Envejecimiento, síndromes geriátricos y fragilidad: revisión bibliográfica

AUTORES

1. Álvaro Mayordomo Ruiz. Residente de Segundo Año de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Paula Aizpiolea Martínez. Residente de Segundo Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Alba Bernad Ansó. Residente de Quinto Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
4. Coraima Pascual Pérez. Residente de Cuarto Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
5. Laura Acero Cajo. Residente de Cuarto Año de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).

RESUMEN

Introducción: El envejecimiento es un proceso fisiológico, inevitable y multifactorial que afecta de forma interrelacionada a las dimensiones biológica, psicológica y social del individuo. Aunque no constituye una enfermedad, se asocia a una mayor vulnerabilidad, aparición de síndromes geriátricos y pérdida progresiva de funcionalidad.

Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica sobre los principales síndromes geriátricos, el concepto de fragilidad y las escalas disponibles para su valoración.

Metodología: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de artículos y libros relevantes publicados entre 2005 y 2020, en inglés y/o castellano, centrada en síndromes geriátricos, fragilidad, sarcopenia, funcionalidad y herramientas de evaluación geriátrica.

Resultados y discusión: Los síndromes geriátricos constituyen cuadros frecuentes en personas mayores y son una causa importante de incapacidad funcional y social. Entre ellos destacan la inmovilidad, inestabilidad y caídas, incontinencia, deterioro cognitivo, infecciones, malnutrición, trastornos sensoriales, estreñimiento, aislamiento, insomnio e iatrogenia. La fragilidad se define como un estado de disminución de la reserva fisiológica y de la resistencia al estrés, que incrementa el riesgo de dependencia ante agresiones menores. La sarcopenia se identifica como su principal sustrato biológico. La evaluación funcional mediante actividad básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria, junto con escalas cualitativas y cuantitativas, permite detectar y estratificar la fragilidad. Entre las herramientas más empleadas se encuentran Fried, FRAIL, SPPB, Rockwood, Clinical Frailty Scale, ISAR, SHERPA y la valoración geriátrica integral.

Conclusión: La detección precoz de la fragilidad y de los síndromes geriátricos es esencial para prevenir la pérdida de autonomía y mejorar la calidad de vida en las personas mayores. La integración de escalas validadas dentro de una valoración geriátrica multidimensional favorece un abordaje clínico más completo y orientado a un envejecimiento activo y saludable.

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, síndromes geriátricos, fragilidad.

ABSTRACT

Introduction: Aging is a physiological, inevitable, and multifactorial process that affects the biological, psychological, and social dimensions of the individual in an interrelated manner. Although it does not constitute a disease, it is associated with increased vulnerability, the appearance of geriatric syndromes, and a progressive loss of functionality.

Objective: To perform a bibliographic review of the main geriatric syndromes, the concept of frailty, and the scales for their assessment.

Methodology: A bibliographic review of relevant articles and books published between 2005 and 2020, in English and/or Spanish, was conducted, focusing on geriatric syndromes, frailty, sarcopenia, functionality, and geriatric assessment tools.

Results and Discussion: Geriatric syndromes are common conditions in older adults and represent a major cause of functional and social disability. These include immobility, instability and falls, incontinence, cognitive impairment, infections, malnutrition, sensory disorders, constipation, social isolation, insomnia, and iatrogenesis. Frailty is defined as a state characterized by reduced physiological reserve and decreased resistance to stress, increasing the risk of dependency following minor stressors. Sarcopenia is identified as its main biological substrate. Functional assessment through basic, instrumental, and advanced activities of daily living, together with qualitative and quantitative scales, allows the detection and stratification of frailty. Among the most commonly used tools are the Fried criteria, FRAIL scale, SPPB, Rockwood index, Clinical Frailty Scale, ISAR, SHERPA, and comprehensive geriatric assessment.

Conclusion: Early detection of frailty and geriatric syndromes is essential to prevent loss of autonomy and improve quality of life in older adults. The integration of validated scales within a multidimensional geriatric assessment promotes a more comprehensive clinical approach aimed at achieving active and healthy aging.

KEY WORDS

Aging, geriatric syndromes and frailty.

INTRODUCCIÓN

El proceso del envejecimiento es algo inevitable e irreversible que comienza en la concepción y finaliza con el fallecimiento del individuo. En este proceso están involucradas las tres dimensiones del ser humano: la psicológica, la biológica y la social, que interactúan entre sí afectándose de forma muy individual¹.

Según el diccionario Oxford Languages el envejecimiento es “el proceso biológico por el que los seres vivos se hacen viejos, que comporta una serie de cambios estructurales y funcionales que aparecen con el paso del tiempo y no son consecuencia de enfermedades ni accidentes”, por lo que envejecimiento no es sinónimo de enfermedad, sino que es una evolución natural de los seres vivos.

