Bacteriemias recurrentes en hepatitis alcohólica grave tratada con corticoides: desafíos diagnósticos y terapéuticos a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
2. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
3. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
5. Andrea Pozo Zorita. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
6. Rafael Marrero Díaz. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.

RESUMEN

La hepatitis alcohólica grave es una entidad de elevada morbimortalidad que puede requerir tratamiento con corticoides en pacientes seleccionados. Presentamos el caso de un varón de 41 años con cirrosis hepática alcohólica, ingresado por hepatitis alcohólica grave con índice de Maddrey >32 y MELD inicial 24. Tras despistaje infeccioso negativo, se inició metilprednisolona intravenosa con índice de Lille favorable al séptimo día. Sin embargo, durante la segunda semana desarrolló bacteriemias recurrentes por Escherichia coli productora de BLEE, sin foco evidente pese a despistaje ampliado, lo que obligó a suspender los corticoides e iniciar tratamiento dirigido con meropenem en dos ciclos consecutivos de 10 días. Permaneció ingresado cuatro semanas, con mejoría progresiva del perfil hepático. En el seguimiento en Hospital de Día la bilirrubina descendió a 5 mg/dL y la INR a 1,6. Este caso ilustra los retos diagnósticos y terapéuticos de la hepatitis alcohólica grave y la necesidad de monitorización estrecha para prevenir y tratar complicaciones infecciosas

PALABRAS CLAVE

Hepatitis alcohólica grave, cirrosis hepática, bacteriemia, corticoides.

ABSTRACT

Severe alcoholic hepatitis is a condition with high morbidity and mortality that may require corticosteroid therapy in selected patients. We report the case of a 41-year-old man with alcoholic liver cirrhosis admitted for severe alcoholic hepatitis with a Maddrey discriminant function >32 and an initial MELD score of 24. After an initial negative infectious workup, intravenous methylprednisolone was started, showing a favorable Lille score on day 7. However, during the second week, he developed recurrent bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli, with no evident focus despite an extensive diagnostic workup. Corticosteroids were discontinued and targeted therapy with meropenem was initiated in two consecutive 10-day cycles. He remained hospitalized for four weeks, showing progressive improvement in liver function. During follow-up in the Day Hospital, total bilirubin decreased to 5 mg/dL and INR improved to 1.6. This case highlights the diagnostic and therapeutic challenges of severe alcoholic hepatitis and the need for close monitoring to prevent and manage infectious complications

KEY WORDS

Severe alcoholic hepatitis, liver cirrhosis, bacteremia, corticosteroids.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis alcohólica grave constituye una de las formas más severas de la enfermedad hepática asociada al alcohol, caracterizada por ictericia progresiva, insuficiencia hepática aguda sobre crónica y alta morbimortalidad a corto plazo. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en datos analíticos característicos, como hiperbilirrubinemia significativa, coagulopatía y un índice discriminante de Maddrey superior a 32, que marca el umbral para considerar tratamiento con corticoides. Sin embargo, la inmunosupresión inducida por los esteroides incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas, principal causa de mortalidad en estos pacientes.

La bacteriemia por Escherichia coli productora de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) es una complicación poco frecuente pero grave en este contexto, con impacto directo en el pronóstico. La identificación del foco infeccioso puede ser compleja, dado que estos pacientes presentan alteraciones de la respuesta inflamatoria y múltiples posibles puertas de entrada. El manejo óptimo requiere un equilibrio entre la indicación de esteroides y la detección precoz de infecciones, así como un tratamiento antibiótico dirigido basado en cultivos y sensibilidad microbiológica.

En este artículo se presenta el caso de un paciente joven con cirrosis alcohólica descompensada que desarrolló hepatitis alcohólica grave con buena respuesta inicial a corticoides, complicada posteriormente por bacteriemias recurrentes por E. coli BLEE sin foco evidente, lo que obligó a la suspensión del tratamiento esteroideo y al manejo con antibioterapia de amplio espectro. Este caso ejemplifica las dificultades diagnósticas y terapéuticas en la hepatitis alcohólica grave, así como la importancia de un abordaje multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta un caso de un varón de 41 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador ocasional y con consumo importante y prolongado de alcohol, estimado en al menos un litro de vino al día y cerveza de forma ocasional. No presentaba antecedentes de consumo de otras drogas ni tóxicos. Entre sus antecedentes personales destacaba cirrosis hepática de etiología alcohólica, diagnosticada en 2020, con hipertensión portal clínicamente significativa, aunque sin varices esofágicas en la última gastroscopia realizada en julio de 2024. Por mala tolerancia, no estaba en tratamiento con betabloqueantes no selectivos. Asimismo, presentaba antecedentes de descompensaciones edematoascíticas tratadas de forma ambulatoria con diuréticos.

