A propósito de la colestasis intrahepática gestacional

AUTORES

1. Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
2. Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
3. Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
4. Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las alteraciones hepáticas durante la gestación ocurren en aproximadamente el 3% de los embarazos e incluyen cambios fisiológicos y patologías específicas del embarazo. Entre ellas, la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) constituye la hepatopatía más frecuente y la segunda causa de ictericia en la gestación. Se caracteriza por prurito sin exantema y elevación de ácidos biliares, con inicio habitual en el segundo o tercer trimestre y resolución tras el parto. Su etiología es multifactorial, involucrando factores genéticos, hormonales y ambientales. La CIE se asocia a un incremento del riesgo de parto prematuro, líquido amniótico meconial, distress respiratorio neonatal y muerte fetal. El diagnóstico se basa en la clínica y la elevación sérica de ácidos biliares y transaminasas, tras excluir otras hepatopatías. El ácido ursodesoxicólico es el tratamiento de elección para el control del prurito y la reducción de ácidos biliares. El seguimiento debe realizarse en unidades de alto riesgo con controles clínicos y analíticos semanales. La finalización de la gestación depende de los niveles de ácidos biliares, recomendándose la inducción entre las 36 y 38 semanas según la severidad.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, colestasis intrahepática, ácidos biliares, prurito, complicaciones perinatales.

ABSTRACT

Liver alterations during pregnancy occur in approximately 3% of cases, encompassing both physiological changes and pregnancy-specific disorders. Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is the most common liver disease of pregnancy and the second leading cause of jaundice in gestation. It is characterized by pruritus without rash and elevated bile acids, usually appearing in the second or third trimester and resolving after delivery. The etiology is multifactorial, involving genetic, hormonal, and environmental factors. ICP is associated with increased risks of preterm delivery, meconium-stained amniotic fluid, neonatal respiratory distress, and stillbirth. Diagnosis is based on clinical presentation and elevated serum bile acids or liver enzymes, after excluding other liver conditions. Ursodeoxycholic acid is the treatment of choice to control pruritus and reduce bile acid levels. High-risk prenatal monitoring with weekly clinical and laboratory assessment is recommended. Timing of delivery depends on bile acid concentrations, with induction between 36 and 38 weeks according to severity.

KEY WORDS

Pregnancy, intrahepatic cholestasis, bile acids, pruritus, perinatal complications.

DESARROLLO DEL TEMA

ALTERACIONES HEPÁTICAS EN LA GESTACIÓN:

Aproximadamente el 3% de los embarazos presentan alteraciones analíticas de parámetros hepáticos. Encontramos cambios fisiológicos como angiomas en araña y eritema palmar, desplazamiento del hígado por el crecimiento uterino, disminución de la albumina (por hemodilución) y elevación de la FA (tipicamente <2 veces el valor normal).

Estaría indicado solicitar pruebas de función hepática en gestantes que presenten historia de enfermedad hepática en embarazo previo (colestasi, hemolisis, preeclampsia, HELLP), historia de HTA crónica o gestacional, factores de riesgo para enfermedad hepática (SDM metabólico, alcoholismo) e identificación de hepatitis viral en screening prenatal¹.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO:

Se caracteriza clínicamente por prurito sin exantema + elevación de las concentraciones de ácidos biliares. Se desarrolla típicamente en el segundo/tercer trimestre (raramente antes de la semana 26) y se resuelve típicamente poco después del parto².

Es la 2ª causa más frecuente de ictericia en el embarazo y la hepatopatía más frecuente en la gestación. Suele recurrir en sucesivas gestaciones en el 45-70% de las gestaciones. Se asocia entre otros a parto prematuro, presencia de meconio, ingreso en UCI neonatal y exitus fetal.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La colestasis intrahepática gestacional tiene una incidencia de entre un 0.1-2% de todos los embarazos³ que es variable en función de etnias. La incidencia varía del <1% al 27.6% (más frecuente en América del Sur y el Norte de Europa).

Existen varios factores de riesgo que son considerados como de causa indirecta, como pueden ser la historia personal o familiar, la enfermedad hepatobiliar preexistente, el embarazo múltiple o las técnicas de reproducción asistida⁴.

ETIOLOGÍA:

La etiología es multifactorial, entre los factores de causa directa descritos se encuentran⁵:

• Factores genéticos: varios estudios que evidencian alteración en genes ABCB4 y ABCB 11 que codifican la fosfatidilcolina, la fosfolipasa MDR3 y la bomba transportadora de sales biliares BSEP que serían responsables en un 10-15% de los casos.
• Factores hormonales: elevación de estrógenos, progesterona y sus metabolitos sulfatados (especialmente PM4 sulfato) interferirían en el transporte y excreción biliar por su capacidad de saturar los sistemas transportadores involucrados con una marcada acción procolestásica.
• Factores ambientales: el déficit de selenio junto con el aumento estrogénico produce un aumento del estress oxidativo y un aumento de colestasis. Se suelen presentar mayores niveles séricos de selenio en verano lo que se suele traducir en una menor incidencia de colestasis

CLÍNICA:

La clínica típica de la colestasis intrahepática gestacional es el prurito intenso, con ausencia de lesiones cutáneas de inicio con o sin ictericia en grado variable⁶.

