AUTORES
- Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.
- Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.
- Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
- Idoia de las Heras Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
RESUMEN
La enteropatía sprue-like secundaria a uso de olmesartán presenta clínica de diarrea crónica y pérdida de peso tras meses o años después de comenzar con el tratamiento. Los hallazgos histológicos son similares a los que se pueden encontrar en la enfermedad celíaca.
El olmesartán es un antagonista selectivo del receptor de angiotensina II (ARA II), utilizado en hipertensión arterial (HTA) como alternativa a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) cuando no son bien tolerados.
El principal diagnóstico diferencial es la celiaquía, en la cual los pacientes mejoran tras retirar el gluten de la dieta, a diferencia de la enteropatía por olmesartán que mejoran únicamente al retirar el fármaco.
Es necesario sospechar esta patología desde la atención primaria, ya que el reconocimiento precoz podría ahorrar multitud de pruebas complementarias innecesarias y evitaríamos largas estancias hospitalarias hasta llegar al diagnóstico.
Se presenta un caso de enteropatía sprue-like por olmesartán en el cual ante una clínica compatible se revisa la medicación y se decide retirar olmesartán, confirmando el diagnóstico la resolución de la clínica tras la retirada del fármaco.
PALABRAS CLAVE
Olmesartán, diarrea, enfermedad celíaca.
ABSTRACT
Sprue-like enteropathy secondary to Olmesartan use presents with symptoms of chronic diarrhea and weight loss months or years after starting treatment. Histological findings are similar to those found in celiac disease.
Olmesartan is a selective angiotensin II receptor antagonist, used in arterial hypertension as an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibitors when the latter are not well tolerated.
The main differential diagnosis is celiac disease, where patients improve after removing gluten from their diet. In contrast, patients with olmesartan-induced enteropathy improve only after discontinuing the drug.
It is necessary to suspect this pathology from primary care, as early recognition could save many unnecessary complementary tests and avoid long hospital stays until diagnosis.
We present a case of sprue-like enteropathy caused by Olmesartan, in which the medication was reviewed and Olmesartan was discontinued in the presence of compatible symptoms. The diagnosis was confirmed by the resolution of symptoms after the drug was discontinued.
KEY WORDS
Olmesartán, diarrhea, celiac disease.
INTRODUCCIÓN
El olmesartán es un antagonista selectivo del receptor de angiotensina II (ARA II), utilizado en hipertensión arterial como alternativa a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) cuando estos no son bien tolerados1.
En 2013, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) reconoció la asociación entre olmesartán y enteropatía sprue-like. La enteropatía por olmesartán presenta clínica de diarrea crónica y pérdida de peso tras meses o años después de comenzar con el tratamiento2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 89 años con antecedentes de hipertensión, dislipemia, artrosis y osteopenia en tratamiento con olmesartán 20 mg cada 24 horas, atorvastatina/ezetimiba 20/10 mg cada 24 horas, hidroferol 266 mcg 1 vez al mes y paracetamol 1 g si precisa. La paciente acudió a consulta por deposiciones diarreicas acuosas de hasta 5 diarias de 2 meses de evolución y pérdida de 4 kilogramos de peso, asociando meteorismo. Sin productos patológicos, sin náuseas ni vómitos y sin fiebre.
A la exploración, presentaba buen estado general, afebril, normohidratada y normocoloreada. El abdomen era blando, globuloso y no doloroso a la palpación, con ruidos presentes y sin signos de irritación peritoneal.
Se solicitó analítica con hemograma, bioquímica con perfil hepático, Proteína C Reactiva (PCR), perfil de celiaquía y estudio de heces con coprocultivo, parásitos fecales, toxina de Clostridium difficile y sangre oculta en heces (SOH).
Se revisó la medicación pautada y visualizamos que había estado los últimos 3 años en tratamiento con olmesartan 20mg. Dados los casos publicados de enteropatía asociada a olmesartán, se decidió retirar el fármaco antes de ampliar estudio de diarrea crónica.
Los resultados analíticos fueron negativos y la clínica mejoró de manera progresiva hasta la resolución completa de la misma. Por tanto, se confirmó el diagnóstico y la calidad de vida de la paciente mejoró notablemente, sin necesidad de someterla a multitud pruebas diagnósticas más invasivas.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
Los efectos secundarios de los ARA II son similares a los observados con los IECA. Sin embargo, los ARA II tienen menor incidencia de tos y angioedema y quizás más síntomas de hipotensión que los IECA3.
En 2012 Rubio-Tapia et al. publicaron los datos de 22 pacientes estudiados en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, por diarrea crónica, con biopsia duodenal patológica y 17 de ellos portadores de HLA DQ2/DQ8. Se les decidió suspender el olmesartán tras no mejorar al retirar el gluten, obteniendo respuesta clínica e histológica4.