Mientras que la OMS, desde un punto de vista más biológico, define el envejecimiento como el proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios en las características de las especies durante todo el ciclo de la vida.

La OMS también define dos conceptos relacionados con el envejecimiento, como son:

• Envejecimiento activo: proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen.
• Envejecimiento saludable: proceso de fomentar y mantener la capacidad que permite el bienestar en la vejez.

OBJETIVOS

El objetivo de dicha revisión bibliográfica es realizar una búsqueda exhaustiva sobre los distintos síndromes geriátricos, la fragilidad y sus distintas escalas.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica de artículos y libros relevantes publicados entre 2005 y 2020, en inglés y/o castellano, centrada en síndromes geriátricos, fragilidad, sarcopenia, funcionalidad y herramientas de evaluación geriátrica.

Resultados y discusión

Síndromes geriátricos.

Los síndromes geriátricos se definen como “un conjunto de cuadros habitualmente originados por la presencia de enfermedades con alta prevalencia en las personas mayores y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social en esta población”. Su conocimiento es muy importante para poder diagnosticarlos y abordarlos.

En 1989, Kane definió una serie de síndromes geriátricos, a los que definió como problemas geriátricos. La conocida regla de las “ies”²:

• Inmobility: hace referencia al deterioro de las funciones motoras que deriva en una incompetencia para realizar ABVD; la inmovilidad deriva en multimorbilidad.
• Instability: se refiere a la inestabilidad y caídas, que evolucionan a inmovilidad.
• Incontinence: incontinencia urinaria y fecal, además de retención aguda de orina.
• Intellectual impairment: deterioro cognitivo, sobre todo demencia y síndrome confusional agudo.
• Infection: infecciones.
• Inanition: se refiere a la desnutrición/malnutrición que pueden sufrir las personas mayores.
• Impairment of vision and hearing: alteraciones en los sentidos de la vista y el oído.
• Irritable colon: estreñimiento e impactación fecal.
• Isolation (depression) / insomnia: hace referencia al aislamiento, depresión e insomnio que sufren las personas mayores, además de la ansiedad, es decir, problemas psiquiátricos.
• Iatrogenesis: iatrogenia.
• Immune deficiency: inmunodeficiencias relacionadas con la edad, alguna enfermedad o tratamiento que tomen las personas mayores.
• Impotence: impotencia o alteraciones sexuales, como la dispareunia en mujeres o la disfunción sexual en hombres.

Fragilidad.

Actualmente existen muchas definiciones para fragilidad, pero en líneas generales podemos definirla como una pérdida de la homeostasis y de la capacidad de resistencia al estrés, debido al deterioro propio del envejecimiento. Los individuos denominados “frágiles” serán mucho más vulnerables a pequeños estresores externos, como una caída o una neumonía, presentando así mayor probabilidad de perder su autonomía y hacerse dependientes².

Basándonos en esta definición de fragilidad podemos encontrar hasta 4 tipos distintos de personas mayores, descritos en un modelo dinámico de clasificación, pudiendo pasar de un tipo a otro en función de la evolución que vayan teniendo²:

• Persona mayor sana: se trata de aquel individuo sin problemas de salud importantes, el cual mantiene conservadas las ABVD y AIVD. Además no presenta ninguna enfermedad psicológica ni problema social, que pueda deteriorar su estado de salud.
• Persona mayor enferma: cuando el individuo presenta una enfermad aguda o crónica no invalidante, es decir conserva las ABVD y AIVD. Asimismo, no presenta criterios de paciente geriátrico.
• Paciente frágil: aquel sujeto que siendo independiente tiene un alto riesgo de volverse dependiente si sufre alguna pequeña agresión externa. Mantienen conservadas las ABVD, pero tienen dificultades para las AIVD. Se consideran a estos pacientes de alto riesgo. Estos no cumplen los criterios de paciente geriátrico.
• Paciente geriátrico: hace referencia a los pacientes de edad avanzada con una o más patologías crónicas de larga evolución, que se reflejan en un paciente con discapacidad y dependencia. Aquí son dependientes para las ABVD, AIVD y AAVD. Estos pacientes cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: > 75 años, multimorbilidad, enfermedad invalidante, enfermedad mental y/o problemática social.

También debemos tener en cuenta el concepto de sarcopenia. Se define ésta como “la alteración progresiva y generalizada del músculo esquelético que está asociado con un aumento de la probabilidad de resultados adversos, incluyendo caídas, fracturas, incapacidad física y mortalidad”. Por lo que, la sarcopenia es el sustrato biológico de la fragilidad, así que, a mayor sarcopenia mayor fragilidad³.