El prurito es de inicio y de predominio palmoplantar, se incrementa por la noche, se vuelve más severo a medida que avanza la gestación y puede acompañarse de lesiones cutáneas secundarias asociadas al rascado. La ictericia suele aparecer entre 1-4 semanas tras el inicio del prurito aunque puede ser el síntoma inicial. Si se presenta en el primer trimestre, se suele asociar con el síndrome de hiperestimulación ovárica.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de sospecha se debe realizar en una gestante de segundo o tercer trimestre con prurito no relacionado con rash cutáneo. Se confirma el diagnóstico con elevación sérica de ácidos biliares, elevación de las transaminasas o ambos⁷; y exclusión de otras patologías con clínica y hallazgos analíticos similares.

El prurito suele preceder a alteraciones analíticas por lo que, ante valores normales, se recomienda repetir la determinación en unas semanas.

Todas las guías de práctica clínica coinciden en que, en caso de persistir alteraciones analíticas tras el parto se debe reconsiderar el diagnóstico de colestasis intrahepática gestacional.

Respecto al nivel de ácidos biliares, existen diferencias en la literatura en función de métodos de laboratorio, población estudiada y la edad gestacional al diagnóstico. Se suele considerar como colestasis severa cuando la concentración de ácidos biliares es superior a 40 micromol/L⁸ (20% de los casos).

EFECTOS FETALES:

Los ácidos fetales maternos cruzan la placenta. En condiciones normales el gradiente transplacentario facilita el aclaramiento fetal de los ácidos biliares. Sin embargo este gradiente se invierte en la colestasis, causando acumulación de ácidos biliares en el feto y en el líquido amniótico.

Principales complicaciones para el feto⁹:

• Muerte fetal (desarrollo de arritmia fetal, vasoespasmo de vellosidades coriales).
• Líquido amniótico meconial.
• Parto pretérmino (espontáneo y iatrogénico): los ácidos biliares podrían aumentar la expresión de receptores de oxitocina miometriales.
• Síndrome de distress respiratorio neonatal (podría estar asociado a la entrada de ácidos biliares en los pulmones).

TRATAMIENTO MATERNO:

Se debe indicar tratamiento a todas las gestantes con colestasis hasta el final de la gestación. En pacientes con síntomas y parámetros de laboratorio normales, se puede iniciar tratamiento empírico o si la sintomatología es leve podría repetirse los parámetros de laboratorio semanalmente e iniciar tratamiento en el momento de su alteración.

Ácido ursodesoxicólico

Tratamiento de elección para el prurito materno secundario a la colestasis intrahepática gestacional. La dosis recomendada es de 300 mg/8h o 12h⁸. Suele ser bien tolerado aunque se presentan náuseas y vómitos en el 25% de las pacientes.

Colestiramina:

Disminuye el prurito sin efecto sobre parámetros bioquímicos ni resultados fetales. Puede provocar estreñimiento y deficiencia de vitaminas liposolubles.

S-Adenosyl metionina:

Aumenta la metilación y excreción biliar de metabolitos hormonales. Su principal desventaja es que suele precisar de administración intravenosa.

Rifampicina:

Su uso combinado con el ácido ursodesoxicólico mejora el prurito en la mayoría de las pacientes y en muchas produce reducción en niveles de ácidos biliares y de ALT

SEGUIMIENTO MATERNO:

Se recomienda control prenatal en unidad de alto riesgo desde el diagnóstico cada 1-2 semanas desde diagnóstico¹⁰. Se recomienda control semanal de laboratorio: hemograma, bioquímica, tiempos de coagulación (especialmente previo a inducción) e idealmente ácidos biliares (se recomienda repetir su determinación en la semana 37). Igualmente se recomienda control movimientos fetales, ecografías habituales según la edad gestacional y CTB semanal desde la semana 38

Finalización de la gestación:

Se recomienda finalizar la gestación en función de la concentración de ácidos biliares¹¹:

• Concentración de ácidos biliares < 40 micromol/L: inducción entre la semana 37-38+6 de gestación
• Concentración de ácidos biliares de 40 a 99 micromol/L: semana 36-37
• Concentración de ácidos biliares > 100 micromol/L: semana 36

Se debería considerar inducción antes de la semana 36 en caso de prurito incontrolable con medidas farmacológicas, empeoramiento de función hepática a pesar de tratamiento o historía previa de muerte fetal por colestasis antes de la semana 36.

BIBLIOGRAFÍA

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