¿Es segura la rehabilitación precoz en un paciente con tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda aguda?

1 febrero 2024

AUTORES

  1. Marta Garín Alegre. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  2. Yolanda Capapé Genzor. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  3. Ana Belén Morata Crespo. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  4. Ana Isabel Abad Marco. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  5. Marina Gimeno González. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  6. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta en Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El TEP es una de las tres principales causas de muerte de origen cardiovascular. El tratamiento anticoagulante debe establecerse desde la sospecha del evento. Además del tratamiento anticoagulante, nos preguntamos si es importante la movilización del paciente, si tiene contraindicaciones o efectos secundarios y si hay una mejoría funcional y de calidad de vida en los pacientes que han llevado un programa de rehabilitación precoz.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación precoz, calidad de vida, embolia pulmonar.

ABSTRACT

Pulmonary embolism is one of the three main causes of cardiovascular death. Anticoagulant therapy must be started from the beginning. Without treatment, there is a 50% rate of recurrence in the first three months. Our objective is assessing whether the risk for Pulmonary Embolism is reduced in venous thrombosis with bed rest. Clarify whether pain and edema in the affected leg decreases with bed rest. Answer whether dyspnea increases with early rehabilitation. Evaluate if quality of life is enhanced with an early rehabilitation program.

KEY WORDS

Early rehabilitation, QOL, quality of life, pulmonary embolism.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar es una de las 3 causas principales de muerte de origen cardiovascular. La anticoagulación debe comenzar desde la sospecha del cuadro. Si no se hace de esta manera, hay un riesgo de recurrencia del 50% en 3 meses. Un 90% de los TEP se originan a raíz de una TVP que ha pasado desapercibida.

Nos hemos cuestionado diversas preguntas sobre la mejor forma de actuar ante un paciente con un diagnóstico reciente de TVP o TEP desde el punto de vista de un rehabilitador.

OBJETIVO

Nuestras principales preguntas han sido: ¿Se reduce el riesgo de TEP en pacientes con TVP con el reposo? ¿Mejora el dolor en la extremidad afectada y el edema con el reposo? ¿Mejora la disnea residual un programa de rehabilitación precoz? ¿Y la calidad de vida?

METODOLOGÍA

Se ha hecho una búsqueda en bibliografía reciente para ver si está recomendado el reposo en cama tras el diagnóstico de una trombosis venosa profunda, si la actividad física puede empeorar el cuadro, si el edema asociado a la TVP se reduce con el reposo en cama, si aumenta la disnea en el TEP si el comienzo del tratamiento rehabilitador es precoz y si la calidad de vida podría mejorar con un programa rehabilitador.

RESULTADOS

En el estudio de Aussaui1 se hizo una revisión de 3048 pacientes con TVP o TEP y se llegó a la conclusión que la movilización precoz no se asociaba a nuevo embolismo pulmonar. De hecho, se asocia a una menor incidencia de TVP y TEP, menor progresión de TVP y menor mortalidad.

En el artículo de Kahn2, se pretende determinar la frecuencia y los predictores de limitación de ejercicio tras TEP y ver asociación con calidad de vida (HRQoL) y disnea. Para ello se incluyen a 100 pacientes con TEP. Les realizan una ergoespirometría al mes y al año del evento. Durante el seguimiento se midieron calidad de vida, disnea, T6MM, ecocardiograma, TAC pulmonar y pruebas de función respiratoria. En sus resultados, el 46,5% de los pacientes tenían limitación funcional en ejercicio tras el primer año desde el episodio, afectando negativamente a la calidad de vida, disnea y distancia recorrida. La ergoespirometría o el T6MM al mes ayudarían a identificar a pacientes con alto riesgo de mala evolución, permitiendo elaborar un programa de rehabilitación individualizado.

Lui3 incluyó 13 estudios con 3269 pacientes en total. Llegó a la conclusión que la movilización precoz no está asociada a aparición de nuevos trombos, progresión de TVP o de muerte asociada a dicha trombosis. De hecho, si hay dolor al inicio del cuadro, éste mejora con la movilización precoz. No hay datos sobre mejoría del edema.

