Escombroidosis, a propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria. CS Bujaraloz. Sector I. Zaragoza.
2. Irene Morales Hernández. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marta García Castelblanque. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria. CS Monreal del Campo. Teruel.
5. Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria. Consultorio el Herrumblar. Cuenca.
6. Rosalía Díaz Royo. Médico de Atención Primaria. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.

RESUMEN

La escombroidosis es una intoxicación relativamente frecuente, confundida en la mayoría de las ocasiones con un cuadro de reacción alérgica, que se produce por conservación inadecuada de pescado de la familia scombridae. La afectación del cuadro es autolimitada, y en la mayoría de las ocasiones de carácter leve-moderado, siendo el diagnóstico fundamentalmente clínico y el tratamiento sintomático. Se propone una revisión de esta entidad a raíz de un cuadro presentado en un punto de Atención Continuada.

PALABRAS CLAVE

Escombroidosis, intoxicación histamínica, pescado, toxiinfección alimentaria.

ABSTRACT

Scombroidosis is a relatively frequent intoxication, confused in most cases with an allergic reaction, which is produced by inadequate preservation of fish from the scombridae family. Mild-moderate intoxications, with the basic diagnosis and symptomatic treatment.

KEY WORDS

Scombroidosis, histamine poisoning, fish, food poisoning.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón, 38 años, camionero de profesión, fumador de 15 cigarrillos/día y bebedor de 2 cañas de cerveza los fines de semana. Como antecedentes personales únicamente destaca hipertensión primaria en tratamiento con lisinopril 5 mg diarios, así como haber sido intervenido en infancia de amigdalectomía. Acude a punto de Atención Continuada de Centro de Salud Rural, presentando eritema generalizado, de comienzo cefálico y extendido en el momento actual a tronco y extremidades superiores (pero que respeta ciertas “islas” de piel en dicho territorio cutáneo), y que se acompaña de cefalea holocraneal opresiva, sensación térmica y discreta taquicardia. En ningún momento el paciente señala prurito acompañante, disnea o alteraciones gastrointestinales asociadas. Destaca la aparición del cuadro tras la ingesta hace apenas dos horas, de atún rojo en un restaurante en el que se encontraba de paso. Se pautaron antihistamínicos orales y una dosis de corticoterapia endovenosa, respondiendo adecuadamente a los mismos y cediendo el cuadro en apenas 8 horas posteriores.

INTRODUCCIÓN

En 1799 se describió por primera vez en Reino Unido el primer caso de escombroidosis, también conocido como “síndrome de intoxicación histamínica”¹, si bien no fue hasta 1970 cuando se reconoció esta entidad a nivel mundial². Se trata de una intoxicación alimentaria ampliamente distribuida a nivel mundial, con variaciones en su incidencia entre el 5 y 30 casos/1.000.000 habitantes/año según países, que ha llegado a provocar hasta el 40% de brotes de toxiinfección alimentaria en Estados Unidos y Europa^1,2. España, dado el elevado consumo de pescado azul, es considerada una zona de riesgo para presentar esta patología, si bien es cierto que la incidencia real es desconocida puesto que la mayoría de cuadros llegan a confundirse con procesos alérgicos.

La escombroidosis es resultado de una intoxicación histamínica ligada a la ingesta de pescado en mal estado de conservación, generalmente de la familia Scombridae –peces de agua profunda y carne oscura como el atún, el bonito o la caballa-, si bien es cierto que también puede producirse en especies que no son del género escombroide –como salmón, arenque, sardinas-^1,3. En condiciones poco adecuadas de refrigeración, estos peces pueden sufrir una descomposición bacteriana en su musculatura responsable de la liberación histamínica.

Habitualmente el pescado fresco contiene menos de 1 mg/100 g de histamina, conteniendo los peces afectados por esta entidad más de 20mg/100 g, habiéndose llegado a encontrar en ocasiones, concentraciones de hasta 400mg/100 g. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos considera que concentraciones de histamina de 50 mg por 100 g de pescado son tóxicos para la salud³.

El almacenamiento del pescado a temperaturas por encima de los 10 °C, favorece el crecimiento de ciertas bacterias de los géneros Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Clostridium spp., Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae y Hafnia alvei, productoras de histamina por la descarboxilación de la histidina libre en su muscultura^2,3, responsable de los efectos adversos en la salud de quienes consumen estas carnes., y pudiendo alcanzar los niveles tóxicos de histamina en tan solo 2 horas. Por norma general esta contaminación tiene lugar más frecuentemente en pescado fresco frente al enlatado, su bien es cierto que los procesos que sufren estos últimos, no son capaces de destruir la histamina ya creada en la pieza¹. Igualmente, una vez formadas las toxinas que causan este síndrome no se inactivan

con la preparación de los alimentos, pues son estables en el calor, por lo que aunque los diferentes métodos de preparación como la cocción, ahumado o congelación matan las bacterias productoras de histamina, no reducirán tampoco el riesgo de la enfermedad².

CLÍNICA:

La clínica de la escombriosis generalmente se presenta en las dos primeras horas tras la ingesta del pescado en mal estado, desapareciendo los síntomas en menos de 24 horas con una recuperación completa en la mayoría de los pacientes sin necesidad de tratamiento². La sintomatología presentada varía por los diferentes receptores histamínicos que pueden activarse. Destacan el flushing cráneo-caudal y rash eritemato-urticariforme junto con taquicardias derivadas del receptor H1 y H2, así como la cefalea pulsátil, las naúseas y los vómitos tras la liberación de neurotransmisores en el sistema nervioso central por parte de los H3². También son habituales la sensación urente y hormigueo en la lengua, con sabor picante/metálico, el edema peribucal y la hiperemia conjuntival^1,4,5. Se han descrito en ocasiones, aunque es poco frecuente, casos de shock cardiogénico y distributivo por hipotensión, arritmias cardíacas (especialmente supraventriculares) y angioedema/edema agudo de pulmón^2,6 como complicaciones graves en pacientes generalmente con comorbilidad cardíaca o respiratoria subyacente.

