AUTORES
- Sara Patricia Canales Villa. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Autor de referencia.
- Eva Teresa Campos Picontó. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- María Sánchez Salamero. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Germán Puyuelo Martínez. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Mónica Sachi Martínez Mihara. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
- Natalia Canales Barrón. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
RESUMEN
La Esferocitosis Hereditaria es la anemia hemolítica crónica y congénita más frecuente en la población caucásica. Está causada por mutaciones de diferentes genes que ocasionan defectos proteicos de la membrana eritrocitaria. El patrón de herencia es variable. Se caracteriza por la presencia de esferocitos en sangre que son osmóticamente frágiles y destruidos en el bazo. Existe una gran variabilidad clínica. El cuadro típico aparece en la niñez e incluye anemia hemolítica, ictericia y esplenomegalia. Para su diagnóstico es suficiente una historia familiar, clínica, analítica sanguínea, extensión de sangre periférica y prueba de Coombs compatible con el cuadro. En los recién nacidos está habitualmente infradiagnosticada. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentra la colelitiasis y crisis que exacerban la clínica. Como tratamiento sintomático se plantea la suplementación con ácido fólico o transfusiones de soporte en casos graves, pero la esplenectomía es la técnica de elección en las formas moderadas y severas. Sin embargo, la asplenia aumenta el riesgo de sepsis y de complicaciones cardiovasculares en un futuro. Para evitar esto se aconseja la vacunación frente a bacterias encapsuladas. También, se ha descrito la esplenectomía parcial pero su indicación todavía es controvertida. Por lo general, se recomienda la colecistectomía simultánea si existe litiasis biliar. El seguimiento de estos pacientes incluye analítica sanguínea anual, y la caracterización temprana del proceso infeccioso.
PALABRAS CLAVE
Esferocitosis hereditaria, esferocitosis congénita, esferocitos, esplenectomía, litiasis biliar, colecistectomía.
ABSTRACT
Hereditary Spherocytosis is the most common congenital and chronic hemolytic anemia in the caucasian population. It is caused by mutations of different genes that cause protein defects in the erythrocyte membrane. The inheritance pattern is variable. It is characterized by the presence of spherocytes that are osmotically fragile and destroyed in the spleen. There is a great clinical variability. The typical case appears in childhood and includes hemolytic anemia, jaundice, and splenomegaly. A family history, symptoms, blood test, peripheral blood test and Coombs test consistent with the condition is sufficient for its diagnosis. It is usually underdiagnosed in newborns. The most frequent complications are biliary lithiasis and crises that exacerbate the symptoms. Folic acid supplementation or transfusions in severe cases are considered as a symptomatic treatment, but splenectomy is the technique of choice in moderate and severe forms. However, asplenia increases the risk of sepsis and cardiovascular complications in the future. To avoid this, vaccination against encapsulated bacteria is recommended. Besides, partial splenectomy has been described but its indication is still controversial. In general, simultaneous cholecystectomy is recommended if there are biliary lithiasis. The monitoring of these patients includes annual blood tests and the early characterization of the infectious process.
KEY WORDS
Hereditary spherocytosis, congenital spherocytosis, spherocytes, splenectomy, biliary lithiasis, cholecystectomy.
La Esferocitosis Hereditaria engloba un grupo heterogéneo de anemias hemolíticas hereditarias basadas en diferentes defectos en las proteínas que forman parte de la membrana de los eritrocitos. Esto conduce a la formación de hematíes esféricos de superficie reducida y osmóticamente frágiles, que acaban secuestrados y finalmente destruidos en el bazo, consiguiéndose una menor vida media eritrocitaria. Es considerada la forma más frecuente de hemólisis crónica congénita entre la población caucásica y, además, se trata de la anemia hemolítica por defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria más común. Se estima que la prevalencia es de 1-5/10000 recién nacidos y está presente en toda geografía mundial, pero sobre todo en Europa del Norte y Estados Unidos donde alcanza 1/2000 y 1/5000 individuos respectivamente1,2. No obstante, estudios sugieren que esta enfermedad está infradiagnosticada y que la prevalencia real probablemente sea de 4 a 5 veces mayor, dada la existencia de formas extremadamente leves o subclínicas que son difíciles de detectar.