En las personas mayores se deben valorar las capacidades para realizar determinadas actividades de la vida diaria con independencia⁴.

• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): son aquellas actividades que debe realizar diariamente el individuo para su autocuidado, en términos de higiene y aseo personal, movilidad y alimentación. Para evaluar el nivel de dependencia en las ABVD se usa el Índice de Barthel, que evalúa diez ABVD: alimentación, lavado (baño), vestido, aseo / arreglo, deposición, micción, ir al retrete, traslado sillón-cama, deambulación y subir y bajar escaleras. La máxima puntuación posible en el paciente independiente es de 100 puntos, o bien de 90 si el paciente se desplaza en silla de ruedas. El grado de dependencia según la puntuación es el siguiente:
  • Dependencia total: < 20 puntos.
  • Dependencia grave: 20 – 35 puntos.
  • Dependencia moderada: 40 – 55 puntos.
  • Dependencia leve: 60 – 95 puntos.
  • Independencia para ABVC: 100 puntos.
• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): consisten en las actividades que realiza el individuo fuera del domicilio para mantener su independencia, como cocinar o comprar. Para evaluar el grado de dependencia en éstas se utiliza la escala de Lawton y Brody (Tabla 1). El grado de dependencia varía en función del sumatorio de todas las categorías, y es distinto entre hombres y mujeres:
  • Dependencia total: hombres con 0 puntos, mujeres con 0-1 puntos.
  • Dependencia grave: hombres con 1 punto, mujeres con 2-3 puntos.
  • Dependencia moderada: hombres con 2-3 puntos, mujeres con 4-5 puntos.
  • Dependencia ligera: hombres con 4 puntos, mujeres con 6-7 puntos.
  • Autónomo/a: hombres con 5 puntos, mujeres con 8 puntos.
• Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): son aquellas acciones que permiten al paciente su participación en distintas actividades, como sociales, recreativas, trabajo, viajes y ejercicio físico intenso.

Escalas y valoración de la fragilidad.

Explicado el concepto de fragilidad, su elevada prevalencia entre las personas mayores y su impacto sobre su funcionalidad es necesario conocer el tipo de herramientas existentes para su valoración y las escalas validadas para su identificación.

La fragilidad puede valorarse de dos formas diferentes: mediante escalas cualitativas que identifican el fenotipo del paciente y lo clasifican en frágil o no frágil o mediante escalas cuantitativas que valoran el grado de fragilidad⁵.