Como ya se ha mencionado, los síntomas de la escombroidosis suelen desaparecen en un plazo de menos de 24h en ausencia de tratamiento, sin dejar secuelas a corto ni largo plazo, si bien es cierto que pacientes en tratamiento con isoniacida o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden presentarse síntomas más prolongados en el tiempo debido a que dichos fármacos inhiben el metabolismo de la histamina^1,2,5.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la escombroidosis es fundamentalmente clínico, a raíz de una buena historia clínica detallada con el antecedente de ingesta reciente de pescado. La instauración brusca de los síntomas y la clínica histaminérgica apoyarán siempre este diagnóstico de sospecha¹. Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos sugestivos reseñables, si bien es cierto que la determinación de histamina en plasmática en las primeras 4h con niveles entre 2 y 4 veces superiores a los habituales, es un dato muy específico de este síndrome⁵.

El diagnóstico diferencial de este cuadro, y el principal problema con el que se encuentran los facultativos a la hora de atender a un paciente con estas características, pasa por descartar adecuadamente que no nos encontramos ante una reacción alérgica al pescado². Debemos tener en cuenta que las reacciones alérgicas al pescado “de novo” en adultos, son extremadamente infrecuentes, y que la instauración generalizada y súbita del cuadro dentro una –mayoritariamente- estabilidad clínica llamativa, y la posibilidad de una afectación grupal con medición de niveles de histamina elevados en sangre^5,6, esclarecen claramente el diagnóstico de escombriosis. La determinación de IgE específica de manera programada en casos de duda permitiría descartar por completo una alergia⁶.

TRATAMIENTO:

Dada la tendencia a la resolución espontánea de esta entidad, no suele ser preciso el tratamiento en la mayoría de los pacientes, si bien los antihistamínicos orales (preferiblemente anti-H1 frente a anti-H2) pueden beneficiar al paciente con mucha sintomatología, requiriendo medidas de soporte con hidratación, vasopresores y corticoterapia en situaciones de mayor gravedad^2,5. Es interesante recalcar que no se precisa el uso de adrenalina ni corticoide en casos leves, pues la acción de estos fármacos es independiente de la fisiopatología de la escombriosis y no reducirán los niveles de histamina, siendo por tanto ineficaces¹.

CONCLUSIÓN

La escombroidosis es una patología frecuente derivada de una toxiinfección alimentaria que a menudo pasa desapercibida por su principal diagnóstico diferencial con una alergia al pescado. Debe realizarse siempre una adecuada historia clínica que indague sobre la posibilidad de errores en almacenaje o refrigeración de los alimentos antes de su consumo, así como si hubo cambios en color, sabor u olor en los mismos que influyen considerablemente en nuestra sospecha principal, permitiendo descartar un verdadero cuadro alérgico.

Dadas las limitaciones de tiempo y dificultades para obtener muestras adecuadas que detecten niveles de histamina en sangre, así como la autolimitación del cuadro en la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, precisando un tratamiento puramente sintomático con antihistamínicos orales (teniendo en cuenta que en muchos de los casos puede presentarse una correcta evolución del cuadro incluso sin los mismos).

Para prevenir esta entidad que sin duda es lo más importante en la misma, se debe llevar a cabo una rápida refrigeración del pescado, manteniéndose a temperaturas por debajo de 0º que eviten tanto el crecimiento de las bacterias, como la activación de la histidina descarboxilasa responsable del cuadro.

Todo facultativo que trabaje en áreas de Urgencias, Atención Primaria y Dermatología, debe conocer esta frecuente –aunque infradiagnosticada- entidad y evitar su confusión con una reacción alérgica que etiquete erróneamente al paciente, con las implicaciones a largo plazo que esto supondría.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guergué-Díaz de Cerio O, Barrutia-Borque A, Gardeazabal-García J. Escombroidosis: abordaje práctico. Actas Dermosifiliogr [Internet]. 2016;107(7):567–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2016.02.010
2. Rivero VÁ, Zorrilla RC, Cárdenas-Hernández ML, González-Chávez MA. Escombroidosis. Act a médica grupo ángeles. Caso Clínico [Internet]. Org.mx. [citado el 29 de julio de 2023]; 2018;16(1). Disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/amga/v16n1/1870-7203-amga-16-01-63.pdf
3. Hijano Baola A, Carreño Freire P, Estévez Muñoz JC, García de la Rasilla Cooper C. Sospecha de escombroidosis. Semergen [Internet]. 2005 [citado el 29 de julio de 2023];31(7):329–30. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-sospecha-escombroidosis-13077019?referer=buscador
4. González MC, Díaz AC, Moncayo JG, Marín JA. Intoxicación escombroide secundaria al consumo de atún: presentación de un caso. Biomedica [Internet]. 2020;40(4):594–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.5283
5. Cheong T, Pothiawala S, David EK, Cooke VA. Scombroid poisoning: an anaphylaxis mimic. Singapore Med J 0;0:0. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/2641/
6. Lalmalani R M, Gan HS J, Stacey S (February 24, 2022) Two Case Reports of Scombroid in Singapore: A Literature Review. Cureus 14(2): e22580. DOI 10.7759/cureus.22580