Eritrodermia por fármacos, “nuestra vida diaria en la práctica hospitalaria dermatológica”. A propósito de un caso

AUTORES

1. Nataly Romina Altamirano Caicedo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
2. Entza Sariri Erazo Verdugo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
3. María Belén Castillo Sarzosa. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
4. Valeria Alexandra Vásconez Montalvo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
5. Francisco Javier Mejía Santofimio. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador.
6. Jácome Clavijo Aracely del Pilar. Médico Especialista en Dermatología, Quito, Ecuador.

RESUMEN

La dermatitis exfoliativa crónica es una dermatosis generalizada poco frecuente, caracterizada por eritrodermia y descamación extensa, afectando piel y faneras. Se presenta el caso de un paciente masculino de 40 años con dermatitis exfoliativa inducida por carbamazepina, manifestada tras varios meses de tratamiento. Inicialmente tratado con corticoides tópicos y antihistamínicos, su condición no mejoró, requiriendo hospitalización. Se evidenció eritrodermia con descamación, alopecia universal, onicodistrofia y onicomadesis. Los estudios paraclínicos revelaron leucocitosis y dislipidemia. La biopsia confirmó una erupción medicamentosa liquenoide. El tratamiento incluyó metilprednisolona en bolos y prednisona en tapering, logrando resolución completa. La eritrodermia puede ser secundaria a fármacos, neoplasias o enfermedades inflamatorias. Se destaca la importancia del diagnóstico diferencial y el seguimiento a largo plazo, dada la posible asociación de linfomas cutáneos o micosis fungoide. Este caso subraya la necesidad de vigilancia en el uso prolongado de anticonvulsivantes como la carbamazepina.

PALABRAS CLAVE

Dermatitis exfoliativa, eritrodermia, dermatitis exfoliativa generalizada.

ABSTRACT

Chronic exfoliative dermatitis is a rare generalised dermatosis characterised by erythroderma and extensive desquamation, affecting skin and phaneras. We report the case of a 40-year-old male patient with carbamazepine-induced exfoliative dermatitis, which manifested after several months of treatment. Initially treated with topical corticosteroids and antihistamines, his condition did not improve, requiring hospitalisation. Erythroderma with desquamation, alopecia universalis, onychodystrophy and onychomadesis were evident. Paraclinical studies revealed leukocytosis and dyslipidaemia. Biopsy confirmed a lichenoid drug eruption. Treatment included bolus methylprednisolone and tapering prednisone, achieving complete resolution. Erythroderma may be secondary to drugs, neoplasms or inflammatory diseases. The importance of differential diagnosis and long-term follow-up is emphasised, given the possible association with cutaneous lymphomas or mycosis fungoides. This case underlines the need for vigilance in the prolonged use of anticonvulsants such as carbamazepine.

KEY WORDS

Exfoliative dermatitis, erythroderma, Generalized exfoliative dermatitis.

INTRODUCCIÓN

La dermatitis exfoliativa en su fase crónica, considerándose una dermatosis con afectación generalizada que se presenta luego de varios meses de iniciar tratamiento con determinados fármacos, es poco frecuente en la población; se presenta en su fase crónica por la presencia de eritrodermia más descamación gruesa en forma generalizada, además de afectación de faneras. A continuación, se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 40 años de edad con diagnóstico de dermatitis exfoliativa en su fase crónica como reacción medicamentosa provocada al consumo de carbamazepina que evolucionó favorablemente con el tratamiento y suspensión del fármaco¹.

Este caso es necesario mencionarlo ya que el paciente estuvo en tratamiento varios meses con carbamazepina y teniendo como antecedente ya una reacción cutánea hace 6 meses superada, presentado nuevo cuadro con compromiso de piel y faneras superando la patología con tratamiento y obviamente con la suspensión del fármaco.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 40 años, con antecedentes personales de trastorno mental con esquizofrenia en tratamiento con risperidona, carbamazepina, sertralina, haloperidol de 1 año en tratamiento, nos refiere que presentó lesiones cutáneas de 6 meses de evolución que fue tratado anteriormente con medicación que no recuerda; el cuadro recidiva hace dos semanas, según refiere el familiar; y esta vez se acompaña de malestar general, prurito intenso, caída de cabello, pestañas y cejas, además de alteraciones en uñas. Posteriormente, acude a facultativo, quien indica tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos, siendo que el cuadro no cede, por lo que acude a la emergencia de nuestra unidad de salud. Se evidencia al examen físico dermatosis generalizada caracterizada por eritrodermia más descamación gruesa, algunas placas excoriadas eritematosas impetiginizadas de predominio en tórax, abdomen, extremidades y en pliegues. Además de otras lesiones cicatrizales en tórax posterior, se acompaña de alopecia universal y madarosis (Figura 1). Además de onicolisis, onicodistrofia de uñas de manos y pies, onicomadesis de uñas de segundo y tercer dedos de mano derecha (Figura 2).