Noack4 diseñó un programa de rehabilitación específico tras TEP, en que se realizaba ejercicio físico supervisado durante las 3 semanas posteriores al cuadro. En total contó con 422 pacientes. Entre los diferentes tipos de actividad física que se prescribió, el 86,7%realizó ejercicio en bicicleta, ejercicios de fisioterapia respiratoria el 82,5% y natación el 40%. En cuanto a los efectos adversos se contabilizaron: catarro (6), diarrea (5), infección respiratoria (5), sangrado (3). Ningún caso en relación con ejercicio realizado. Como conclusiones se propone que sería recomendable incluir en programas de rehabilitación a pacientes tras TEP. Un programa de ejercicio standard es seguro.

Se realizó un estudio controlado randomizado en 2 hospitales noruegos por Haukeland-Parker5. Estudió el reciente síndrome de postembolismo pulmonar, que incluye a aquellos pacientes que continúan con disnea, pobre capacidad física y reducida calidad de vida (HRQoL) tras el TEP. En total contó con 190 pacientes. Utilizó un grupo de intervención sometido a tratamiento rehabilitador con una frecuencia de 2 veces por semana (1h al día) durante 8 semanas bajo supervisión. El programa incluye relajación, ejercicio interválico y de fuerza, así como sesiones educativas. El grupo control no daba indicaciones específicas de entrenamiento. Tras 12 semanas y 36 semanas se les hacen diferentes test a ambos grupos Shuttle walk test, actividad física diaria, MRC modificado, cuestionario de disnea (Shortness of Breath Questionnaire) y EQ-5D-5L y el Pulmonary Embolism Quality of Life Questionnaire (HRQoL). Como conclusiones, en el grupo con programa rehabilitador se mejora en la percepción de disnea, en la capacidad funcional y en la calidad de vida.

Rolving6 estudió el efecto de un programa de rehabilitación de 8 semanas en domicilio y consulta de seguimiento con enfermería, relacionándolo con capacidad física y hallazgos. Se llevó a cabo en 4 hospitales daneses y una universidad. Se incluyeron 140 participantes con TEP agudo y se realizó seguimiento durante 6 meses. El grupo control sólo era controlado con una consulta de enfermería y el grupo intervención era aleccionado con ejercicio domiciliario y seguimiento en consulta de enfermería. Se objetivaba la mejoría del Shuttle walk test y secundariamente mejoría de calidad de vida en el grupo intervención; aunque no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, quizá porque la inclusión de los pacientes era con un TEP de baja severidad y no presentaban comorbilidades.

Lakoski7 también profundizó en el beneficio de un tratamiento rehabilitador precoz en pacientes con TVP. El entrenamiento tras un infarto agudo de miocardio (IAM) es la base del tratamiento de rehabilitación cardiaca. Sin embargo, hay escasa evidencia en cuanto a tratamiento rehabilitador precoz tras TVP. Se propuso un plan de ejercicio de 3 meses con motivación para pérdida de peso de los pacientes que habían sufrido una TVP. Se incluyeron 19 pacientes (9 grupo tratamiento y 10 grupo control). No hubo efectos adversos en ningún paciente. La pérdida de peso fue significativamente diferente en el grupo intervención y además se observó una mejoría del pico flujo de O2 tras el programa.Por tanto, el estudio concluye que un entrenamiento precoz tras TVP resulta en mejoría de actividad física y capacidad física mientras que no sufrieron efectos adversos los pacientes anticoagulados.

El síndrome postembolismo pulmonar incluye enfermedad tromboembólica crónica asociada o no a hipertensión pulmonar (HTP) y desacondicionamiento físico. Boon8 incluyó a 56 pacientes con TEP y disnea persistente y/o limitaciones funcionales tras más de 3 meses de tratamiento anticoagulante y se les hizo un plan de ejercicio físico durante 12 semanas. Tras acabar este periodo, el 38% continuaron con oclusión vascular y 18% asociaban HTP. Al final del estudio se seleccionan 27 pacientes, ya que quedan excluídos 29 por HTP, comorbilidad o rechazo. La intensidad del tratamiento, la calidad de vida específica para TEP (PEembQoL) y fatiga (CIS) mejoraron (p<0,001 y p<0,003 respectivamente). Además, el estado funcional (post VTE Functional Status Scale) se vio beneficiado en el 67%.

