- Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza, España.
- Lucía Cásedas Aguarón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
- Isabel Bellostas Campello. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
- Irene Ara Bielsa. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
- Blanca Asunción Macías Lusilla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza, España.
- María Marín Alonso. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Tauste. Zaragoza, España.
RESUMEN
Introducción: La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la resistencia ósea y un aumento del riesgo de fracturas, constituyendo un importante problema de salud pública¹. Las fracturas por fragilidad representan su principal manifestación clínica y se asocian a un increment significativo de la morbimortalidad².
Objetivo: Describir un caso clínico de fractura vertebral por fragilidad diagnosticada en Atención Primaria y revisar la evidencia actual sobre el abordaje diagnóstico y terapéutico de la osteoporosis en este ámbito asistencial³.
Presentación del caso: Mujer de 68 años que consulta por dolor lumbar tras una caída banal. La radiografía mostró una fractura vertebral por fragilidad⁴. El estudio analítico descartó causas secundarias y evidenció déficit de vitamina D⁵. La evaluación del riesgo mediante FRAX® mostró un riesgo elevado de fractura osteoporótica mayor⁶. Se inició tratamiento farmacológico precoz desde Atención Primaria.
Conclusiones: La identificación de una fractura por fragilidad permite establecer el diagnóstico clínico de osteoporosis e iniciar tratamiento temprano, reduciendo el riesgo de nuevas fracturas. El médico de familia desempeña un papel clave en la detección, tratamiento y seguimiento de estos pacientes⁷.
PALABRAS CLAVE
Osteoporosis, fracturas por fragilidad, fracturas vertebrales, atención primaria de salud, densidad mineral ósea, FRAX.
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by reduced bone strength and increased fracture risk, representing a major public health concern¹.
Objective: To describe a clinical case of vertebral fragility fracture diagnosed in Primary Care and to review current evidence regarding the diagnostic and therapeutic approach to osteoporosis in this setting³.
Case description: A 68-year-old woman presented with low back pain after a low-energy fall. Spine radiography revealed a vertebral fragility fracture⁴. Laboratory tests ruled out secondary causes and showed vitamin D deficiency⁵. FRAX® assessment indicated a high risk of major osteoporotic fracture⁶.
Conclusions: Early recognition of fragility fractures enables timely diagnosis and treatment of osteoporosis, reducing the risk of subsequent fractures and improving patient outcomes⁷.
KEY WORDS
Osteoporosis, fragility fractures, vertebral fractures, primary health care, bone mineral density, FRAX.
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso, lo que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y del riesgo de fracturas¹. Se trata de una patología altamente prevalente, especialmente en mujeres posmenopáusicas y en personas de edad avanzada, con un impacto significativo en la morbimortalidad, la discapacidad y la calidad de vida².
Las fracturas por fragilidad, definidas como aquellas que se producen tras traumatismos de baja energía, constituyen la principal manifestación clínica de la osteoporosis³. Estas fracturas no solo generan dolor y limitación funcional, sino que se asocian a un incremento de la mortalidad, especialmente en el caso de las fracturas vertebrales y de cadera⁴.
Diversos estudios han demostrado que la aparición de una fractura por fragilidad incrementa de forma significativa el riesgo de nuevas fracturas, especialmente durante los dos primeros años posteriores, periodo conocido como riesgo inminente de fractura⁵. Este intervalo temporal representa una ventana de oportunidad clave para la intervención terapéutica precoz.
En Atención Primaria persiste una brecha diagnóstica y terapéutica relevante, ya que muchas fracturas por fragilidad no se reconocen como manifestación de osteoporosis subyacente⁶. El médico de familia, como primer contacto del paciente con el sistema sanitario, desempeña un papel fundamental en la identificación precoz de estas fracturas, en la evaluación del riesgo y en el inicio del tratamiento adecuado⁷.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años, independiente para las actividades de la vida diaria, que acude a consulta de Atención Primaria por dolor lumbar intenso tras sufrir una caída desde su propia altura al tropezar en su domicilio. La paciente negaba dolor irradiado, parestesias o alteraciones esfinterianas.
Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial bien controlada y menopausia a los 50 años, sin tratamiento hormonal sustitutivo. No presentaba consumo de alcohol ni tabaco, ni antecedentes personales o familiares de patología oncológica.
En la exploración física se objetivó buen estado general, con dolor a la palpación de la musculatura paravertebral lumbar y apofisalgia lumbar, sin signos de afectación neurológica.
La radiografía dorsolumbar mostró un acuñamiento vertebral a nivel de L2 compatible con fractura por fragilidad⁸. El estudio analítico descartó causas secundarias de osteoporosis y evidenció un déficit de vitamina D (25-hidroxicolecalciferol de 18 ng/mL)⁹.
La evaluación del riesgo mediante la herramienta FRAX® estimó un riesgo de fractura osteoporótica mayor del 16 % a 10 años¹⁰. Con estos hallazgos se estableció un diagnóstico clínico de osteoporosis severa.
Se inició tratamiento con alendronato 70 mg semanal, asociado a calcio y vitamina D, junto con recomendaciones de ejercicio físico adaptado, prevención de caídas y educación sanitaria¹¹. En la revisión a los tres meses, la paciente presentó buena evolución clínica y tolerancia al tratamiento. La densitometría ósea posterior confirmó osteoporosis densitométrica, con un T-score de –2,9 en el cuello femoral.
DISCUSIÓN
Desde una perspectiva asistencial, el abordaje de la osteoporosis en Atención Primaria debe ser integral, continuo y centrado en el paciente. La detección activa de fracturas por fragilidad, incluso ante síntomas aparentemente inespecíficos como el dolor lumbar, resulta esencial para reducir el infradiagnóstico de esta enfermedad.
