Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.28.80.001
AUTORES
- Alba Rubio Martínez. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María del Carmen García Pascual. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Lara García Romero. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Irene María García Fernández. Especialista en Enfermería Pediátrica vía EIR. Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Patricia García Miguel. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Cruz Loren Aguilar. Especialista en Enfermería Pediátrica. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La enterocolitis necrotizante es una de las afecciones más frecuentes en el neonato. La incidencia es variable existiendo un considerable aumento si hablamos de prematuros y/o recién nacidos de bajo peso.
La patología carece de una causa concreta, existen diversos factores involucrados en su desarrollo que a su vez guardan relación con la prematuridad y la inmadurez anatomofisiológica.
El conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad y las manifestaciones clínicas ayudarán a un diagnóstico precoz, así como a un buen manejo en las unidades de neonatología.
PALABRAS CLAVE
Prematuro, enterocolitis necrotizante, neonatal.
ABSTRACT
Necrotizing enterocolitis is one of the most common conditions in the neonate. The incidence is variable and there is a considerable increase if we talk about premature and/or low birth weight newborns.
The pathology lacks a specific cause, there are several factors involved in its development that in turn are related to prematurity and anatomophysiological immaturity.
Knowledge of the etiopathogenesis of the disease and clinical manifestations will help early diagnosis, as well as good management in neonatology units.
KEY WORDS
Premature, necrotizing enterocolitis, neonate.
INTRODUCCIÓN
La enterocolitis necrotizante se caracteriza por una necrosis isquémica de la pared intestinal que afecta principalmente a la región ileocecal1. Es considerada la emergencia más frecuente en periodo neonatal, existiendo un aumento exponencial de incidencia cuantas menos semanas de gestación y/o menor peso tienen al nacer. Los avances médicos han colaborado en que exista un aumento de dicha incidencia ya que cada vez son más los prematuros extremos que sobreviven, en cambio la mortalidad por esta causa se ha mantenido estable2,3.
Se puede decir que no existe una causa concreta para esta patología que es considerada multifactorial, donde la isquemia, el hipercrecimiento bacteriano y la inflamación sistémica están siempre presentes en el desarrollo del proceso4.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas para establecer el estadio de la enfermedad y puede resultar útil el empleo de la clasificación de Bell5.
En cuanto al diagnóstico suele emplearse la radiografía simple, donde se pueden ver hallazgos típicos de esta patología como la neumatosis intestinal4. Aunque el diagnóstico de confirmación solo es posible mediante muestras quirúrgicas o post mortem6.
Haciendo referencia al tratamiento se llevará a cabo una indicación u otra en función de si existe perforación intestinal o no, pero de forma general se interrumpirá la alimentación enteral y se iniciará pauta antibiótica4,7.
ETIOPATOGENIA:
La causa de la enterocolitis necrotizante no está establecida, es considerada una patología multicausal cuyos factores de riesgo son los relacionados con las características propias de los prematuros.
Los principales factores son:
1 Inmadurez de la Motilidad:
La motilidad comienza a aparecer en el segundo trimestre de gestación, pero alcanza la madurez en los últimos meses del embarazo. Los prematuros presentan un patrón de motilidad anormal o inmaduro en comparación con los recién nacidos a término8,9.
La hipomotilidad retrasa la capacidad digestiva del intestino y las moléculas parcialmente digeridas contribuyen a la lesión intestinal2.
2 Isquemia Intestinal:
En el prematuro se da mucha patología asociada como es el ductus arterioso persistente, hipoxia por apnea…, esto pone en funcionamiento lo que se conoce como circuito de ahorro que consiste en que el organismo prioriza la perfusión de cerebro y corazón, en situación de hipoxia, sobre el intestino y los riñones. Esta falta de oxígeno al nivel intestinal produce isquemia en dicho tejido que puede evolucionar a necrosis1,2,9
3 Colonización Bacteriana:
Los niños prematuros expuestos a leches diferentes sufren una modificación significativa en los microorganismos de la flora intestinal encontrándose predominio de gram positivos, gram negativos y enterobacterias1.
El predominio de estas bacterias también puede verse favorecido por la inmadurez funcional de la barrera intestinal que no está completamente desarrollada2.
4 Inmadurez del Sistema Inmune
El sistema inmunológico deficitario que caracteriza a los prematuros hace que no exista una buena respuesta ante los patógenos que colonizan el intestino lo que puede dar lugar a una reacción inflamatoria2.
5 Otros Factores:
Existen otros factores de riesgo que asociados a los criterios expuestos anteriormente que pueden hacer que aumenten la incidencia de enterocolitis necrotizante como son1:
- Consumo de cocaína en el embarazo.
- Raza negra.
- Cateterismo umbilical.
- Tratamiento con indometacina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La enterocolitis necrotizante puede aparecer durante la segunda o tercera semana de vida, incluso hasta los tres meses posteriores al nacimiento2.