En 2013, la FDA informó que olmesartán puede producir una enteropatía sprue-like caracterizada por diarrea crónica y pérdida de peso tras meses o años después de haber comenzado con el tratamiento. Produce una enteropatía con hallazgos histológicos similares a los encontrados en la enfermedad celíaca2.
El principal diagnóstico diferencial es la celiaquía, en la cual los pacientes mejoran tras retirar el gluten de la dieta, a diferencia de la enteropatía por olmesartán que mejoran únicamente al retirar el fármaco.
Debemos tener en cuenta la importancia de la revisión de la medicación para prevenir la yatrogenia, especialmente en pacientes pluripatológicos. Se han reportado casos aislados de enteropatía asociada a otros ARA II como el valsartán5.
La etiología de esta asociación se desconoce, aunque el tiempo entre el inicio del tratamiento y el comienzo de los síntomas sugiere lesión mediada por células inmunitarias. Se ha relacionado con una mayor incidencia de HLA DQ 2 y HLA DQ 8 en estos pacientes comparado con la población general, por lo que también podría estar influida por la susceptibilidad genética2.
Para el diagnóstico sería suficiente la presencia de una clínica compatible y la resolución de la misma tras la retirada del fármaco. Como apoyo para el diagnóstico, destacan los hallazgos histológicos (atrofia de las vellosidades intestinales, inflamación de la mucosa con incremento de linfocitos intraepiteliales), presencia de HLA DQ2 y HLA DQ8 positivos (en el 70% de los casos) y Anticuerpos anti-transglutaminasa negativos1.
A la hora de enfrentarnos a un paciente con diarrea crónica, va a ser importante conocer el número de deposiciones, el tiempo de evolución, la forma de inicio, si es continua o intermitente, si interrumpe el sueño y la forma de las heces (si son grasas, flotantes y malolientes pueden indicar malabsorción, la presencia de sangre orientará a una etiología inflamatoria…). También son importantes los datos epidemiológicos (Presencia de síntomas similares en personas que convivan, viajes recientes, contacto con animales…), los antecedentes familiares de enfermedades como celiaquía o enfermedad inflamatoria intestinal y los antecedentes del paciente (Enfermedades sistémicas, antecedentes quirúrgicos, medicación, productos de herboristería o consumo de alcohol, sorbitol o cafeína) y la aparición de otros síntomas acompañantes6.
Durante la exploración física, buscaremos la presencia de masas abdominales, ascitis, hepatomegalia, soplos cardíacos o edema. Se pueden encontrar hallazgos sugestivos de malabsorción (signos de anemia, cicatrices relativas a cirugías previas…), enfermedad inflamatoria intestinal (aftas orales o genitales, lesiones oftálmicas o dermatológicas, fisuras o fístulas anales…), adenopatías que sugieran una infección o exoftalmos que oriente a un hipertiroidismo6.
En el caso presentado, la clínica era compatible y remitió completamente tras la retirada del olmesartán, por lo que no fueron necesarias otras pruebas complementarias más invasivas.
Por tanto, es importante mantener una elevada sospecha clínica y pensar en una posible causa farmacológica en pacientes con diarrea crónica sin causa aparente, ya que la retirada del fármaco produce una remisión completa del cuadro mejorando la calidad de vida del paciente. De esta forma, el reconocimiento precoz de esta patología podría ahorrar multitud de pruebas complementarias innecesarias y evitaríamos largas estancias hospitalarias hasta llegar al diagnóstico2.
Así mismo, se debe advertir a los pacientes que inician tratamiento con olmesartán la posibilidad de desarrollar diarrea y pérdida de peso y en caso de desarrollarlos, suspender el tratamiento3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gastón CIM, Rubio JM, Vargas MR. Enteropatía por olmesartán. FMC Form Med Contin en Atención Primaria [Internet]. 2021;28(5):314. Available from: https://doi.org/10.1016/j.fmc.2021.03.002
2. Curieses Luengo M, Barreiro Alonso E, Izquierdo Romero M, Román Llorente FJ. Spruelike enterothy associated with olmesartan. Atención Primaria [Internet]. 2017;49(6):369–70. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.09.008
3. Townsend RR. Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. [Internet]. UpToDate: Elliot WJ; Marzo 2024 [Consultado Julio 2024]. Disponible en: www-uptodate-com
4. Científicas C. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2017;52(4):223–4.
5. Herman ML, Rubio-Tapia A, Wu TT, Murray JA. A case of severe sprue-like enteropathy associated with valsartan. ACG Case Reports J. 2015;2(2):92–4.
6. Barraca JMB. Protocolo diagnóstico de la diarrea crónica. Med [Internet]. 2016;12(4):197–202. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2016.02.013