OBJETIVO
El objetivo es exponer de una forma clara y concisa la evidencia actual existente de esta enfermedad y permitir a los profesionales un fácil diagnóstico precoz desde la infancia, un adecuado manejo terapéutico y seguimiento más temprano que evite complicaciones futuras. Es cierto que no es una enfermedad con grandes avances científicos y son pocas las líneas de investigación en marcha que aporten nuevos datos y evidencia respecto al tema. Sin embargo, existen diversos enfoques y puntos de vista que indican hacia donde deben ir los futuros estudios para mejorar el manejo.
Se realiza una revisión sistemática de la Esferocitosis Hereditaria, centrada sobre todo en el manejo terapéutico de esta enfermedad, complicaciones más frecuentes y su seguimiento posterior. En primer lugar, se lleva a cabo una búsqueda en la base de datos MEDLINE a través de la interfaz PubMed. Para ello, empleamos el tesauro MeSH con el que elaboramos la siguiente ecuación de búsqueda: («Spherocytosis, Hereditary/analysis»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/classification»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/complications»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/congenital»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/diagnosis»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/epidemiology»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/etiology»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/genetics»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/pathology»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/statistics and numerical data»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/surgery»[Mesh] OR «Spherocytosis, Hereditary/therapy»[Mesh]).
Obtenemos 1124 artículos, limitando la búsqueda a aquellos en inglés o castellano de los últimos 15 años, con revisiones descriptivas sobre la enfermedad en sí y artículos que incluyen pacientes exclusivamente con Esferocitosis Hereditaria sin otras enfermedades genéticas concomitantes. Tras ello, y excluyendo aquellos que no se ajustan a nuestra búsqueda ni objetivos obtenemos un número de 15.
RESULTADOS
La Esferocitosis Hereditaria es un conjunto de varias enfermedades con distintos defectos proteicos de membrana cada una. Sin embargo, todas ellas coinciden en que el defecto genético primario afecta a las uniones verticales del citoesqueleto con la membrana2,3. La conexión con el citoesqueleto se debilita y los componentes de la superficie como los fosfolípidos pierden su soporte en determinados puntos y se microvesicalizan. La relación superficie/volumen de los hematíes se reduce y adquieren forma redondeada, llamándose esferocitos4,5. Su menor capacidad para deformarse, junto a su forma esférica en sí, les hace estar sometidos a mayor estrés físico. El tiempo de tránsito del hematíe normal a través del bazo es de 30-40 segundos aproximadamente, mientras que para los esferocitos este se prolonga a 15-150 minutos5. La mayoría quedan secuestrados, congestionando masivamente estos conductos, y experimentan diversos cambios que finalmente los llevan a disminuir su vida media y a su destrucción.
La Esferocitosis Hereditaria presenta una transmisión genética autosómica. Aproximadamente el 75% de los casos tiene algún progenitor afecto con herencia autosómico dominante, mientras que el 25% restante se considera que corresponde a un patrón autosómico recesivo. Sin embargo, sin estudio genético no es posible descartar en un primer momento la presencia de una herencia dominante con penetrancia incompleta o incluso la existencia de mutaciones de novo que actualmente llegan a englobar al 5-10% de los casos. Por otra parte, la presentación de formas homocigotas está rara vez documentada y es prácticamente inexistente lo que nos lleva a pensar que su desarrollo resulta incompatible con la vida1,5.
Existen diversas alteraciones genéticas que pueden desencadenar el mismo defecto de proteína de membrana. Además, es necesario aclarar que su conocimiento no influye en el manejo clínico del paciente, pero por lo general resulta necesario para confirmar la forma de transmisión genética5.