Como pruebas recientes previas al ingreso, presentaba un ecodoppler hepático realizado en febrero de 2025 que no evidenció trombosis del eje esplenoportal ni lesiones focales en el parénquima hepático, y un ecocardiograma transtorácico en agosto de 2024 que mostró función sistólica preservada, con fracción de eyección ventricular izquierda normal y sin valvulopatías relevantes.

El 11 de marzo de 2024 acudió al Servicio de Urgencias por ictericia cutaneomucosa de tres días de evolución. Refería además un consumo alcohólico excesivo en los días previos, aproximadamente 15 cervezas diarias y una botella de vino, junto a astenia, anorexia y malestar general, sin fiebre ni dolor abdominal significativo. A la exploración física destacaba marcado tinte ictérico, circulación colateral abdominal y ascitis moderada, con presencia de edemas maleolares, sin signos de encefalopatía hepática. Las pruebas complementarias iniciales mostraron AST 176 U/L, ALT 46 U/L, bilirrubina total 22,8 mg/dL, actividad de protrombina del 28% (INR 2,2) y plaquetas 108.000/mm³. Se calculó un índice de Maddrey >32 y un MELD inicial de 24, por lo que, ante el contexto de consumo reciente y la gravedad de los hallazgos analíticos, se diagnosticó hepatitis alcohólica grave y se decidió su ingreso en la planta de Aparato Digestivo para manejo específico.

Durante los primeros días y tras haberse realizado un despistaje infeccioso exhaustivo que resultó negativo, se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis estándar para hepatitis alcohólica grave, junto con soporte nutricional, corrección hidroelectrolítica y vigilancia estrecha de posibles complicaciones infecciosas. Como parte del estudio etiológico y pronóstico, se realizó un estudio hemodinámico hepático asociado a biopsia transyugular, obteniéndose un gradiente de presión venosa hepática de 21,5 mmHg, compatible con hipertensión portal significativa y confirmándose histológicamente una hepatitis alcohólica severa.

Al séptimo día de tratamiento se calculó el índice de Lille, que resultó favorable, indicativo de buena respuesta inicial a corticoides. Sin embargo, durante la segunda semana presentó fiebre persistente y deterioro del estado general, motivo por el que se obtuvieron hemocultivos seriados, resultando positivos en tres de tres muestras para Escherichia coli productora de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Ante la aparición de bacteriemia se decidió suspender el tratamiento con corticoides e iniciar directamente antibioterapia dirigida con meropenem. A pesar de realizar un despistaje ampliado mediante exploraciones físicas seriadas, pruebas de imagen y análisis microbiológicos adicionales, no quedó claro el foco exacto de las bacteriemias.

Tras diez días de tratamiento antibiótico intravenoso, con respuesta clínica favorable y negativización de los hemocultivos, el paciente presentó un nuevo episodio de fiebre acompañado de aumento de los reactantes de fase aguda, obteniéndose nuevamente cultivos que aislaron E. coli BLEE. Se decidió reiniciar un segundo ciclo antibiótico con meropenem, que se completó durante 10 días, consiguiéndose control microbiológico y mejoría progresiva del cuadro infeccioso.

En total permaneció ingresado cuatro semanas, tras las cuales la evolución clínica fue favorable, observándose mejoría progresiva del perfil hepático con disminución de la bilirrubina total de 22,8 mg/dL al ingreso a 17 mg/dL al alta, estabilización del INR en 2,0 y reducción de la ascitis con ajuste del tratamiento diurético. El índice MELD pasó de 24 al ingreso a 21 al alta.

Tras el alta hospitalaria, continuó el seguimiento en el Hospital de Día de la Unidad de Aparato Digestivo, donde mantuvo una evolución favorable, con una bilirrubina progresivamente descendente hasta 5 mg/dL y una INR de 1,6 en las revisiones posteriores. Se optimizó el soporte nutricional, se ajustó la diuresis para el control de la retención hidrosalina y se reforzaron las medidas para la abstinencia alcohólica con apoyo del equipo de hepatología y trabajo social.