• Escalas cualitativas:
  • Fried: define a un paciente como frágil si cumple 3 o más de los siguientes criterios, si cumple 1 o 2 se considera pre-frágil:
    • Pérdida de peso no intencionada: 4,5 kg en el último año o más del 5% del peso corporal total en el último año.
    • Debilidad muscular: cuando la fuerza de presión palmar medida en kilogramos con un dinamómetro está en el quintil inferior, siempre ajustado por sexo e IMC.
    • Baja resistencia y cansancio: se le hacen dos preguntas de la escala CES-D; se consideran positivas cuando la respuesta a una de ellas es 3-4 días o la mayor parte del tiempo.
      • ¿Sentía que todo lo que hacía suponía un esfuerzo en la última semana?
      • ¿Sentía que no podía ponerse en marcha la última semana?
    • Lentitud de la marcha: se mide cuánto tarda en recorrer 15 pasos (4,6 metros), ajustado por sexo y altura. Se considera criterio de fragilidad cuando los pacientes se encuentran en el quintil inferior.
    • Nivel bajo de actividad física: se calcula el consumo de calorías semanales; es criterio si en hombres < 383 kcal/semana y en mujeres < 270 kcal/semana.
  • Frail: se le realizan 5 preguntas al paciente teniendo en cuenta 5 aspectos, y al igual que en la escala de Fried, un paciente será frágil si cumple 3 o más y pre-frágil si cumple 1 o 2. Las ventajas de esta escala es que es breve, sencilla y la pueden realizar el propio paciente, cuidador o familiar. Los aspectos que se tienen en cuenta son los siguientes:
    • Fatiga: cuánto tiempo ha estado cansado en las últimas 4 semanas; si responde todo el tiempo o la mayor parte del tiempo es +1.
    • Resistencia: si el paciente tiene dificultad para subir una escalera / 10 escalones sin ayuda (bastón o andador); si dice que sí sería +1.
    • Deambulación: si le cuesta andar unos 100 metros sin descansar y sin ayuda; si dice que sí sería +1.
    • Enfermedades: si tiene más de 5 enfermedades se considera +1; las patologías que se preguntan son: hipertensión arterial sistémica, diabetes, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, angina, asma, artritis (incluyendo osteoartritis y artritis reumatoide), enfermedad vascular cerebral (embolia) y enfermedad renal crónica.
    • Pérdida de peso: si ha perdido al menos el 5% del peso en el último año entonces se considera +1.
  • SPPB (Short Physical Performance Battery) o Gurlanic (Imagen 1): se realizan 3 pruebas físicas al paciente, para valorar su función motora de los miembros inferiores. Cada categoría se puntúa con un máximo de 4 puntos, teniendo al final una puntuación sobre 12, si el paciente obtiene menos de 10 puntos se considera frágil. Las pruebas que se le realizan son las siguientes⁶:
    • Test de equilibrio: se valora el equilibrio del paciente, durante 10 segundos, en 3 posiciones: con los pies juntos, en semi-tándem y en tándem.
    • Velocidad de la marcha: se calcula cuánto tiempo tarda el paciente en recorrer 4 metros a su velocidad habitual; puede usar ayudas técnicas, como: bastón, andador o cualquier tipo de ayuda que use normalmente para caminar.
    • Levantarse de una silla repetidas veces (Chair stand test): se mide el tiempo que emplea el paciente en levantarse y sentarse de una silla 5 veces, lo más rápido que pueda.
• Escalas cuantitativas:
  • Índice de Rockwood o índice de fragilidad de CSHA⁷: se basa en una lista de 70 déficits clínicos, entre los que encontramos: severidad de las enfermedades presentes, capacidad para realizar las ABVD y signos físicos y neurológicos derivados de la exploración clínica. A cada ítem se le da un valor máximo de 1 punto, por lo que luego se saca una puntuación sobre 70, así que a mayor puntuación total mayor nivel de fragilidad.
  • The CSHA Clinical Frailty Scale^{7, 8}: escala para clasificar a los pacientes en 9 categorías distintas en función de su grado de fragilidad. Es una escala observacional y por lo tanto muy subjetiva.
    1. Muy en forma: los pacientes están robustos y activos. Los individuos que entran en esta categoría suelen hacer ejercicio de forma regular y son los que están más en forma para su edad.
    2. Buen estado de salud: no tienen ninguna enfermedad activa, pero están menos en forma que los anteriores.
    3. Buen estado de salud, pero con alguna enfermedad tratada: son como los pacientes de la categoría 2 pero con una patología en tratamiento, por lo que los síntomas están bien controlados en comparación con los de la categoría 4.
    4. Aparentemente vulnerables: no se les considera dependientes, pero los propios pacientes se quejan de que están “lentos” o que tienen algún síntoma de alguna enfermedad.
    5. Fragilidad leve: aquí los pacientes tienen una ligera dependencia para las AIVD.
    6. Fragilidad moderada: necesitan ayuda tanto para las AIVD como para las ABVD.
    7. Fragilidad grave: los individuos en esta categoría son completamente dependientes de otras personas para las ABVD, pero parecen estables y no tienen un alto riesgo de fallecer.
    8. Fragilidad severa: como los anteriores pero llegando a la etapa final de su vida. Es muy típico que estos pacientes no se recuperen de una enfermedad menor.
    9. Paciente terminal: pacientes con una esperanza de vida < 6 meses, quienes no siempre se corresponden con una fragilidad evidente.

Otras escalas para valorar la fragilidad.

Se pueden usar otras escalas para evaluar la fragilidad, como:

1. Evaluación geriátrica multidimensional modificada⁹. Que está compuesta por:
   • MMSE (Mini Mental State Exam): valora el deterioro cognitivo.
   • MNA (Mini Nutritional Assessment): para el screening de malnutrición o TUG (Timed Up and Go Test): para valorar la movilidad.
   • Escalas de valoración de ABVD y AIVD.
   • Discapacidad de movilidad pre-clínica, que se basa en la incapacidad para caminar 200 m y/o subir escaleras en los 6 meses anteriores.
2. SHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie)⁹. Esta escala valora el riesgo de perder la autonomía. Aquí se tienen en cuenta 5 variables: caídas en el año previo, MMSE, mala salud autopercibida, edad y dependencia en las AIVD pre-hospitalización. A cada categoría se le da un valor y luego se obtiene una puntuación total, con la cual se clasifican a los pacientes en 4 categorías dependiendo del riesgo de pérdida de autonomía:20
   • 0-3: bajo riesgo.
   • 3.5-4.5: riesgo leve.
   • 5-6: riesgo moderado.
   • > 6: riesgo alto.
3. Escala ISAR (Identification of Seniors At Risk)^{9, 10} para evaluar la fragilidad. Esta herramienta consta de 6 preguntas dicotómicas (de respuesta si o no), que incluye varias esferas:
   • Esfera funcional:
     1. Antes del proceso agudo por el que consulta a urgencias, ¿necesitaba a alguien para ayudarle en las actividades básicas de forma regular?
     2. Después del proceso agudo por el que consulta a urgencias, ¿ha necesitado más ayuda de la habitual para cuidarse?
   • Esfera mental: ¿tiene problemas serios con la memoria?
   • Esfera sensorial: por lo general, ¿ve bien?
   • Polifarmacia: ¿toma 3 o más fármacos distintos al día?
   • Uso de servicios hospitalarios: ¿ha estado ingresado en el hospital una o más noches (excluyendo una visita a urgencias) en los últimos 6 meses?
4. Índice de Katz^{9, 11}, para valorar la dependencia de un paciente para realizar las ABVDs.
5. Valoración geriátrica integral (VGI)¹², como método para evaluar las distintas esferas del paciente, ayudándose de diferentes escalas:
   • Esfera clínica: a través del test de la velocidad de la marcha o del get up and go test.
   • Esfera funcional: valoración del nivel de dependencia para las ABVD, AIVD y AAVD, utilizando: el índice de Barthel, índice de Katz y la escala de Lawton y Brody.
   • Esfera mental:
     1. Valoración cognitiva: uso de test de screening de deterioro cognitivo como: cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ), test del reloj, MMSE de Folstein o de Lobo.
     2. Valoración afectiva o emocional: a través de la escala Yesavage como screening de depresión o de Goldberg como screening de ansiedad y depresión.
   • Esfera social: detección de situaciones de riesgo social ayudado por la escala socio-familiar de Gijón.
   • Esfera nutricional: identificación de situaciones de desnutrición o de riesgo (MNA).
   • Esfera sensorial: especial interés en la valoración de la vista y el oído.
6. Escala Fried +¹³: consiste en una escala de Fried clásica, añadiendo 2 escalas más: un MMSE para valorar el estado cognitivo y la escala de depresión geriátrica de formato corto.
7. Escala Bern¹³, valora 6 ítems para una puntuación total de 7 puntos: velocidad de la marcha, movilidad, cognición, nutrición y dependencia / discapacidad en las ABVD y AIVD.
8. Escala Columbia¹³: evalúa 4 variables, cada una valorada de 0 a 3 puntos, por lo que la puntuación final es sobre 12: velocidad de la marcha, fuerza de presión palmar, albúmina sérica y dependencia en las ABVD.
9. Escala EFT (Essential Frailty Toolset)¹³. Aquí se tienen en cuenta 4 factores distintos: el chair stand test en 15 segundos, existencia de deterioro cognitivo, niveles de hemoglobina y albúmina sérica.

CONCLUSIÓN

El envejecimiento es un proceso natural, progresivo y multifactorial que afecta a las dimensiones biológica, psicológica y social del individuo. Aunque no constituye una enfermedad en sí misma, se asocia a una mayor vulnerabilidad y a la aparición de distintos síndromes geriátricos que pueden comprometer la funcionalidad y la calidad de vida de las personas mayores. Entre estos, destacan problemas como la inmovilidad, las caídas, el deterioro cognitivo, la malnutrición o la iatrogenia, los cuales tienen un importante impacto en la autonomía del paciente.

En este contexto, la fragilidad se configura como un estado intermedio entre la salud y la dependencia, caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica y una mayor susceptibilidad frente a estresores externos. La sarcopenia desempeña un papel clave como base biológica de esta fragilidad, contribuyendo a la pérdida de capacidad funcional. Por ello, la valoración de las actividades de la vida diaria y el uso de escalas específicas permiten identificar de forma precoz a los pacientes en riesgo.

La existencia de múltiples herramientas de evaluación, tanto cualitativas como cuantitativas, facilita la detección y clasificación del grado de fragilidad en la práctica clínica. La integración de estas escalas dentro de una valoración geriátrica integral permite abordar de manera multidimensional las necesidades del paciente mayor. En definitiva, la identificación temprana de la fragilidad y de los síndromes geriátricos resulta fundamental para implementar estrategias preventivas y terapéuticas orientadas a mantener la autonomía, mejorar la calidad de vida y favorecer un envejecimiento activo y saludable.

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ANEXOS

Tabla 1. Índice de Lawton y Brody (AIVD)⁴.

Imagen 1. Prueba corta de desempeño físico o Short Physical Performance Battery (Test SPPB)⁶.