La Esferocitosis Hereditaria es una enfermedad muy heterogénea en la que la severidad clínica varía desde la forma asintomática hasta la hemólisis severa. A pesar de que se presenta típicamente en lactantes e infancia, puede diagnosticarse en cualquier etapa de la vida3. Podemos distinguir varias formas clínicas:
Leve: Está presente en el 20-30% de los casos. En general, son personas asintomáticas con una hemólisis habitualmente compensada por la producción eritrocitaria. La anemia es muy leve con una hemoglobina mayor de 10 g/dl o incluso inexistente. Normalmente sin ictericia ni esplenomegalia, aunque pueden presentar síntomas mínimos como astenia o palidez2. La sintomatología anémica o incluso la ictericia aparece a veces coincidiendo con una exacerbación del episodio hemolítico ante situaciones de exposición al frío, infecciones víricas, estrés emocional o aumento de los requerimientos sanguíneos como esfuerzos físicos intensos y por la expansión de volumen plasmático en embarazadas. La mayoría son diagnosticados incidentalmente durante el estudio de familiares o por hallazgo de litiasis biliar o esplenomegalia en la edad adulta2,3,5,6.
Moderada: Es la forma clínica más común que engloba al 60-75% de los casos y se ve tanto en formas dominantes como en recesivas. En la forma típica, los niveles de hemoglobina suelen estar entre 8-10 g/dL, los recuentos reticulocitarios cercanos a 10% y bilirrubinemia de 2-3 mg/dL. Además, presentan una hemólisis compensada incompleta y una anemia de ligera a moderada con una esplenomegalia presente en el 50 % de los niños y en el 75 % de los adultos2.
Grave: Se presenta en el 5% de los casos aproximadamente y la mayoría tienen una forma autosómica recesiva de la enfermedad. El debut suele ser al nacimiento con ictericia y hemólisis y se requiere en muchas ocasiones de transfusión. En niños es frecuente una hemólisis severa con cifras de hemoglobina inferiores a 8 g/dl y la crisis aplásica. En este caso el tratamiento es imprescindible con transfusiones regulares, esplenectomía o ambas. De lo contrario, es normal observar un retraso del crecimiento y de la maduración sexual o incluso eritropoyesis extramedular con hepatoesplenomegalia y cambios óseos2,3.
Portador sano: Se considera aquel asintomático que no presenta anemia, ictericia ni esplenomegalia, y en el que no se observan esferocitos en sangre periférica. Únicamente puede existir ligera reticulocitosis y fragilidad osmótica, pero a veces tampoco están presentes. Se sospecha sobre todo en los progenitores de los pacientes, en quienes no se puede demostrar una transmisión autosómica dominante. Ninguna prueba aislada es suficiente para su diagnóstico y se requiere la evaluación conjunta de exámenes complementarios4.
La prevalencia de esplenomegalia palpable es del 50% en niños y un 80% aproximadamente en adolescentes y adultos. Todavía no se ha establecido relación demostrada entre el tamaño del bazo y la severidad de la clínica, pero todo apunta a que están relacionadas3,6. Algo que suscita gran interés es la gran variabilidad clínica existente entre diversas personas con Esferocitosis Hereditaria dentro de una misma familia. Muchos autores han intentado explicar el por qué de esta realidad. Algunos sostienen que está heterogeneidad se puede atribuir a la herencia conjunta de otras variantes genéticas que involucran otros defectos eritrocitarios como talasemias o incluso enzimopatías como el Síndrome de Gilbert4,5.
La Esferocitosis hereditaria típica no presenta grandes problemas para el diagnóstico. En la mayoría de los casos, la asociación de historia familiar positiva en aproximadamente el 75% de individuos y antecedentes personales de ictericia neonatal en el 50%, junto con esplenomegalia e ictericia, evidencia de hemólisis extravascular con hiperbilirrubinemia indirecta, visualización de esferocitos en la extensión de sangre periférica y prueba de Coombs directa negativa es suficiente para confirmar la enfermedad. No requieren estudios diagnósticos adicionales2,4,6.