Dentro de los paraclínicos encontramos leucocitosis 14100, neutrófilos 82.2%, plaquetas 272000, glucosa 90 mg/dl, urea: 33 mg/dl, colesterol 291 mg/dl, triglicéridos: 306 mg/dl, TGO: 15 u/l, TGP: 7 u/l, IgE: 56, Emo negativo, ACE: 6.73, TSH: 1.47. Se decide toma de biopsia incisional con posterior reporte histológico de patrón de dermatitis de interfase tipo liquenoide a favor de una erupción medicamentosa liquenoide secundaria a la toma de carbamazepina (Figura 3).

Se inicia inmediatamente al ingreso tratamiento con metilprednisolona 250 mg diluidos cada 8 horas en bolos por 3 días, lográndose y más tarde estabilizar con tappering de corticoide a base de prednisona a dosis de 1 mg/kg, junto con tratamiento tópico a base de emolientes y corticoides, observándose una remisión de la dermatosis en su totalidad. Además, el seguimiento por Psiquiatría para rotación de medicación psiquiátrica por posible etiología de reacción a la carbamazepina.

DISCUSIÓN

La dermatitis exfoliativa, o también llamada eritrodermia, es una condición inflamatoria que se caracteriza por el ardor y la descamación de la mayor parte de la superficie de la piel. Puede originarse por diversas razones, tales como afecciones de una dermatosis de base (psoriasis, eczema, dermatitis atópica, pitiriasis rubra pilaris y pénfigo foliáceo), reacciones a fármacos (alopurinol, carbamazepinas), neoplasias malignas (micosis fungoide, síndrome de Sézary, leucemia/linfoma de células T en adultos), infecciones y desórdenes idiopáticos. Sin importar la causa, el aspecto clínico de la eritrodermia es parecido en todos los pacientes¹. Investigaciones anteriores han evidenciado que la principal causa está vinculada a las dermatosis preexistentes (o subyacentes), seguida de los medicamentos y, en menor frecuencia, a causas neoplásicas. Se considera que el incremento en el uso y acceso a nuevos medicamentos, así como las interacciones entre ellos, especialmente en la población de mayor edad, podrían estar alterando la epidemiología, lo que haría que la farmacodermia sea la causa principal de la eritrodermia¹¹.

Existen pocos trabajos que hablen sobre las características epidemiológicas y clínicas de la eritrodermia; sin embargo, se ha descrito que puede afectar principalmente al sexo masculino con una relación de 3:1 con respecto al sexo femenino, junto con una edad de presentación aproximada de 42–61 años, y además que no tiene predisposición por ninguna raza⁷. Existe evidencia de que posteriormente, algunos pacientes pueden desarrollar linfomas cutáneos de células T o tumores sólidos, por lo que es importante recalcar en el seguimiento y realización de pruebas complementarias en función del sexo y edad, de por vida⁶.

Los pacientes que presentan eritrodermia abarcan dentro de un grupo diverso, por lo que es un reto para su diagnóstico y tratamiento multidisciplinario; por esto es la razón por la que se realizó la presentación de este caso. Tras realizar diagnósticos diferenciales del motivo de nuestro paciente que tuvo eritrodermia, se llegó al consenso; por sus antecedentes, lo que le desencadenó la dermatitis exfoliativa fue la carbamazepina. Dato que respalda en el artículo de Katarzyna Kliniec¹, donde nos explica que lo habitual en fármacos fue de alopurinol (20,8%) y anticonvulsivos (16,7%), como carbamazepina (12,5%) y lamotrigina (2%)². Otros fármacos como los antibióticos, como las penicilinas, trimetoprim-sulfametoxasol, doxiciclina, sulfonamidas y vancomicina, animalarios, AINES, litio o hidroxicloroquina han sido de causa dentro de la incidencia de presentación más frecuente⁹. En un estudio en Argentina, en un hospital italiano de Buenos Aires, en un estudio retrospectivo de 70 pacientes hospitalizados, observan que la causa más frecuente de eritrodermia fue de origen farmacológico, con un 48.6%; muy de cerca le sigue la psoriasis, con un 20%⁸.

Estos fármacos son algunos de los medicamentos más habituales que provocan reacciones cutáneas severas tales como la reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y el síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SJS/TNT)¹.

La causa precisa de la eritrodermia es desconocida. Algunos investigadores han propuesto que el incremento en la expresión de moléculas de adhesión en las células epiteliales incrementa finalmente la inflamación dérmica y la proliferación epidérmica. Un aumento en la mitosis causa un incremento en la cantidad total de células epidérmicas, un incremento en el recambio celular y una reducción del tiempo de tránsito por la epidermis³.

Dentro de la patogenia, los anticonvulsivos aromáticos, tales como la fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina, son metabolizados por las enzimas hepáticas del citocromo P450 (CYP); por ende, una anomalía en la función de desintoxicación mediada por el epóxido hidroxilasa o el glutatión transferasa puede provocar la generación de metabolitos reactivos del oxígeno, que se acumulan y provocan toxicidad en las células, generando señales intracelulares que llevan a una respuesta de inflamación⁴.

Clínicamente, al empezar el cuadro, puede observarse una erupción cutánea de tipo morbiliforme o urticariana, en cualquier región del cuerpo. Posteriormente, las máculas eritematosas aumentan de tamaño y colisionan en un eritema difuso de tonalidad rojo brillante, con áreas de piel sana intercaladas, llegando a comprometer casi toda la superficie corporal. El eritema puede evolucionar en cuestión de horas o días, como suele observarse en reacciones de hipersensibilidad a fármacos, linfomas, leucemias o el síndrome estafilocócico de piel escaldada. Alternativamente, su progresión puede ser insidiosa a lo largo de semanas o meses, como ocurre en neoplasias de órganos sólidos, enfermedades sistémicas o dermatosis subyacentes.⁷

La descamación cutánea suele iniciarse entre 2 y 6 días después del inicio del eritema, comenzando en regiones flexoras. En las fases agudas, las escamas pueden ser de gran tamaño y presentar características costrosas, mientras que en los estadios crónicos tienden a ser más pequeñas y secas. La duración total de la eritrodermia varía significativamente dependiendo de su etiología.⁷

En la mayoría de los casos, resulta complicado establecer una relación entre la eritrodermia y las neoplasias malignas. No obstante, si la eritrodermia aparece de manera gradual y progresiva, sin una enfermedad cutánea previa, y no responde al tratamiento estándar, en ese momento es fundamental considerar la posibilidad de una neoplasia maligna subyacente. Tras el carcinoma de células renales, el cáncer de próstata ocupa el segundo lugar entre las neoplasias malignas urológicas más frecuentes vinculadas a síndromes paraneoplásicos. Generalmente, se presenta en el contexto de un cáncer de próstata avanzado con un pronóstico desfavorable.¹²

Sanusi, en su revisión, propone que se puede usar el algoritmo ID-SCALP, donde las causas y las frecuencias de eritrodermias son las siguientes: (Idiopathic) Idiopática en un 30%, (Drug allergy) alergia a fármacos en un 20%, (Seborrheic dermatitis) dermatitis seborreica en un 2%, (Contact dermatitis) dermatitis de contacto en un 3%, (Atopic dermatitis) dermatitis atópica en un 10%, (Lymphoma and leukemia) linfoma y leucemia en un 14%, (Psoriasis) psoriasis en un 20%.¹⁰

En la eritrodermia, es importante realizar un diagnóstico etiológico y tratamiento específico de manera oportuna y precoz, debido a que puede llegar a presentar complicaciones renales, metabólicas, cardiovasculares e infecciosas⁶. El enfoque diagnóstico realmente es un reto en los pacientes con eritrodermia, ya que se basa en sus antecedentes dermatológicos previos y valoración de paraclínicos para determinar la causa de la eritrodermia. El diagnóstico de la eritrodermia continúa siendo un reto. El diagnóstico definitivo surge de la valoración de los resultados clínicos, bioquímicos e histológicos, así como del progreso de la eritrodermia en cada paciente individual⁵.

No hay rasgos histológicos específicos de la eritrodermia, únicamente los subyacentes de la enfermedad que lo provoca y otros inespecíficos como acantosis, paraqueratosis difusa, hipogranulosis difusa y la existencia de neutrófilos tanto en la epidermis como en la dermis¹³.

Rojas, en su revisión, propone que el manejo inicial implica realizar una correcta evaluación de la piel en busca de lesiones que orienten a una causa subyacente, suspender farmacología en el paciente que pueda causar la eritrodermia, dar tratamiento sintomático de la inflamación de la piel y el prurito, dentro de lo que iniciamos con baños coloides o compresas húmedas, acompañados de cremas emolientes y corticosteroides tópicos de moderada potencia. Los corticosteroides tópicos de alta potencia y el tacrolimus tópico no son recomendados. Los antihistamínicos sedantes orales, intramusculares o intravenosos tienen la capacidad de mitigar el rascado, evitando de esta manera infecciones secundarias de la piel y disminuyendo el prurito y la ansiedad (por ejemplo, clorhidrato de hidroxicina, 25-50 mg VO cuatro veces al día)^9-14. En el tratamiento dirigido sistémico para la eritrodermia, los medicamentos más frecuentemente utilizados son los corticosteroides sistémicos. También otras optativas en las que puede responder a largo plazo pueden ser los inmunomoduladores y los biológicos; sin embargo, hay que tomar en consideración las causas neoplásicas y paraneoplásicas, como ya habíamos mencionado antes^2-15.

En el caso de nuestro paciente, respondió correctamente a dosis de bolos de metilprednisolona y posteriormente con tapering de prednisona a dosis inicial de 1 mg/kg.

Además, se debe realizar la evaluación y manejo de mucosa oral, ojos, tracto genitourinario, monitorear la temperatura corporal y estado hemodinámico, continuar con un adecuado soporte nutricional y finalmente mantener un tratamiento óptimo de las sobreinfecciones cutáneas junto con reposición de líquidos y electrolitos. En todo caso, la terapia debe enfocarse tanto en las complicaciones como en el problema causante^9-14.

CONCLUSIONES

La dermatitis exfoliativa, por lo general, se diagnostica en fase aguda; este caso es bueno mencionarlo, ya que es una dermatosis que afecta a piel y faneras. Además, se presenta en su fase crónica porque se mantiene a los 6 meses de iniciado el tratamiento con carbamazepina.

Es un caso clínico necesario darle a conocer, ya que es una reacción medicamentosa, producida por un fármaco que se usa frecuentemente, siendo necesario tener conocimiento de las diferentes dermatosis que puede producir para un diagnóstico oportuno y dar tratamiento. Se describe este caso, ya que es poco frecuente encontrar una dermatosis exfoliativa en fase crónica, cuyo diagnóstico diferencial es muy variado, dificultando un diagnóstico temprano, siendo necesario para evitar complicaciones e incluso la muerte del paciente.

Nuestro paciente descrito en este caso, por un diagnóstico oportuno, recibió el tratamiento, superando en su totalidad su cuadro clínico dermatológico.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaramos no presentar ningún tipo de conflicto de interés.

FINANCIAMIENTO

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

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ANEXOS

Figura 1. Paciente al ingreso de la valoración, donde en la foto demuestra eritrodermia más descamación gruesa, algunas placas excoriadas eritematosas impetiginizadas, lesiones cicatriciales y alopecia universal.

Figura 2. Otros signos acompañantes fueron Onicolisis, Onicodistrofia, Onicomadesis.

Figura 3. Se observa un denso infiltrado liquenoide que oscurece la unión dermoepidérmica, dándole un patrón liquenoide a la muestra. Se identifica el predominio linfocitario del infiltrado, la presencia de queratinocitos apoptóticos en la epidermis, zonas de paraqueratosis y discreta espongiosis. Además, se aprecian disqueratinocitos, ocasionales eosinófilos y melanófagos en la dermis superficial.