecto a la cirugía laparoscópica, aunque todavía faltan estudios acerca de coste efectividad y eficacia respecto a la laparoscopia¹⁹.

Por otro lado, el trasplante de páncreas comenzó en torno a los años 60 – 70 en el tratamiento de la diabetes²⁰. Con la mejora en los tratamientos inmunosupresores, así como en la técnica quirúrgica, los resultados han ido mejorando. El trasplante de páncreas que se realiza de forma más habitual es el conjunto con el de riñón en pacientes seleccionados con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica en estadios finales²¹.

CONCLUSIONES

La historia de la cirugía pancreática ha avanzado sobre todo durante el siglo XX con los avances anatómicos, fisiológicos, técnicos e instrumentales. Todavía se están mejorando las técnicas quirúrgicas, sobre todo a nivel de las técnicas mínimamente invasivas y el diagnóstico temprano de las enfermedades pancreáticas

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ANEXO

ANEXO I – LÍNEA TEMPORAL CIRUGÍA PANCREÁTICA (figura original).