En general, las pruebas de primera línea que habitualmente se realizan para llegar al diagnóstico son la analítica sanguínea y la extensión de sangre periférica. La evidencia de esferocitos en frotis de sangre periférica suele ser fundamental y muestra hematíes que han perdido su característica forma bicóncava, redondeados, hiperdensos, hipercrómicos, y de tamaño inferior al eritrocito normal2,3. En la analítica sanguínea, se destaca un nivel de hemoglobina disminuido. En otros pacientes puede manifestarse compensada con hemoglobina en límites normales. Respecto a los índices eritrocitarios, es frecuente encontrar un aumento de concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) mayor de 36 g/dL, que refleja el grado relativo de deshidratación eritrocitaria. Además, es característico el hallazgo de elevada reticulocitosis cuyo nivel se relaciona con la gravedad de la hemólisis en la mayoría de los casos2. Cuando los criterios diagnósticos no son suficientes, es decir, cuando no hay historia ni evidencia familiar de antecedentes y los parámetros de laboratorio son normales, pero se aprecian esferocitos en el frotis, se debe considerar la realización de estudios de membrana adicionales mediante pruebas de laboratorio especializadas5.
La formación de colelitiasis es la complicación más frecuente de la Esferocitosis Hereditaria. Está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes entre la segunda y quinta década2,3. Están compuestos de bilirrubinato cálcico, pigmento que les confiere un color marrón oscuro o negro. La mayoría de los casos son detectados entre los 10 y los 30 años, pero su aparición en niños menores de 10 años no es rara con una prevalencia del 5%3,6,7. En anemias hemolíticas compensadas la aparición de colelitiasis en una ecografía rutinaria suele ser una de las primeras manifestaciones en edad adulta5. Además, algunos han observado que la herencia conjunta del síndrome de Gilbert aumenta el riesgo de colelitiasis entre cuatro y cinco veces2,3,5.
Otra frecuente complicación son las crisis, de las cuales hay tres tipos que conducen al agravamiento súbito de la anemia:
Hemolíticas: son las más frecuentes y suelen asociarse a cuadros virales por citomegalovirus, virus Epstein-Barr, hepatotropos u otros8. Generalmente se produce en menores de 6 años, pero pueden aparecer de manera espontánea y a cualquier edad. Probablemente pueda deberse al agrandamiento del bazo durante las infecciones, a la propia hipertermia que aumenta por si la hemólisis y a la activación del sistema reticuloendotelial3,4,6. Son de intensidad leve moderada y se caracteriza por una exacerbación del cuadro con aumento de la ictericia, esplenomegalia, anemia y reticulocitosis. En algunos casos es necesario el ingreso para control estricto y la transfusión de hematíes, pero la intervención rara vez es necesaria3.
Aplásicas: Las crisis aplásicas son menos frecuentes que las hemolíticas, pero más graves y suelen requerir ingreso hospitalario. Por lo general, el agente causal es el parvovirus B19, un virus ADN monocatenario que infecta selectivamente los precursores eritropoyéticos e inhibe su desarrollo9,10. Este cese casi total de la eritropoyesis agrava la sintomatología que comienza con un cuadro catarral inespecífico con fiebre, escalofríos, mialgias, y progresa rápidamente a una marcada anemia, palidez, trombocitopenia y neutropenia6. En casos excepcionales pueden llevar a una insuficiencia cardíaca congestiva y muerte3. La fiebre es bastante común y el dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea también suele darse. Sin embargo, el exantema característico de este virus a penas se presenta. La duración de este tipo de crisis es de 10-14 días. Los niveles de hemoglobina suelen descender al 50% de los valores basales, necesitando terapia transfusional con frecuencia6. La crisis aplásica por este virus suele ocurrir una única vez porque confiere inmunidad de por vida, salvo raras excepciones3. En aspirado de médula ósea destaca una ausencia de precursores eritroides maduros y se aprecian proeritroblastos, pero no son patognomónicos de la patología. Sin embargo, no está recomendado un aspirado de médula ósea de rutina en estos casos10. También se han documentado crisis aplásicas por el virus de Epstein-Barr, aunque se desconoce su mecanismo de patogénesis8. Así, ante una crisis aplásica por parvovirus confirmado por PCR siempre pensar en alteraciones en la producción o destrucción de eritrocitos de base9. Además, tener en cuenta que el virus puede infectar simultáneamente a varios miembros de una familia. Se han descrito algunos casos de crisis aplásica a la vez en varios convivientes de una misma familia con Esferocitosis Hereditaria3.
