Hipomagnesemia marcada por pérdida renal de magnesio asociada a imatinib

AUTORES

1. Verónica Alexandra Villa Ayala. Facultativo Especialista del Área de Nefrología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud. Calatayud, Zaragoza. España.
2. Sara Lucea Sánchez. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. Barakaldo (Vizcaya). España.
3. Pablo Berdún Viñegra. Médico Interno Residente de Anestesia. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. Barakaldo (Vizcaya). España.
4. Francisco Antonio Guevara Madrid. Médico Interno Residente de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Zoila Stany Albines Fiestas. Facultativo Especialista del Área de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Luzía Sescún López Royo. Médico Interno Residente de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

El imatinib es un inhibidor de la tirosina quinasa fundamental en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Aunque su perfil de seguridad es favorable, puede asociarse a trastornos electrolíticos y tubulopatía. Presentamos el caso de un varón de 81 años con sobreexposición inadvertida a imatinib (800 mg/día) que ingresó por astenia, deshidratación y deterioro cognitivo. Las pruebas de laboratorio revelaron lesión renal aguda junto con hipomagnesemia severa, hipopotasemia e hipocalcemia. El electrocardiograma mostró una prolongación significativa del intervalo QTc. El estudio urinario confirmó una pérdida renal de magnesio (fracción excretada de magnesio elevada). Tras suspender el fármaco e iniciar una reposición intensiva de electrolitos, la función renal y el perfil iónico se normalizaron, con resolución de las alteraciones electrocardiográficas. Este caso resalta la importancia de la monitorización del magnesio y la vigilancia de la dosificación en pacientes frágiles bajo tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa.

PALABRAS CLAVE

Hipomagnesemia, imatinib, leucemia mieloide crónica, lesión renal aguda, trastornos electrolíticos, prolongación del intervalo QT.

ABSTRACT

Imatinib is a tyrosine kinase inhibitor essential for treating chronic myeloid leukemia. Although generally safe, it can be associated with electrolyte imbalances and tubulopathy. We report the case of an 81-year-old male with inadvertent imatinib overexposure (800 mg/day) admitted for asthenia, dehydration, and cognitive impairment. Laboratory tests revealed acute kidney injury along with severe hypomagnesemia, hypokalemia, and hypocalcemia. The electrocardiogram showed significant QTc interval prolongation. Urinary studies confirmed renal magnesium wasting (elevated fractional excretion of magnesium). After discontinuing the drug and initiating intensive electrolyte replacement, renal function and electrolyte profiles normalized, and electrocardiographic changes resolved. This case highlights the importance of magnesium monitoring and dosage vigilance in fragile patients receiving tyrosine kinase inhibitors.

KEY WORDS

Hypomagnesemia, imatinib, leukemia, myelogenous, chronic, acute kidney injury, electrolyte imbalance, long qt syndrome.

INTRODUCCIÓN

El mesilato de imatinib es un inhibidor de tirosina quinasa (TKI) de administración oral dirigido principalmente frente a BCR-ABL, y constituye el tratamiento de primera línea de la leucemia mieloide crónica (LMC)^1–3. Además, su actividad sobre otras dianas como PDGFR y c-KIT amplía su utilidad clínica, pero también se ha relacionado con efectos fuera del tejido tumoral, entre ellos alteraciones renales y trastornos electrolíticos en determinados pacientes^2,3.

Aunque el perfil de seguridad de imatinib es globalmente favorable, se han descrito complicaciones renales y fenómenos de disfunción tubular (incluido síndrome de Fanconi parcial) con pérdidas urinarias de solutos, así como cambios del filtrado glomerular en pacientes tratados con TKI^2–4. En paralelo, se han comunicado alteraciones del metabolismo fosfocálcico (hipofosfatemia e hipocalcemia) y modificaciones en el remodelado óseo en relación con el fármaco^5,6.

La hipomagnesemia, menos frecuente que otros trastornos iónicos asociados a imatinib, es clínicamente relevante por su asociación con hipopotasemia e hipocalcemia refractarias, y por el riesgo de manifestaciones eléctricas, incluyendo prolongación del QTc y arritmias potencialmente graves⁷. En este contexto, la cuantificación de pérdidas urinarias (p. ej., fracción excretada de magnesio, FEMg) resulta clave para distinguir mecanismos renales de causas extrarrenales y orientar el manejo. Presentamos un caso de hipomagnesemia marcada con patrón de renal pérdida tubular de magnesio tras sobreexposición inadvertida a imatinib en un paciente anciano y frágil, con repercusión electrocardiográfica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Diagnosticado de LMC en 06/2021, en tratamiento estable con imatinib desde entonces. Dos semanas antes del ingreso había presentado una pancreatitis aguda de probable origen biliar, complicada con lesión renal aguda (LRA) en ese contexto, con recuperación al alta, asociando además datos de desnutrición. Tratamiento domiciliario: omeprazol, metformina/sitagliptina, hierro y ácido fólico, amlodipino y simvastatina. No tomaba diuréticos ni AINE.

