Erupción mucocutánea infecciosa reactiva secundaria al COVID-19 en pediatría. Plan de cuidados

16 mayo 2024

AUTORES

  1. Paula Pastor Morales, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Erica Victoria Delgado Hynes, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Marina Pisonero Rivero, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Sonia López Abia, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Ana Belén García Garrido, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Ángela Molina Sierra, Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El RIME es un concepto de reciente aparición que se emplea para nombrar a la erupción mucocutánea infecciosa reactiva que surge como consecuencia del contacto con agentes patógenos que generalmente producen síntomas respiratorios. Si bien el más común es el Mycoplasma pneumoniae, también se encuentran estudios que asocian el RIME con el proceso infeccioso por Covid-19. Como principales características encontramos la afectación de la mucosa oral, genital y ocular y la aparición de lesiones vesículo-ampollosas en mayor o menor medida por todo el cuerpo. Estas heridas pueden comprometer la vida de la persona, y aunque no se conoce la existencia de un tratamiento estandarizado, a continuación, presentamos el caso de un niño cuya resolución completa de los síntomas se debe a la participación de un equipo multidisciplinar que se encargó de pautar y llevar a cabo los mejores cuidados posibles según la mejor evidencia científica disponible.

PALABRAS CLAVE

Infección, reacción cutánea, vesícula, Covid-19.

ABSTRACT

RIME is a recently emerging concept that is used to name the reactive infectious mucocutaneous rash that arises as a consequence of contact with pathogens that generally produce respiratory symptoms. Although the most common is Mycoplasma pneumoniae, there are also studies that associate RIME with the Covid-19 infectious process. The main characteristics are the involvement of the oral, genital and ocular mucosa and the appearance of vesicular-bullous lesions to a greater or lesser extent throughout the body. These injuries can compromise the person’s life, and although the existence of a standardized treatment is not known, below we present the case of a child whose complete resolution of symptoms is due to the participation of a multidisciplinary team that was responsible for prescribe and carry out the best possible care according to the best scientific evidence available.

KEY WORDS

infection, cutaneous reaction, blister, Covid-19.

INTRODUCCIÓN

Las siglas RIME hacen referencia a la erupción mucocutánea infecciosa reactiva, una denominación reciente que la Pediatric Dermatology Research Alliance utilizó para incluir a los agentes infecciosos relacionados con la mucositis y la erupción cutánea secundarias a infecciones respiratorias1,2,3. Aquí se encuentran el rinovirus, el virus de la parainfluenza, el enterovirus o la clamidia, entre otros1, aunque más comúnmente siempre se ha asociado a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, de ahí a que el primer nombre para el RIME fuera MIRM (erupción y mucositis inducida por micoplasma)2,5. Más recientemente se ha visto su posible relación con el SARS-CoV-2. En un estudio transversal con 666 pacientes con COVID-19, se descubrió que en torno al 12% había sufrido alteraciones en la mucosa oral. Así mismo, otro estudio con pacientes pediátricos confirmó que el 42% de los niños hospitalizados y el 60% de los ingresados en UCI por COVID-19, habían sufrido lesiones mucocútaneas1. Aunque se han encontrado casos tanto en adultos como en jóvenes, se conoce que el RIME es más común en los adolescentes con infección por COVID confirmada, independientemente de si estaban vacunados o no3,6.

Clínica:

Se ha visto que se produce una afectación de dos o más zonas mucosas, predominantemente la oral, ocular y genital4,5. En la zona de los labios pueden llegar a apreciarse lesiones costrosas dolorosas que se irá descamando, y ya dentro de la boca encontramos la inflamación de toda la mucosa. Por otro lado, los ojos experimentan un cuadro similar al de la conjuntivitis, con lagrimeo constante e inflamación de los párpados que a menudo dificulta la apertura y cierre de los mismos. En los casos más graves pueden aparecer también esas lesiones costrosas de los labios en los párpados. Concretamente, en la zona genital, la mucosa de la vulva y el glande se encuentran irritadas y enrojecidas y, con frecuencia, pueden aparecer lesiones con vesícula o ampolla e incluso en forma de costra4.

Además de la afectación de la mucosa, el RIME puede cursar también con lesiones cutáneas que tienden a ser simétricas, por todo el cuerpo exceptuando las palmas de las manos y las plantas de los pies. Estas lesiones varían en tamaño, suelen estar pigmentadas de tonos más oscuros que la piel y pueden contener vesículas o ampollas4.