Megaloblásticas: Las crisis megaloblásticas son muy poco frecuentes. Se desencadenan cuando los requerimientos de folato son más elevados de lo habitual como en mujeres embarazadas, niños en crecimiento o pacientes que se recuperan de una crisis aplásica. Para evitar esta complicación, se recomienda que los pacientes reciban suplementos de ácido fólico2,6.
Dada la elevada destrucción hemática, otra complicación posible es el crecimiento de tejido hematopoyético de localización sobre todo paraespinal, columna torácica o lumbar o hilio renal que intentan compensar la demanda. Se ha observado algún caso en pacientes adultos y el problema principal es que pueden ser confundidas con tumores malignos. Al parecer, con la esplenectomía se detiene el crecimiento de estos tejidos y sufren una degeneración grasa, pero no acostumbran a reducir su tamaño6. En otros pacientes con Esferocitosis Hereditaria se han documentado complicaciones como úlceras maleolares indoloras en extremidades inferiores por alteración del retorno venoso y gota en adultos, ambas corregibles con la esplenectomía2. También alteraciones del desarrollo óseo como cráneo “en cepillo” o polidactilia, pero muy poco frecuentes. Además, se han notificado casos de pacientes con ataxia espinocerebelosa concomitante, pero se desconoce la causa de esta asociación7. Por último, en pacientes adultos con Esferocitosis Hereditaria se han informado casos de mieloma múltiple y leucemia. Esto lleva a suponer que el estrés hematopoyético continuo al que están sometidos estos pacientes puede ser un factor predisponente. Sin embargo, esta relación causal no ha sido probada3.
En general, se considera que la transfusión de hematíes debe efectuarse según los requerimientos de cada paciente2. En la edad pediátrica, hay que intentar mantener los niveles de hemoglobina superiores a 7-8 g/dL6. Sin embargo, en el recién nacido, no se pueden establecer valores mínimos para indicar una transfusión y siempre se debe evaluar el estado hemodinámico individual junto con la gravedad de la hemólisis. En casos más graves, la indicación de transfusión dependerá de la edad y de los niveles y ritmo de ascenso de bilirrubina indirecta. Si el requerimiento transfusional fuera alto, es preferible adelantar la esplenectomía5.
Por otra parte, los individuos con Esferocitosis Hereditaria presentan una actividad eritropoyética y un consumo de folatos aumentado. Por lo tanto, es imprescindible la suplementación con ácido fólico en aquellas etapas de su vida en la que el consumo está de por sí ya aumentado. Sobre todo en periodos de crecimiento, en niños con casos moderados y graves y durante el embarazo de las pacientes2,6. Su indicación en casos leves todavía está discutida4,5. Se recomienda una cantidad orientativa de 2-3 mg de ácido fólico al día hasta la edad de 5 años y de 5 mg por día a partir de esta edad3. También cabe nombrar, que algunos autores recomiendan eritropoyetina recombinante para producir una estimulación de la eritropoyesis que compense de manera total o parcial el grado de hemólisis, pero todavía es controvertido2.
Por último, el tratamiento quirúrgico con la esplenectomía es el principal tratamiento sintomático de elección en la Esferocitosis Hereditaria, pero aproximadamente el 20% de pacientes la necesitan11. La resección del bazo elimina el principal órgano de destrucción eritrocitaria, consiguiendo disminuir la hemólisis. De esta manera, tras la esplenectomía aumenta levemente los valores de hematíes y de hemoglobina. La anemia e hiperbilirrubinemia se corrige completamente en la mayoría de los casos, pero el problema estructural y su aumento de fragilidad osmótica perduran3.
Durante muchos años, la laparotomía con incisión subcostal izquierda fue la vía de abordaje de elección. Sin embargo, hoy en día ha sido claramente sustituida por la laparoscopia con claras ventajas4,5. Al ser una vía de abordaje menos traumática, disminuye el dolor posoperatorio y el tiempo de estancia hospitalaria. Supone un coste menor y mejor estética para el paciente. El bazo es fragmentado dentro de una bolsa en el interior del paciente con el objetivo de que se pueda extraer por una de las pequeñas incisiones donde se insertan los trócares. Para ello, se recomienda primero embolizar la arteria esplénica, no solo para evitar complicaciones de sangrado sino para disminuir el tamaño de este órgano11.