El médico de familia se encuentra en una posición privilegiada para identificar pacientes de alto riesgo, integrar factores clínicos y sociales en la toma de decisiones y coordinar el manejo con otros niveles asistenciales cuando es necesario. La utilización sistemática de herramientas de evaluación del riesgo, como FRAX®, junto con una adecuada interpretación clínica, permite optimizar la indicación del tratamiento farmacológico.
El seguimiento longitudinal en Atención Primaria favorece la adherencia terapéutica, la detección precoz de efectos adversos y el refuerzo de medidas no farmacológicas, como el ejercicio físico adaptado y la prevención de caídas, contribuyendo a mejorar los resultados en salud y la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis.
La osteoporosis representa en la actualidad uno de los principales retos de salud pública en los países desarrollados, especialmente en el contexto del progresivo envejecimiento poblacional. A pesar de los avances en el conocimiento fisiopatológico y terapéutico de la enfermedad, persiste una importante brecha entre la evidencia científica disponible y su aplicación en la práctica clínica diaria, particularmente en Atención Primaria. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que una proporción significativa de pacientes que sufren una fractura por fragilidad no reciben un diagnóstico formal de osteoporosis ni tratamiento específico posterior, fenómeno descrito como brecha asistencial postfractura.
Las fracturas vertebrales tienen un impacto clínico especialmente relevante. Además del dolor agudo, se asocian a dolor crónico, deformidad progresiva de la columna, pérdida de estatura, deterioro de la función respiratoria y disminución significativa de la calidad de vida. Desde el punto de vista pronóstico, la presencia de una fractura vertebral previa incrementa de manera notable el riesgo de nuevas fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales, así como la mortalidad global.
El concepto de riesgo inminente de fractura ha cobrado una creciente relevancia en los últimos años. Este término hace referencia al marcado aumento del riesgo de nuevas fracturas durante los primeros 12–24 meses tras una fractura por fragilidad. Este periodo constituye una ventana de oportunidad terapéutica crítica, en la que la intervención precoz puede modificar de forma significativa el pronóstico del paciente.
Las herramientas de estimación del riesgo, como FRAX®, son de gran utilidad en Atención Primaria, permitiendo integrar múltiples factores clínicos en la toma de decisiones. No obstante, deben interpretarse con cautela, ya que pueden infraestimar el riesgo real en pacientes con fracturas vertebrales recientes, múltiples o no diagnosticadas radiológicamente.
Desde el punto de vista terapéutico, los bifosfonatos continúan siendo el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con osteoporosis, debido a su demostrada eficacia en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, su perfil de seguridad y su coste-efectividad. En pacientes seleccionados, especialmente aquellos con osteoporosis severa o muy alto riesgo de fractura, pueden considerarse otras opciones terapéuticas, de acuerdo con las guías clínicas vigentes.
La osteoporosis continúa siendo una enfermedad altamente prevalente y, sin embargo, infradiagnosticada e infratratada, a pesar de las graves consecuencias clínicas asociadas a las fracturas por fragilidad¹. Estas fracturas representan la principal manifestación clínica de la enfermedad y constituyen un marcador inequívoco de fragilidad ósea subyacente².
Las fracturas vertebrales son especialmente relevantes por su elevada frecuencia y por su tendencia al infradiagnóstico. Se estima que hasta dos tercios de las fracturas vertebrales pueden cursar de forma oligosintomática o manifestarse únicamente como dolor lumbar inespecífico³. No obstante, su impacto clínico es considerable, ya que se asocian a un aumento del riesgo de nuevas fracturas y de la mortalidad⁴.
Las guías de práctica clínica coinciden en que la presencia de una fractura por fragilidad en pacientes mayores de 50 años permite establecer el diagnóstico clínico de osteoporosis, independientemente del valor de la densidad mineral ósea⁵. La densitometría debe considerarse una herramienta complementaria para la estratificación del riesgo y el seguimiento, pero no un requisito para iniciar tratamiento⁶.
La identificación de una fractura por fragilidad define un periodo de riesgo inminente, caracterizado por una elevada probabilidad de nuevas fracturas en los primeros dos años⁷. Durante este periodo, el inicio precoz del tratamiento farmacológico ha demostrado reducir de forma significativa el riesgo de nuevas fracturas y la mortalidad asociada⁸.
En Atención Primaria, FRAX® es una herramienta útil para la estimación del riesgo de fractura, aunque puede infraestimar el riesgo en pacientes con fracturas vertebrales recientes o múltiples⁹. Su uso debe integrarse siempre dentro de una valoración clínica global.
Los bifosfonatos constituyen el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes, dada su eficacia demostrada, perfil de seguridad y coste-efectividad¹⁰. La corrección del déficit de vitamina D es esencial para optimizar la respuesta terapéutica y reducir el riesgo de caídas¹¹.
Este caso pone de manifiesto el papel clave del médico de familia en la identificación precoz de fracturas por fragilidad, el inicio del tratamiento y el seguimiento longitudinal del paciente, contribuyendo a cerrar la brecha diagnóstica existente¹².
CONCLUSIONES
La fractura vertebral por fragilidad constituye un evento clínico de especial relevancia que debe alertar sobre la presencia de osteoporosis subyacente, incluso en ausencia de alteraciones densitométricas marcadas.
Su reconocimiento en Atención Primaria permite establecer un diagnóstico clínico e iniciar tratamiento farmacológico de manera precoz, reduciendo el riesgo de nuevas fracturas y la morbimortalidad asociada.
El médico de familia desempeña un papel esencial en la identificación de pacientes de alto riesgo, la evaluación integral de factores clínicos y el seguimiento a largo plazo, integrando medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Reforzar la detección activa y el tratamiento de la osteoporosis en Atención Primaria es imprescindible para reducir la brecha diagnóstica existente y mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
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