Tratamiento:

Si bien no existe una guía estandarizada para el tratamiento del RIME, todos los casos documentados han visto beneficio a las terapias centradas en el alivio del dolor, aporte nutricional y manejo de las lesiones cutáneas y de las mucosas como pilares fundamentales. Lo más normal en los casos más graves es que el paciente tenga mucho dolor en la zona de la boca y apenas pueda comer, por lo que la administración de analgesia es fundamental para el control del dolor. En este sentido, peligra el mantenimiento de una adecuada alimentación por lo que a veces se valora incluso la administración de nutrición parenteral total con el fin de asegurar una adecuada ingesta nutricional. Así mismo, las necesidades de tratamiento irán enfocadas según las zonas afectadas y se precisará la atención de un equipo multidisciplinar, incluyendo el servicio de oftalmología y/o dermatología, entre otras especialidades, según precise el paciente. El tratamiento tópico de elección son los corticoides, concretamente las pomadas de betametasona que han mostrado resultados prometedores en la remisión de este tipo de lesiones cutáneas junto con la administración de corticoides intravenosos. Para la zona de los ojos se recomienda el uso de lágrimas artificiales, así como colirios que mantengan el ojo hidratado y lubricado5,6.

Evolución:

Las lesiones de las mucosas y la piel suelen aparecer entre el cuarto día y los tres meses después de la aparición de los síntomas del COVID-19. El RIME es una patología poco común, y aunque tiene un buen pronóstico, su inicio agudo puede producir una mucositis muy dolorosa e incapacitante. Una vez comienza a hacer efecto el tratamiento, las lesiones costrosas tienden a descamarse pasados unos días. La resolución total de los signos y síntomas del RIME suele darse entre los 7 y 21 días tras el inicio, y puede quedar alguna secuela en la piel tales como cicatrices o cambios de coloración o pigmentación en las zonas donde hubo alguna lesión6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 8 años que acude al servicio de urgencias del hospital acompañado por sus padres. Refieren que desde hace 2 días le están saliendo lesiones con y sin vesícula por toda la piel y mucosas y una disminución del apetito ya que el niño tiene mucho dolor en la zona de la boca y evita comer.

Sin alergias conocidas hasta la fecha.

Antecedentes médicos: positivo en covid hace 9 días. Síntomas asociados a este proceso: fiebre las primeras 72 horas y tos.

Se evalúa al niño en el servicio. Se toman constantes: TA 111/67 mmHg, FC 92 lpm, sat. O2 98%, Tª 36,8ºC. Durante la exploración se observan lesiones hiperpigmentadas más oscuras que su tono de piel de mayor y menor tamaño distribuidas por todo el cuerpo, algunas de ellas con ampolla y otras planas. Destaca la zona de la nariz (aspecto costroso en ambas fosas nasales), la boca y los labios, que también presenta lesiones costrosas con ulceración, así como la de los ojos, que muestra un cuadro similar a la conjuntivitis, con lagrimeo constante, inflamación de los párpados y lesiones similares a las de los labios.

Se extrae analítica de sangre para conocer los parámetros de infección mediante la PCR (proteína C reactiva) = 82,9 mg/L, siendo el rango normal entre 0 y 5 mg/L. Los resultados serológicos para algunos virus y los hemocultivos fueron negativos.

Dada la posibilidad de diagnóstico para RIME (erupción mucocutánea infecciosa reactiva) secundaria a covid-19, se decide el ingreso del niño en planta de enfermedades infecciosas pediátricas para tratamiento y seguimiento de infección.

Una vez en la planta de enfermedades infecciosas, los dermatólogos confirman el diagnóstico de RIME secundario a la infección por covid-19.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ENFERMERÍA BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración de las necesidades según Virginia Henderson:

-Respiración:

Sin alteraciones. Saturando por encima del 97% en todo momento.

-Alimentación/Hidratación:

Le cuesta mucho tomar alimentos y líquidos por la boca a causa de las lesiones.

-Eliminación:

Sin alteraciones. Presenta continencia urinaria y fecal.

-Movilización:

Sin alteraciones.

-Reposo y sueño:

A veces comprometido por el dolor.

-Vestirse/Desvestirse:

Independiente para esta actividad, aunque le cuesta más de lo normal a causa de las lesiones.

-Termorregulación:

Sin alteraciones.

-Higiene y piel:

Presenta lesiones ampollosas y costrosas en piel y mucosas por todo el cuerpo.

-Seguridad:

Sin alergias conocidas hasta la fecha.

-Comunicación:

Sin alteraciones.

-Creencias y valores:

No se valora.

-Trabajar/realizarse:

No se valora.

-Ocio:

Juega al fútbol 3 veces por semana.

-Aprendizaje:

Sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Fase diagnóstica:

(Ver tabla 1).

Fase de planificación:

(Ver Tabla 2).

Fase de ejecución:

Durante el ingreso en planta, el tratamiento que se decide para el paciente es analgesia intravenosa alterna con paracetamol y nolotil, corticoides cada 12h y sueroterapia para hidratación intravenosa. Además, dada la imposibilidad de la ingesta oral por el dolor producido por las lesiones, se decide canalizar una PICC (catéter central de inserción periférica) para la administración de nutrición parenteral total durante el periodo de resolución de los síntomas bucales hasta que el paciente pueda ir tomando alimentos por sí mismo.

También se pautan enjuagues bucales con colutorio anestésico a base de lidocaína con el fin de anestesiar localmente la zona de la boca.

El tema de las curas de los ojos y la piel fue pautado por oftalmología y dermatología, respectivamente. Para la hidratación ocular se emplearon lágrimas artificiales a demanda, así como pomada de dexametasona y solución oftálmica en colirio para lubricar y proteger los ojos, 3 veces al día.

Para las curas del resto del cuerpo (mañana y tarde) se empleó pomada de betametasona valerato en todas las lesiones salvo en la espalda, que se colocaron tiras de apósito de gasa con parafina.

Al cabo de los 3 días con este tratamiento tópico, se observó una gran mejoría en el paciente, lo que permitió el espaciamiento de las curas a cada 24 horas los siguientes dos días y a cada 48 horas hasta la resolución de las lesiones.

Una vez que iban desapareciendo las heridas de la boca y el paciente iba teniendo más apetito, se le iban ofreciendo sorbos de agua y algún batido o zumo fríos. De esta forma fue empezando a tomar alimentos por boca y se le pudo retirar la nutrición parenteral tras cumplir 6 días de tratamiento con ella.

Al momento del alta, tras 11 días de ingreso, las lesiones ya habían desaparecido casi por completo y los parámetros de infección en análisis de sangre posteriores habían remitido.

Fase de evaluación:

(Ver Tabla 3).

 

CONCLUSIÓN

La palabra RIME hace referencia a las manifestaciones clínicas de una mucositis que afecta más a la mucosa ocular, oral y genital en presencia o ausencia de afectación cutánea, que se manifiesta con lesiones típicas edematosas, redondas y con diversas pigmentaciones que se distribuyen simétricamente por todo el cuerpo, aunque más raramente en las zonas palmoplantares, como manifestación tardía a un agente infeccioso que con más frecuencia suele ser el Mycoplasma. Recientemente se ha visto también su relación con el proceso infeccioso por SARS-CoV-2 independientemente de si el paciente estaba vacunado o no. Se ha visto que en los niños la mayoría de los síntomas mucosos aparecen simultáneamente con reacciones cutáneas de tipo vesículo-ampolloso, y suelen resolverse completamente entre una y tres semanas después del inicio, aunque puede quedar alguna secuela en la piel como cicatrices o cambios en la coloración.

El tratamiento de elección y del que se han observado buenos resultados, es el alivio del dolor, el aporte nutricional y el cuidado de las lesiones mediante la aplicación de corticosteroides tópicos e intravenosos para reducir la respuesta inflamatoria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sloan B. Este mes en JAAD Case Reports : marzo de 2022. Erupción mucocutánea infecciosa reactiva secundaria al SARS-CoV-2. Journal of the American Academy of Dermatology. 2022 Marzo; LXXXVI(3).
  2. Ryder CY, Pedersen EA, Mancuso JB. Erupción mucocutánea infecciosa reactiva secundaria al SARS-CoV-2. JAAD case reports. 2021 Diciembre; XVIII.
  3. Aw M, Gresham L, Spurr A, Gavigan G. Erupción mucocutánea infecciosa reactiva tras la infección por COVID-19 en pacientes vacunados. JAAD case reports. 2023 Enero; XXXI.
  4. Ortiz EG, Junkins-Hopkins JM. Erupción mucocutánea infecciosa reactiva por COVID -19 con lesiones tipo eritema multiforme y células mieloides. Journal of cutaneous pathology. 2022 Octubre; L(4)
  5. Mahama A, Kojder P, Thibodeaux Q, Ruth J. Erupción mucocutánea infecciosa reactiva tras COVID -19 en un adolescente: reporte de caso y revisión de la literatura. Pediatric dermatology. 2022 Agosto; XL(1).
  6. Mota B, Martins A, Pereira-Nunes J. Un caso grave de erupción mucocutánea infecciosa reactiva pos-COVID-19 en un paciente pediátrico. The Pediatric infectious disease journal. 2023 Febrero; XLII(2).
  7. NNNConsult. [Online]. [cited 2024 Abril 7. Available from: https://www–nnnconsult–com.ujaen.debiblio.com.