Tras el alta, la familia refirió astenia marcada, hiporexia, náuseas y vómitos ocasionales, baja ingesta hídrica y tendencia a hipotensión. Asimismo, describieron deterioro cognitivo progresivo con olvidos y desorientación, con errores de medicación, incluyendo sobredosificación inadvertida de imatinib (800 mg/día durante aproximadamente 15 días).

En Urgencias presentaba signos de deshidratación y fragilidad, sin clínica cardiorrespiratoria ni abdominal, y sin datos congestivos. La analítica inicial mostró una LRA moderada-severa (siendo su función renal previa normal) con diuresis preservada y trastornos electrolíticos de alto impacto clínico: hipomagnesemia marcada, hipopotasemia e hipocalcemia (Tabla 1). La gasometría evidenció alcalosis metabólica (probable por vómitos/contracción de volumen). El electrocardiograma mostró prolongación del QTc, por lo que se instauraron medidas de seguridad y monitorización por riesgo arrítmico. La ecografía abdominal descartó uropatía obstructiva.

Tras hidratación intravenosa, la función renal se recuperó, pero persistió el déficit de magnesio. Se confirmó hipocalcemia verdadera con calcio iónico bajo, con PTH en rango normal en ese contexto y 25-OH vitamina D ligeramente disminuida (Tabla 1). Con el objetivo de definir el mecanismo (pérdidas renales vs extrarrenales), se cuantificaron pérdidas urinarias mediante una muestra de orina aislada y al azar obtenida al ingreso antes de administrar magnesio intravenoso y sin aportes previos (Tabla 2). Posteriormente se confirmó el hallazgo con una recolección de orina de 24 horas realizada a las 96 horas del ingreso, con patrón compatible con pérdida renal de magnesio (Tabla 2).

Se inició reposición intensiva de magnesio por vía intravenosa y oral, con aportes de calcio y fósforo según necesidad y corrección secuencial de electrolitos con monitorización electrocardiográfica. Se suspendió temporalmente el inhibidor de la bomba de protones y se retiró imatinib, coordinando alternativa terapéutica con Hematología. La evolución fue favorable, con mejoría electrocardiográfica y normalización progresiva del perfil electrolítico y de la función renal. Precisó aportes orales de magnesio en pauta descendente durante 2,5 meses (Tabla 1). En el seguimiento se constató estabilidad clínica con normalización sostenida de electrolitos y función renal, por lo que fue dado de alta de Nefrología.

DISCUSIÓN

Imatinib y riñón: del filtrado glomerular a la disfunción tubular:

La introducción de los TKI y, en particular, el imatinib ha transformado el pronóstico de la LMC al inhibir selectivamente la actividad de BCR-ABL^1,8,9. A pesar de su balance beneficio-riesgo favorable, en la práctica clínica se han descrito eventos renales asociados a TKI, incluyendo episodios de LRA y cambios del filtrado glomerular durante el seguimiento, especialmente en poblaciones vulnerables o con comorbilidad^2,4,

A nivel tubular, se han comunicado patrones de tubulopatía con pérdidas urinarias (p. ej., fosfato) y fenotipos compatibles con síndrome de Fanconi parcial inducido por imatinib³. Además, se ha propuesto daño tubular mediado por disfunción mitocondrial y estrés oxidativo en células tubulares como mecanismo contribuyente de lesión renal inducida por imatinib en estudio experimentales¹⁰. En nuestro paciente, la recuperación de la función renal tras hidratación sugiere un componente prerrenal inicial por contracción de volumen, pero la persistencia de hipomagnesemia pese a la mejoría renal y la demostración de pérdidas urinarias apoyan un mecanismo tubular (pérdida renal de magnesio) como elemento central del cuadro.

Hipomagnesemia: repercusión eléctrica y renal magnesium wasting:

La hipomagnesemia clínicamente significativa puede asociarse a síntomas neuromusculares y, de forma relevante, a manifestaciones eléctricas (prolongación del QTc) con riesgo de arritmias⁷. En este caso, el QTc prolongado al ingreso (Tabla 1) aportó un marcador de gravedad y condicionó la necesidad de monitorización y reposición intensiva.

Desde el punto de vista diagnóstico, la FEMg permite orientar el origen del trastorno. Una FEMg elevada, especialmente si se calcula en una muestra obtenida antes de administrar magnesio intravenoso, sugiere pérdida renal de magnesio^11,12. En nuestro paciente, el estudio urinario al ingreso y la confirmación con orina de 24 horas mostraron un patrón concordante con renal magnesium wasting (Tabla 2), apoyando el papel de una tubulopatía farmacológica en el contexto de sobreexposición a imatinib^5,7.

Hipocalcemia con PTH inapropiadamente normal: interacción Mg-PTH

Un hallazgo destacado fue la hipocalcemia verdadera con calcio iónico bajo y PTH en rango normal (Tabla 1). Este patrón es coherente con la hipomagnesemia severa, que puede alterar la secreción y/o la acción periférica de la PTH, generando un perfil inapropiadamente normal para el grado de hipocalcemia. Esta interacción explica también por qué la corrección del magnesio suele ser un requisito para normalizar de forma sostenida el potasio y el calcio^6,7,13.

Alteraciones fosfocálcicas y remodelado óseo bajo imatinib:

Imatinib se ha asociado con alteraciones del metabolismo mineral y del remodelado óseo, con cambios en calcio y fósforo y mecanismos vinculados a la modulación de la actividad osteoblástica y osteoclástica, y a la retención de minerales en el compartimento óseo^5,6. Asimismo, la hipofosfatemia observada fue leve, pero se acompañó de un incremento de la excreción urinaria de fosfato, alteración descrita en pacientes con LMC en tratamiento con imatinib y vinculada, en algunos casos, a la respuesta terapéutica¹⁴. En nuestro caso coexistió hipofosfatemia (Tablas 1 y 2), lo que sugiere un fenotipo tubular mixto y refuerza la utilidad del estudio urinario para caracterizar el mecanismo.

Factores precipitantes: fragilidad, deshidratación y sobredosificación:

El cuadro se produjo en un paciente anciano y frágil, tras un ingreso reciente con desnutrición y LRA en el contexto de pancreatitis, y con síntomas de baja ingesta y vómitos. A ello se sumó el elemento diferencial: la sobredosificación inadvertida de imatinib (800 mg/día durante aproximadamente 15 días) por errores de medicación asociados a deterioro cognitivo^9,11,12. Este punto resalta la importancia de la conciliación terapéutica y la supervisión de la medicación en pacientes vulnerables, especialmente cuando reciben fármacos con potencial de toxicidad tubular o alteraciones electrolíticas^5,14.

Implicaciones terapéuticas y seguimiento:

El manejo se basó en reposición intensiva de magnesio, corrección secuencial del resto de electrolitos y monitorización electrocardiográfica por el QTc prolongado⁴ La suspensión de imatinib y del inhibidor de la bomba de protones, junto con la coordinación con Hematología para alternativa terapéutica, se asoció a una evolución favorable^5,7. La necesidad de suplementación oral prolongada (2,5 meses) tras el episodio agudo (Tabla 1) es coherente con la persistencia transitoria de pérdidas renales o con la lenta repleción del compartimento corporal de magnesio tras depleción severa.

En conclusión, este caso muestra una hipomagnesemia grave con repercusión eléctrica (prolongación del QTc) y trastornos iónicos asociados (hipopotasemia e hipocalcemia), en probable relación con pérdida renal tubular de magnesio precipitada por sobreexposición a imatinib en un paciente anciano y frágil. La cuantificación temprana de la excreción urinaria de magnesio —mediante fracción excretada (FEMg) obtenida antes de iniciar la reposición intravenosa— constituye un elemento clave para establecer el mecanismo y orientar el diagnóstico. En pacientes en tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa, especialmente cuando coexisten fragilidad, deterioro cognitivo o clínica compatible con depleción de volumen, resulta recomendable estrechar la monitorización analítica (incluyendo magnesio) y reforzar las medidas de seguridad, con ECG ante alteraciones electrolíticas relevantes o sospecha de repercusión arrítmica.

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ANEXOS

ANEXO 1

Tabla 1. Evolución clínica-analítica:

Abreviaturas: Mg (magnesio), K (potasio), Ca (calcio), P (fósforo), QTc (intervalo QT corregido), eFG- CKD-EPI (filtrado glomerular -mL/min/1,73 m2-), ND: no disponible.

ANEXO 2

Tabla 2. Estudio urinario y fracciones excrecionales:

FEMg se calculó corrigiendo por la fracción libre (filtrable) de magnesio plasmático (0,7). FECa y FEPO₄ se calcularon mediante fórmulas estándar sin factor corrector. Mg: magnesio.

• FEMg corregida (%) = [ (magnesio urinario × creatinina plasmática) / (0,7 × magnesio plasmático × creatinina urinaria) ] × 100
• FEMg 24 h corregida (%) = [ (magnesio urinario (muestra 24 h) × creatinina plasmática) / (0,7 × magnesio plasmático × creatinina urinaria (muestra 24 h)) ] × 100