La indicación de la esplenectomía es aún motivo de controversia. En general, la cirugía está claramente aceptada cuando exista sintomatología grave en mayores de 6 años, es decir, cuando el paciente es dependiente de transfusiones o presenta una anemia severa que le repercute en su calidad de vida4. Por lo general, en la forma grave la esplenectomía casi siempre es necesaria. En la moderada sintomática con pacientes con poca resistencia a la actividad está habitualmente indicada para mejorar la calidad de vida, mientras que en la moderada asintomática o en niños con retraso de crecimiento su realización es controvertida5. En la Esferocitosis Hereditaria leve, habitualmente no es necesario realizarla, pero se debe evaluar cada caso por individual. Algunos autores indican que también estaría justificada en aquellos con esplenomegalia dolorosa sin tanta clínica e incluso cuando la ictericia se convierte en un problema estético social11. Señalar también que en la Esferocitosis Hereditaria de herencia autosómica recesiva la esplenectomía supone escasa mejoría clínica7. De todas formas, la decisión siempre debe estar más asociada a calidad que a riesgo de vida y necesita del consenso entre paciente, progenitores y médico que evalúen riesgos y beneficios del procedimiento.
La principal limitación para realizarse es el riesgo de sepsis fulminante posesplenectomía. Es cierto que, aunque el riesgo en esplenectomizados se considera mucho mayor, son excepcionales los casos documentados de esta complicación4. Los agentes causantes pertenecen, en su mayoría, al grupo de organismos encapsulados. Aproximadamente el 60% de los casos son por Streptococcus pneumoniae, y el 25% por Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae. Sin embargo, una infección por Plasmodium, Capnocytophaga canimorsus y cynodegmi en mordeduras de animales, Babesia spp, y Bordetella holmesii también son de riesgo en personas asplénicas11. Además, se debe conocer que cuanto más grave es la enfermedad y menor es la edad del paciente, mayor es el riesgo de sepsis. Por ello, la edad de elección para la esplenectomía es a partir de los 6 años, cuando el riesgo de sepsis es menor, y antes de la pubertad, para evitar las complicaciones en la calidad de vida durante la adolescencia y disminuir la probabilidad de desarrollar colelitiasis. En pacientes menores de 6 años se debería intentar retrasarla hasta que alcanzasen esa edad, y sólo estaría indicada si la dependencia transfusional es muy severa. Pero nunca en menores de 3 años e intentando realizar técnicas que permitan dejar bazo residual funcionante5,6. Resumiendo, el riesgo de sepsis se ve aumentado en menores de 6 años, con sintomatología moderada-grave y durante el primer año posesplenectomía. Sin embargo, algunos sostienen que el riesgo de por sí está aumentado a lo largo de toda la vida11.
Una alternativa que surgió en un primer momento como finalidad para evitar el riesgo de sepsis es la esplenectomía parcial. Consiste en resecar alrededor del 80-90% del volumen esplénico, dejando un tejido residual que sea capaz de preservar la función inmune y fagocitaria7. En general, esta técnica garantiza una disminución de la hemólisis, no tanto como en la extirpación total, pero consigue alcanzar un estado compensatorio que permite la supervivencia con adecuada calidad de vida11,12. Sin embargo, no hay estudios que demuestren si realmente disminuye la aparición de sepsis posesplenectomía. Otro principal reparo de la técnica a largo plazo es que el tejido esplénico tiene una gran capacidad de regeneración. Con el paso de los años se pueden revertir los logros y volver a la situación previa a la esplenectomía, necesitando una segunda intervención quirúrgica más adelante6,12. Además, se observa que el desarrollo de nuevas litiasis continúa lo que puede llevar a necesidad de colecistectomía4. A pesar de ello, el porcentaje de los que tienen que volver a pasar por el quirófano es muy bajo. Se describió que un 5% de niños con esplenectomía parcial tuvieron que someterse a una nueva cirugía11,12. De todas formas, hoy en día la esplenectomía parcial estaría indicada en casos graves en los niños de entre 3 y 5 años por laparoscopia, y no descartando la posibilidad de necesitar una segunda intervención para la esplenectomía total en edades posteriores. A pesar de todo ello, es una técnica que a penas se emplea y que requiere de más estudios3,4,11,13.