DISCUSIÓN

La hepatitis alcohólica grave continúa siendo una de las principales causas de descompensación hepática aguda sobre crónica en pacientes con enfermedad hepática alcohólica. Su pronóstico a corto plazo está determinado por la severidad de la insuficiencia hepática y la presencia de infecciones concomitantes, que constituyen la principal causa de mortalidad en este grupo de pacientes¹. En el caso presentado, el paciente ingresó con un cuadro de hepatitis alcohólica grave (Maddrey >32) y un MELD inicial de 24, cumpliendo criterios para inicio de tratamiento con corticoides, tal y como recomiendan las guías clínicas actuales².

El uso de corticoides en hepatitis alcohólica grave se asocia a una mejora de la supervivencia a corto plazo, especialmente en aquellos pacientes que presentan una respuesta temprana evaluada mediante el índice de Lille ⁽³⁾. En este caso, el Lille del día 7 fue favorable, lo que predecía una buena respuesta inicial. Sin embargo, una de las principales limitaciones del tratamiento esteroideo es el riesgo de infecciones graves. Estudios recientes muestran que hasta un 25-30% de los pacientes tratados con corticoides desarrollan infecciones durante las primeras semanas de tratamiento, y estas se asocian a un peor pronóstico⁴.

En este paciente, durante la segunda semana de corticoterapia aparecieron bacteriemias recurrentes por Escherichia coli productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), una complicación infrecuente, pero de gran relevancia clínica. A pesar de realizar un despistaje ampliado con exploraciones seriadas, pruebas de imagen y análisis microbiológicos adicionales, no se identificó un foco infeccioso claro. Esto es consistente con la literatura, donde se describe que en un porcentaje significativo de bacteriemias en pacientes cirróticos el foco primario permanece oculto, probablemente relacionado con la translocación bacteriana intestinal y la alteración de la barrera mucosa intestinal⁵.

La aparición de infección bacteriana activa constituye una indicación clara para suspender los corticoides en hepatitis alcohólica grave⁶, dado que la inmunosupresión favorece la progresión de la sepsis. En este caso se suspendió la metilprednisolona al confirmarse la bacteriemia, instaurándose antibioterapia dirigida con meropenem. La elección de un carbapenémico es adecuada frente a BLEE, especialmente en pacientes con cirrosis avanzada y alto riesgo de fallo multiorgánico⁷.

Es destacable que el paciente presentó una segunda bacteriemia por E. coli BLEE durante el ingreso, requiriendo un nuevo ciclo antibiótico de 10 días. Esta recurrencia sugiere la posible existencia de un foco persistente o colonización intestinal por cepas multirresistentes, un fenómeno bien descrito en pacientes con cirrosis descompensada⁸. A pesar de ello, la evolución clínica fue favorable tras el tratamiento antibiótico, con mejoría progresiva del perfil hepático y estabilización de la coagulopatía y la ascitis.

En el seguimiento ambulatorio en Hospital de Día, el paciente mantuvo una recuperación paulatina con reducción significativa de la bilirrubina (hasta 5 mg/dL) y mejora de la INR^1,6, lo que sugiere recuperación funcional hepática tras el cese del consumo alcohólico y el control de las infecciones. Este hecho refuerza la importancia de la abstinencia mantenida y del abordaje multidisciplinar (hepatología, microbiología, nutrición y apoyo psicosocial) en la mejora del pronóstico de estos pacientes⁹.

CONCLUSIÓN

En conclusión, este caso ejemplifica los retos diagnósticos y terapéuticos de la hepatitis alcohólica grave tratada con corticoides, subrayando la necesidad de una monitorización estrecha para la detección precoz de infecciones, principal complicación asociada al tratamiento esteroideo. Asimismo, destaca la importancia del manejo individualizado, con suspensión oportuna de la corticoterapia ante infección activa, y la utilización de antibióticos de amplio espectro basados en microbiología local. Finalmente, demuestra que, a pesar de las complicaciones infecciosas, una recuperación funcional hepática es posible con tratamiento adecuado y abstinencia mantenida.

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