 

ANEXOS

-Tabla 1. Fase de diagnóstico:

Diagnóstico NANDA7.
Etiqueta diagnóstica. r/c m/p
[00046] Deterioro de la integridad cutánea. Infección. Piel desgastada, ampollas, dolor agudo e interrupción de la superficie de la piel.
[00132] Dolor agudo. Agentes lesivos biológicos. Cambio en el apetito, expresión facial de dolor, desesperanza.
[00045] Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral. Infección. Dificultad para comer, dificultad en la deglución, lesión oral, dolor oral.
[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales. Dificultad en la deglución, aporte nutricional inadecuado y cavidad bucal lesionada. Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y letargia.

 

-Tabla 2. Fase de planificación:

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c

e interrupción de la superficie de la piel.

Infección m/p piel desgastada, ampollas, dolor agudo.
NOC (Resultados): Indicadores7 NIC (Intervenciones): Actividades7
-[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

*[110105] Pigmentación anormal.

*[110108] Textura.

*[110113] Integridad de la piel.

*[110115] Lesiones cutáneas.

*[110116] Lesiones de la mucosa.

[2316] Administración de medicación: tópica.

*Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

*Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.

*Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.

*Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.

*Extender la medicación uniformemente sobre la piel.

*Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente.

[6550] Protección contra las infecciones.

*Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

*Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

*Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

*Fomentar el descanso.

*Utilizar los antibióticos con sensatez.

[3660] Cuidados de las heridas.

*Monitorizar las características de la herida.

*Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.

*Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión.

*Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

*Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

NANDA: [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos

de dolor y desesperanza.

Biológicos m/p cambio en el apetito, expresión facial.
NOC (Resultados): Indicadores. NIC (Intervenciones): Actividades.
[1014] Apetito.

*[101401] Deseo de comer.

*[101405] Energía para comer.

*[101406] Ingesta de alimentos.

*[101408] Ingesta de líquidos.

[1605] Control del dolor.

*[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

*[160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.

*[160516] Describe el dolor.

-[2314] Administración de medicación: intravenosa.

*Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

*Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.

*Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.

*Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.

*Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.

*Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

[6482] Manejo ambiental: confort.

*Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.

*Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.

*Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.

*Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

[1410] Manejo del dolor: agudo.

*Realizar una valoración exhaustiva del dolor.

*Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.

*Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

NANDA: [00045] Deterioro de la integridad de la

para comer, dificultad en la deglución, lesión oral y dolor

Membrana mucosa oral r/c infección m/p dificultad oral.
NOC (Resultados): Indicadores. NIC (Intervenciones): Actividades.
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

*[110104] Hidratación.

*[110113] Integridad de la piel.

*[110115] Lesiones cutáneas.

*[110116] Lesiones de la mucosa.

[1100] Salud oral.

*[110001] Limpieza de la boca.

*[110012] Integridad de la mucosa oral.

[1710] Mantenimiento de la salud bucal.

*Establecer una rutina de cuidados bucales.

*Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.

*Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.

NANDA: [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las

aporte nutricional inadecuado y cavidad bucal lesionada

recomendadas y letargia.

Necesidades corporales r/c dificultad en la deglución,

m/p ingesta inferior a las cantidades diarias.

NOC (Resultados): Indicadores. NIC (Intervenciones): Actividades.
-[1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

*[100805] Administración de líquidos con nutrición parenteral total.

-[1200] Administración de nutrición parenteral total.

*Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes.

*Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.

*Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central.

*Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos.

*Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.

*Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.

*Controlar las entradas y salidas.

*Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral.

 

-Tabla 3. Fase de evaluación:

NOC (Resultados) Indicadores. Valor de escala7.
[1014] Apetito.

*[101401] Deseo de comer.

*[101405] Energía para comer.

*[101406] Ingesta de alimentos.

*[101408] Ingesta de líquidos.

[1605] Control del dolor.

*[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

*[160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.

*[160516] Describe el dolor.

4 (Levemente comprometido).

4

4

4

5 (Siempre demostrado).

5

5

-[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

*[110105] Pigmentación anormal.

*[110108] Textura.

*[110113] Integridad de la piel.

*[110115] Lesiones cutáneas.

*[110116] Lesiones de la mucosa.

4 (Leve).

4 (Levemente comprometido).

4

4

4

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

*[110104] Hidratación.

*[110113] Integridad de la piel.

*[110115] Lesiones cutáneas.

*[110116] Lesiones de la mucosa.

[1100] Salud oral.

*[110001] Limpieza de la boca.

*[110012] Integridad de la mucosa oral.

4

4

3 (Moderado).

3

4

4

-[1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

*[100805] Administración de líquidos con nutrición parenteral total.

5 (Completamente adecuado).

 

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