No obstante, para disminuir el riesgo de sepsis en todos los casos, es muy recomendable la vacunación pre-esplenectomía frente a bacterias encapsuladas como Haemophilus influenzae de tipo B, Neisseria meningitidis A, B, C, W, Y, y sobre todo contra Streptococcus pneumoniae. Tras la esplenectomía existen diferentes protocolos de vacunación frente a bacterias encapsuladas. Algunos recomiendan la revacunación antineumocócica cada 5 años de por vida5. También, se les aconseja recibir la vacuna antigripal anual. Respecto a la profilaxis antibiótica no existe protocolo estandarizado y su aplicación es controvertida. Algunos sostienen realizarla durante un periodo determinado, pero nunca de forma indefinida5.
Se debe remarcar que en casos raros la esplenectomía, aunque sí disminuye la intensidad de la hemólisis, no corrige totalmente los síntomas. La causa habitual de este fallo terapéutico es la existencia de bazos accesorios o de tejido esplénico ectópico que no han sido detectados3,6.
Otra acción que no se debe olvidar previa esplenectomía es el estudio de litiasis biliar mediante ecografía4. En caso positivo, se recomienda la colecistectomía de manera simultánea a la esplenectomía. Ambas de elección por vía laparoscópica5,6. En caso de un niño con litiasis asintomática la mayoría de los cirujanos se decantan también por la colecistectomía simultánea. Otros sugieren que la extracción de los cálculos sin colecistectomía podría ser suficiente ya que el riesgo de litiasis se reduce en forma notable en los esplenectomizados4. Desde el punto contrario, en pacientes con indicación de colecistectomía por litiasis, es motivo de controversia si se debe realizar esplenectomía de forma simultánea e independientemente del grado de gravedad de la anemia4,11.
Actualmente, se está acumulando evidencia sobre un aumento de eventos trombóticos arteriales y venosos, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares e hipertensión pulmonar, en pacientes esplenectomizados y con Esferocitosis Hereditaria. Se cree que el riesgo de trombosis es aproximadamente de 5-6 veces superior respecto al de pacientes con esta enfermedad y que aún conservan el bazo3,11,14. Sin embargo, en estos pacientes tras la esplenectomía no hay indicación de profilaxis antitrombótica11. En cuanto a la tromboprofilaxis preoperatoria, las indicaciones para adultos son las mismas que para la población general4. Entre las causas de este posible aumento de trombosis, los estudios sugieren que intervienen varios factores. La esplenectomía de por sí produce trombocitosis con aumento de plaquetas y leucocitos. A esto se suma la disminución de la hemólisis tras la intervención. De esta forma, aumenta la concentración de hemoglobina en unos 3g/dL y por consiguiente de la viscosidad sanguínea11,15. También, es posible que como disminución del aclaramiento esplénico hay mayor cantidad de micropartículas protrombóticas circulantes14. Además, algunos estudios observaron aumento de los valores totales de LDL, fibrinógeno y homocisteína, pero todavía no queda clara la relación13. Por el contrario, en los pacientes con Esferocitosis Hereditaria con bazo conservado al igual que en otras anemias hemolíticas crónicas se han objetivado menores niveles de colesterol total, LDL y las tasas de eventos cardiovasculares. Esto se debe en parte a que la hemólisis crónica requiere grandes cantidades de colesterol continuamente para la renovación celular y formación de nuevas membranas13. Otro factor protector contra la trombosis que se está estudiando en anemias hemolíticas es la hiperbilirrubinemia. Esta podría tener potentes efectos antioxidantes y capacidad de inhibir la proliferación y activación endotelial13.
Respecto a la hipertensión pulmonar, estudios indican que la asplenia en sí puede ser factor de riesgo e independientemente de la causa subyacente que le haya llevado a esa situación11. Esta patología podría explicarse por esa activación plaquetaria y endotelial y aumento de trombosis que acabamos de comentar. Sin embargo, está descrita en enfermedades como la talasemia y anemia falciforme más que en la Esferocitosis Hereditaria, en las que la hemólisis intravascular continúa después de la esplenectomía14.
Sin embargo, es necesario recalcar que estas complicaciones no deberían suponer una preocupación significativa para las personas con Esferocitosis Hereditaria, dada su excepcional incidencia.
Es de suma importancia evaluar el riesgo-beneficio en cada uno de los pacientes, tomando en consideración la edad del sujeto, la severidad de la anemia, el grado de hemólisis y las dimensiones del bazo. En formas leves-moderadas se recomienda un control analítico desde que se diagnostica la enfermedad. Para que sirva como guía se aconseja un seguimiento con niveles de hemoglobina y reticulocitos en menores de 6 meses mínimo una vez al mes, y posteriormente cada dos meses. A partir de los dos años se recomienda aproximadamente cada 4 meses y a partir de los 5 años con una visita anual como a la población adulta3. En niños con enfermedad estable la analítica sanguínea será innecesaria si no hay presencia de síntomas y está estabilizada4. En pacientes pediátricos asintomáticos se recomienda un control periódico estricto en forma de visitas anuales tras el diagnóstico y de una ecografía abdominal desde los 5 años a intervalos de 3-5 años para la detección de colelitiasis. Lo mismo se recomienda para adultos con sintomatología moderada, pero no queda muy claro en adultos con clínica leve3. En caso de esplenectomía, el seguimiento posterior se basa en el control analítico anual y en la caracterización temprana de todo episodio infeccioso4.
Por lo tanto, la Esferocitosis Hereditaria debe sospecharse siempre ante un niño con anemia, hiperbilirrubinemia, esplenomegalia o colelitiasis sin causa evidente, en el asintomático con antecedente familiar positivo y en el neonato con hiperbilirrubinemia sin incompatibilidad. Es necesario tratar de combatir el infradiagnóstico de esta enfermedad, sobre todo a edades tempranas y en neonatos donde existe mayor dificultad diagnóstica. Por lo general, no es necesario recurrir a test específicos para su diagnóstico. La analítica sanguínea junto con la extensión de sangre, prueba de Coombs, todo ello en un contexto clínico y/o antecedentes de historia familiar concordantes es suficiente para el diagnóstico.
La esplenectomía queda indicada en formas graves en mayores de 6 años, formas moderadas sintomáticas en adultos y ante esplenomegalia dolorosa. La colecistectomía simultánea debe realizarse en caso de litiasis sintomáticas o asintomáticas en niños. Las complicaciones derivadas de la esplenectomía y asplenia son graves, pero poco frecuentes por lo que el beneficio del tratamiento quirúrgico supera francamente al riesgo derivado de este.
Hoy en día todavía existen controversias en determinados aspectos de su manejo. No quedan claramente definidas las indicaciones de la esplenectomía en formas moderadas asintomáticas, en la realización de colecistectomía simultánea ante litiasis asintomáticas en el adulto, en el empleo de la esplenectomía parcial, en las pautas de vacunación posesplenectomía. y en el uso de la ecografía abdominal como forma de seguimiento en los que conservan el bazo.
La Esferocitosis Hereditaria no es un problema médico mayor en términos de frecuencia, pero existen dos razones convincentes para seguir prestándole atención. Por una parte, su diagnóstico permite mejorar eficazmente la calidad de vida de estos pacientes. Además, su estudio contribuye enormemente a la comprensión de la genética, del metabolismo y estructura eritrocitaria, circulación esplénica y sus efectos.
Algo que todavía parece una incógnita es la gran variabilidad existente del cuadro hematológico, bioquímico y clínico dentro de una misma familia afectada. Esto ha hecho pensar en la presencia de otros factores intrínsecos o mutaciones silentes que modulen la expresión de los alelos patológicos, y que permitan explicar el comportamiento tan heterogéneo. Futuras investigaciones deben ir encaminadas a profundizar en este hecho y en estudiar la relación entre las alteraciones moleculares y la expresión clínica de esta enfermedad.
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