Los síntomas durante las tres primeras semanas de vida son inversamente proporcionales a la edad gestacional y al peso al nacer6.
La clasificación de Bell establece unos estadios de la enterocolitis necrotizante en función de los signos y síntomas descritos, útil para definir conductas terapéuticas y pronostico5. (Tabla 1).
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de confirmación de la enterocolitis necrotizante solo se hace a partir de muestras quirúrgicas intestinales o post mortem que demuestran los hallazgos histológicos de inflamación y necrosis6.
Lo habitual es realizar un diagnóstico apoyándonos en la clínica, teniendo en cuenta la clasificación de Bell y mediante pruebas de imagen. Se iniciará el estudio con una radiografía simple de abdomen, si existiese alguna duda se podrá llevar a cabo una ecografía abdominal2.
En la radiografía se verá una imagen con neumatosis intestinal y gas portal con más frecuencia, otros hallazgos menos habituales son asas fijas con distensión intestinal por aire, ascitis y edema4.
Otra prueba diagnóstica que se encuentra últimamente extendida en las unidades de neonatología españolas es la monitorización con espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS)7.
PRONÓSTICO:
La enterocolitis necrotizante ha sufrido un aumento de la incidencia debido a que con los avances médicos cada vez más prematuros extremos sobreviven, pero en cuanto a la mortalidad se puede afirmar que se ha mantenido estable3.
TRATAMIENTO:
Existen dos tipos de tratamiento conservador o quirúrgico.
En los últimos tiempos se emplea el tratamiento quirúrgico únicamente para los recién nacidos con confirmación de perforación intestinal. Dicho tratamiento consiste en una resección y anastomosis término-terminal o colo/enterostomía4,7.
En cuanto al tratamiento conservador se basa en la interrupción inmediata de la alimentación enteral, la cual se podrá reintroducir a los 7-10 días si la evolución es favorable. Otra medida es la descompresión gastrointestinal de forma manual generalmente, ya que mediante sistema de aspiración es un tema que genera controversia y en la actualidad no hay unanimidad de criterios. La alimentación del recién nacido se llevará a cabo mediante nutrición parenteral y corrección de electrolitos si fuese necesario. Al mismo tiempo se iniciará tratamiento antibiótico de amplio espectro.
Debido a la distensión abdominal que provoca la patología es frecuente que se precise soporte respiratorio, para garantizar un adecuado intercambio gaseoso2,4,7.
CONCLUSIONES
La enterocolitis necrotizante es la patología digestiva más frecuente en el periodo neonatal, principalmente en prematuros y recién nacidos de bajo peso. Debido a que cada vez sobreviven más prematuros extremos su incidencia ha aumentado considerablemente.
Es una enfermedad multifactorial la cual carece de signos patognomónicos y es crucial conocer las manifestaciones clínicas para poder poner tratamiento en los primeros estadios de la enfermedad y mejorar su evolución y pronóstico.
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Tabla 1: Criterios de Clasificación Modificados por Bell para Enterocolitis Necrotizante (ECN)10.
| Estadio | Signos sistémicos | Signos abdominales | Signos radiográficos | Tratamiento |
| IA Sospechado |
Temperatura inestable, apnea, bradicardia, letargia | Retención gástrica, distensión abdominal, emesis, hem positivo en heces | Normal o dilatación intestinal, íleo leve | Nada por boca, antibióticos por 3 días |
| IB Sospechado |
Igual que arriba | Heces francamente sanguinolentas | Igual que arriba | Igual que IA |
| IIA Definido, levemente enfermo |
Igual que arriba | Igual que arriba, más ausencia de ruidos intestinales con o sin dolor abdominal | Dilatación intestinal, íleo, neumatosis intestinal | Nada por boca, antibióticos por 7 a 10 días |
| IIB Definido, moderadamente enfermo |
Igual que arriba, más acidosis metabólica leve y trombocitopenia | Igual que arriba, más ausencia de sonidos intestinales, dolor definido, con o sin inflamación abdominal o masa en el cuadrante inferior derecho | Igual que IIA, más ascitis | Nada por boca, antibióticos por 14 días |
| IIIA Avanzado, severamente enfermo, intestino intacto |
Igual que IIB, más hipotensión, bradicardia, apnea severa, acidosis respiratoria y metabólica combinada, CID, y neutropenia | Igual que arriba, más signos de peritonitis, dolor marcado, y distensión and abdominal | Igual que IIA, más ascitis | Nada por boca, antibióticos por 14 días, resucitación con fluidos, soporte inotrópico, asistencia respiratoria, paracentesis |
| IIIB Avanzado, severamente enfermo, intestino perforado |
Igual que IIIA | Igual que IIIA | Igual que arriba, más neumoperitoneo | Igual que IIA, más cirugía |