Jünger9 comparó los resultados obtenidos en pacientes con TVP proximal con y sin movilización precoz. Se trata de un estudio randomizado de 103 pacientes con TVP proximal. Todos con media compresiva y HBPM a dosis anticoagulante. Se realiza un seguimiento de los mismos durante 5 días de ingreso. El 13% de los movilizados frente al 28% del grupo inmovilizado sufrieron al menos un evento (TEP clínico, TEP por imagen, progresión de la trombosis o nuevo trombo, infección nosocomial). Hubo una mejoría significativa del dolor en el grupo de movilización precoz. Además, se apreció un aumento de lumbalgia en el grupo de inmovilizados, así como alteración en micción y/o defecación en el 5º día de ingreso. Por tanto, no se objetiva el beneficio del reposo en cama en pacientes con TVP, no estando justificado con una buena pauta anticoagulante y una adecuada compresión.

Hillegas10 propone una guía de actuación en pacientes con riesgo de TVP o TVP ya confirmada, creada por rehabilitadores, vasculares y neumólogos. En ella se especifica el tratamiento anticoagulante que lleva el paciente, aconsejando segura una movilización precoz del paciente con TVP pasadas 5 horas de la primera dosis de heparinas de bajo peso molecular, 3 horas tras la primera dosis de los nuevos fármacos anticoagulantes y 24h tras la administración de heparina no fraccionada.

 

CONCLUSIONES

Casi el 50% de los pacientes con TEP tienen como secuela una limitación funcional al año del episodio, empeorando su calidad de vida, la sensación de disnea y el test de los 6 minutos marcha. Un programa precoz de rehabilitación en estos casos se relaciona con una baja incidencia de progresión del trombo que ocasiona la TVP y una menor tasa de complicación a TEP, disminuyendo todo ello la tasa de mortalidad.

La movilización precoz en los pacientes con TVP está recomendada si la terapia anticoagulante está establecida. Los pacientes mejoran la sensación de disnea, el dolor, el edema de la extremidad, la capacidad funcional y por todo ello, la calidad de vida. Se debería dar previo al alta además de los consejos de la aplicación de la heparina, unas recomendaciones de actividad física para realizar de forma autónoma.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nadia Aissaoui et al. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41. doi: 10.1016/j.ijcard.2008.06.020.
  2. Susan R Kahn et al. Functional and Exercise Limitations After a First Episode of Pulmonary Embolism: Results of the ELOPE Prospective Cohort Study. Chest. 2017 May;151(5):1058-1068. doi: 10.1016/j.chest.2016.11.030.
  3. PLoS One. Bed rest versus early ambulation with standard anticoagulation in the management of deep vein thrombosis: a meta-analysis. 2015 Apr 10;10(4): e0121388. doi: 10.1371/journal.pone.0121388.
  4. Frank Noack et al. Feasibility and safety of rehabilitation after venous thromboembolism. Vast Health Risk Manag. 2015; 11: 397-401. doi: 10.2147/VHRM.S81411
  5. S Haukeland-Parker et al. Pulmonary rehabilitation to improve physical capacity, dyspnea, and quality of life following pulmonary embolism (the PeRehab study): study protocol for a two-center randomized controlled trial. Trials. 2021 Jan 6;22(1):22. doi: 10.1186/s13063-020-04940-9.
  6. Nanna Rolving et al. Effect of a Physiotherapist-Guided Home-Based Exercise Intervention on Physical Capacity and Patient-Reported Outcomes Among Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Feb 5;3(2): e200064. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.0064.
  7. SG Lakoski et al. The safety and efficacy of early-initiation exercise training after acute venous thromboembolism: a randomized clinical trial. J Thromb Haemost. 2015 Jul;13(7):1238-44. doi: 10.1111/jth.12989.
  8. Boon et al. Efficacy and safety of a 12-week outpatient pulmonary rehabilitation program in Post-PE Syndrome. Thromb Res. 2021 Oct: 206:66-75. doi: 10.1016/j.thromres.2021.08.012.
  9. Jünger et al. Mobilization versus immobilization in the treatment of acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized, open, multicentre trial. Curt Med Res Open. 2006 Mar;22(3):593-602. doi: 10.1185/030079906X89838.
  10. Hillegas et al. Role of Physical Therapists in the Management of Individuals at Risk for or Diagnosed with Venous Thromboembolism: Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Phys Ther. 2016 Feb;96(2):143-66. doi: 10.2522/ptj.20150264.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos