Cervicalgia refractaria al tratamiento convencional como forma de presentación de un tumor de Pancoast

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.52.53.001

AUTORES

1. María Reyna Flores Ponce. Neumóloga Residente Hospital Royo Villanova, Zaragoza; España.
2. Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Lucía Clavijo Maiso. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. Laura Andrés Rupérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

El tumor de Pancoast, también denominado tumor del surco superior pulmonar, representa entre el 3 % y el 5 % de los carcinomas pulmonares. Su localización en el vértice pulmonar favorece la invasión de estructuras adyacentes, como la pared torácica, el plexo braquial y la cadena simpática cervical, por lo que suele manifestarse inicialmente con síntomas musculoesqueléticos y neurológicos, pudiendo retrasar el diagnóstico.

Se presenta el caso de un varón de 63 años, fumador activo con un consumo acumulado de 40 paquetes/año, que consultó en repetidas ocasiones por cervicalgia izquierda irradiada al hombro y región escapular de dos meses de evolución. Inicialmente fue tratado como una patología musculoesquelética, sin mejoría clínica. La aparición de dolor nocturno progresivo, parestesias en el miembro superior izquierdo, limitación funcional del hombro y pérdida ponderal motivó la ampliación del estudio. La radiografía de tórax evidenció un aumento de densidad en el vértice pulmonar izquierdo y la tomografía computarizada confirmó una masa apical con afectación pleural e infiltración del plexo braquial, compatible con un tumor de Pancoast. La biopsia broncoscópica confirmó un carcinoma pulmonar no microcítico.

La persistencia de cervicalgia refractaria al tratamiento convencional, especialmente cuando se asocia a síntomas neurológicos, dolor nocturno, pérdida de peso o antecedentes de tabaquismo, debe hacer sospechar una etiología neoplásica. La identificación precoz de estos signos de alarma desde Atención Primaria permite acelerar el diagnóstico, favorecer un abordaje multidisciplinar y mejorar las posibilidades terapéuticas.

PALABRAS CLAVE

Tumor de Pancoast, cervicalgia, carcinoma pulmonar no microcítico, neoplasias pulmonares, Atención Primaria, diagnóstico precoz.

ABSTRACT

A Pancoast tumor, also known as a superior pulmonary sulcus tumor, accounts for 3% to 5% of lung carcinomas. Its location at the lung apex facilitates invasion of adjacent structures, such as the chest wall, the brachial plexus, and the cervical sympathetic chain; as a result, it often presents initially with musculoskeletal and neurological symptoms, which can delay diagnosis.

We present the case of a 63-year-old man, an active smoker with a cumulative smoking history of 40 packs per year, who sought medical attention on multiple occasions for left-sided neck pain radiating to his shoulder and scapular region that had been present for two months. It was initially treated as a musculoskeletal condition, with no clinical improvement. The onset of progressive night-time pain, paraesthesia in the left upper limb, functional limitation of the shoulder and weight loss led to a more extensive investigation. A chest X-ray revealed increased density at the left pulmonary apex, and a CT scan confirmed an apical mass with pleural involvement and infiltration of the brachial plexus, consistent with a Pancoast tumour. A bronchoscopic biopsy confirmed non-small cell lung cancer.

The persistence of neck pain that is refractory to conventional treatment, particularly when associated with neurological symptoms, night-time pain, weight loss or a history of smoking, should raise suspicion of a neoplastic aetiology. Early identification of these warning signs in primary care can speed up diagnosis, facilitate a multidisciplinary approach and improve treatment outcomes.

KEY WORDS

Pancoast tumor, persistent neck pain, non-small cell lung cancer, primary care, early diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial y representa un importante problema de salud pública debido a su elevada incidencia y a que, en un porcentaje significativo de pacientes, el diagnóstico se establece en fases avanzadas de la enfermedad¹. Dentro de este grupo de neoplasias, el tumor de Pancoast, también denominado tumor del surco superior pulmonar constituye una variante clínica poco frecuente que representa aproximadamente entre el 3 % y el 5 % de todos los carcinomas pulmonares². Su interés radica no solo en su baja frecuencia, sino también en su comportamiento biológico y en la complejidad de su presentación clínica, claramente diferente de la observada en otros tumores pulmonares.

Descrito por primera vez por Henry K. Pancoast en 1924, este tipo de tumor se localiza en el vértice pulmonar y presenta una marcada tendencia a invadir estructuras anatómicas adyacentes, entre ellas la pleura parietal, las primeras costillas, los cuerpos vertebrales, el plexo braquial, los vasos subclavios y la cadena simpática cervical³. Esta proximidad anatómica explica que las manifestaciones iniciales sean consecuencia de la invasión locorregional más que de la afectación del parénquima pulmonar, motivo por el cual la clínica respiratoria suele estar ausente o ser poco llamativa durante las fases iniciales de la enfermedad⁴.

El síntoma de presentación más frecuente es el dolor intenso y persistente localizado en el hombro, la región escapular o la columna cervical, presente en más del 90 % de los pacientes²^,⁴. Habitualmente se acompaña de irradiación hacia la cara medial del brazo y del antebrazo por afectación de las raíces nerviosas C8, T1 y T2 o del tronco inferior del plexo braquial. Conforme progresa la enfermedad pueden aparecer parestesias, debilidad muscular, atrofia de la musculatura intrínseca de la mano e incluso el síndrome de Horner, caracterizado por ptosis palpebral, miosis y anhidrosis ipsilateral, considerado un signo de enfermedad localmente avanzada⁵.

La ausencia inicial de síntomas respiratorios como tos, hemoptisis, disnea o expectoración provoca que muchos pacientes consulten inicialmente por dolor cervical o del hombro en los servicios de Atención Primaria, Traumatología, Rehabilitación o Urgencias. En consecuencia, el diagnóstico suele orientarse hacia patologías mucho más prevalentes, como cervicalgia mecánica, radiculopatía cervical, artrosis cervical, síndrome del manguito rotador, tendinopatías o neuralgia cervicobraquial⁶. Esta circunstancia favorece retrasos diagnósticos que, en numerosas ocasiones, superan varios meses desde el inicio de la sintomatología hasta la identificación del tumor, condicionando un peor estadio al diagnóstico y limitando las posibilidades de tratamiento con intención curativa⁷.

La cervicalgia constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, con una elevada carga asistencial y un importante impacto funcional y socioeconómico. Aunque la mayoría de los casos tienen un origen benigno y autolimitado, las guías clínicas recomiendan identificar de forma sistemática la presencia de signos de alarma («red flags»), entre los que destacan la edad superior a 50 años, el tabaquismo activo o previo, el dolor nocturno, la pérdida de peso involuntaria, la persistencia de los síntomas pese al tratamiento convencional, la aparición de déficits neurológicos y los antecedentes personales de neoplasia⁸. La coexistencia de varios de estos factores debe hacer sospechar una etiología secundaria y justificar la realización precoz de pruebas de imagen.

El tabaquismo continúa siendo el principal factor etiológico del tumor de Pancoast, siendo responsable de la mayoría de los casos descritos en la literatura⁹. Desde el punto de vista histológico, el carcinoma pulmonar no microcítico, especialmente el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso, representa el subtipo predominante¹⁰. En las últimas décadas, el desarrollo de técnicas de imagen de alta resolución, especialmente la tomografía computarizada y la resonancia magnética, ha permitido mejorar la evaluación de la extensión locorregional, mientras que la tomografía por emisión de positrones ha optimizado la estadificación y la planificación terapéutica¹¹.

Actualmente, el tratamiento estándar de los tumores de Pancoast potencialmente resecables consiste en un abordaje multimodal basado en quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados, estrategia que ha incrementado de forma significativa las tasas de supervivencia respecto a las descritas hace varias décadas¹². Sin embargo, el pronóstico continúa dependiendo en gran medida del estadio tumoral en el momento del diagnóstico, del grado de invasión de estructuras vecinas y de la posibilidad de conseguir una resección completa con márgenes libres de enfermedad²^,¹².

El presente caso clínico describe la evolución de un paciente fumador que consultó repetidamente por cervicalgia persistente inicialmente atribuida a patología musculoesquelética. La aparición progresiva de signos de alarma motivó la ampliación del estudio diagnóstico, permitiendo identificar un tumor de Pancoast. Este caso pone de manifiesto la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha clínica ante cervicalgias atípicas o refractarias al tratamiento convencional, especialmente en pacientes con factores de riesgo para cáncer de pulmón, destacando el papel fundamental de la Atención Primaria en la detección precoz de enfermedades potencialmente graves.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 63 años que acudió en varias ocasiones a su centro de Atención Primaria por un cuadro de dolor cervical de localización izquierda, con irradiación hacia el hombro y la región escapular homolateral, de aproximadamente dos meses de evolución. Entre sus antecedentes personales destacaba el hábito tabáquico activo, con un consumo acumulado de 40 paquetes/año. No refería antecedentes de traumatismos recientes, enfermedades reumatológicas, patología degenerativa cervical conocida ni intervenciones quirúrgicas de interés. Tampoco presentaba antecedentes oncológicos personales o familiares relevantes.

El cuadro comenzó de forma insidiosa, sin un desencadenante claramente identificable. Inicialmente el dolor aparecía durante determinados movimientos del cuello y del hombro izquierdo, aunque en pocas semanas pasó a ser prácticamente continuo, limitando de forma progresiva las actividades habituales de la vida diaria. En la primera valoración clínica, la exploración física era compatible con una posible etiología musculoesquelética, motivo por el que se instauró tratamiento conservador mediante antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares y recomendaciones higiénico-posturales.

A pesar de la adecuada adherencia terapéutica, el paciente no experimentó mejoría clínica. Por el contrario, en las semanas siguientes refirió un incremento progresivo de la intensidad del dolor, que adquirió características poco habituales para una cervicalgia mecánica. El dolor comenzó a presentarse también en reposo, despertándolo con frecuencia durante la noche y obligándolo a modificar repetidamente la postura para intentar aliviar la sintomatología. Asimismo, describía irradiación constante hacia la cintura escapular izquierda y la cara medial del brazo, acompañada de episodios de hormigueo y parestesias en la mano izquierda, síntomas que inicialmente eran esporádicos, pero que fueron aumentando tanto en frecuencia como en intensidad.

Durante las consultas de seguimiento, el paciente manifestó además una disminución progresiva de la fuerza de prensión de la mano izquierda, dificultándole tareas habituales como sujetar objetos o abrir recipientes. Paralelamente, refería pérdida de apetito y una pérdida ponderal no cuantificada durante las últimas semanas, sin cambios en los hábitos dietéticos ni otra causa aparente que pudiera justificarla. Negaba fiebre, sudoración nocturna, tos persistente, expectoración, hemoptisis o disnea, circunstancia que dificultaba inicialmente la sospecha de una enfermedad pulmonar.

En la exploración física destacaba una marcada limitación de la movilidad cervical, especialmente durante la rotación e inclinación lateral hacia el lado izquierdo, reproduciéndose el dolor con dichas maniobras. La palpación de la musculatura paravertebral cervical y de la región supraescapular izquierda resultaba dolorosa, sin apreciarse deformidades ni signos inflamatorios locales. La movilidad activa del hombro estaba parcialmente limitada por el dolor, aunque las maniobras específicas para patología del manguito rotador no fueron concluyentes. Desde el punto de vista neurológico se objetivó una discreta disminución de la fuerza de prensión de la mano izquierda respecto al lado contralateral, asociada a alteraciones sensitivas de carácter subjetivo compatibles con afectación del territorio del plexo braquial inferior. La auscultación cardiopulmonar fue anodina y la exploración abdominal no mostró hallazgos patológicos.

La persistencia del cuadro clínico, la ausencia de respuesta al tratamiento instaurado, la aparición de síntomas neurológicos, el predominio nocturno del dolor, la pérdida de peso y el antecedente de tabaquismo activo motivaron la reconsideración del diagnóstico inicial. Ante la presencia de estos signos de alarma se solicitó una radiografía simple de tórax desde Atención Primaria, en la que se observó un aumento de densidad localizado en el vértice pulmonar izquierdo, hallazgo que hizo sospechar una lesión ocupante de espacio.

El paciente fue derivado de forma preferente al Servicio de Neumología para completar el estudio. La tomografía computarizada torácica con administración de contraste reveló una masa sólida localizada en el ápex pulmonar izquierdo, con infiltración de la pleura parietal y extensión hacia el plexo braquial, hallazgos radiológicos altamente sugestivos de un tumor de Pancoast. Posteriormente se realizó una broncoscopia con obtención de muestras para estudio histopatológico. El análisis anatomopatológico confirmó el diagnóstico de carcinoma pulmonar no microcítico.

Tras la confirmación diagnóstica, el caso fue presentado en el comité multidisciplinar de tumores torácicos, integrado por especialistas en Neumología, Cirugía Torácica, Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Radiología y Anatomía Patológica, con el objetivo de establecer la estrategia terapéutica más adecuada en función de la extensión tumoral, el estadio clínico y las características individuales del paciente.

DISCUSIÓN

El tumor de Pancoast constituye una variante poco frecuente del carcinoma broncogénico, representando aproximadamente entre el 3 % y el 5 % de todos los cánceres de pulmón. Su localización en el vértice pulmonar condiciona una presentación clínica característica, derivada de la invasión de estructuras anatómicas vecinas como el plexo braquial, la pleura parietal, la pared torácica, los cuerpos vertebrales y la cadena simpática cervical, más que de la afectación del propio parénquima pulmonar. Esta particularidad explica que, en numerosos pacientes, las primeras manifestaciones sean musculoesqueléticas o neurológicas y no respiratorias, circunstancia que favorece retrasos diagnósticos y tratamientos iniciales dirigidos hacia patologías benignas¹⁻⁴.

El caso presentado ilustra esta situación. El paciente consultó repetidamente por cervicalgia irradiada al hombro y la región escapular, cuadro clínico inicialmente interpretado como una alteración musculoesquelética, dada la elevada prevalencia de este tipo de procesos en Atención Primaria. Sin embargo, la ausencia de respuesta al tratamiento convencional y la evolución progresiva del dolor obligaban a reconsiderar el diagnóstico inicial. La aparición de dolor nocturno, parestesias del miembro superior y pérdida de peso constituyó un conjunto de signos de alarma que justificó la ampliación del estudio mediante pruebas de imagen.

El dolor asociado al tumor de Pancoast suele localizarse inicialmente en el hombro y la región escapular, irradiándose posteriormente hacia la cara medial del brazo, el antebrazo y la mano como consecuencia de la infiltración del tronco inferior del plexo braquial (raíces C8-T1 y, ocasionalmente, T2). En fases avanzadas pueden aparecer debilidad muscular, atrofia de la musculatura intrínseca de la mano y síndrome de Horner, caracterizado por miosis, ptosis palpebral y anhidrosis ipsilateral, hallazgos que reflejan la afectación de la cadena simpática cervical. En ausencia de síntomas respiratorios, estas manifestaciones pueden confundirse fácilmente con radiculopatías cervicales, neuropatías periféricas o enfermedades degenerativas del hombro, retrasando el diagnóstico definitivo²^,⁵.

La cervicalgia representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria y afecta a un elevado porcentaje de la población adulta a lo largo de su vida. En la mayoría de los casos su origen es benigno y responde a causas mecánicas o degenerativas; no obstante, una pequeña proporción obedece a enfermedades potencialmente graves, entre ellas procesos infecciosos, fracturas, enfermedades inflamatorias y neoplasias. Por este motivo, las principales guías clínicas recomiendan identificar sistemáticamente la presencia de signos de alarma o red flags, cuya detección debe motivar una evaluación diagnóstica más exhaustiva.

En el paciente descrito coexistían varios de estos criterios de alarma: edad superior a 60 años, tabaquismo activo de larga evolución, dolor persistente de carácter progresivo, predominio nocturno, ausencia de respuesta al tratamiento antiinflamatorio, aparición de síntomas neurológicos y pérdida ponderal involuntaria. La presencia simultánea de estos factores aumentaba considerablemente la probabilidad de una causa secundaria y justificaba plenamente la solicitud de una radiografía de tórax desde Atención Primaria, exploración sencilla, accesible y de gran utilidad cuando existe sospecha de patología intratorácica. En este caso, dicho estudio permitió identificar una opacidad apical que orientó el diagnóstico y aceleró la derivación al especialista, evitando un retraso diagnóstico aún mayor.

La tomografía computarizada constituye la técnica de elección para valorar la extensión local del tumor, la afectación de la pared torácica y la existencia de adenopatías mediastínicas, mientras que la resonancia magnética ofrece una mayor sensibilidad para determinar la infiltración del plexo braquial, los cuerpos vertebrales y los vasos subclavios. Asimismo, la tomografía por emisión de positrones asociada a tomografía computarizada (PET-TC) desempeña un papel fundamental en la estadificación, al permitir detectar enfermedad metastásica oculta y optimizar la planificación terapéutica.

En las últimas décadas, el abordaje del tumor de Pancoast ha experimentado una evolución significativa. Actualmente, el tratamiento de elección en pacientes con enfermedad potencialmente resecable consiste en la administración de quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica en centros con experiencia, estrategia que ha permitido mejorar de forma considerable la supervivencia y el control local de la enfermedad. Sin embargo, el pronóstico continúa estando estrechamente relacionado con el estadio tumoral en el momento del diagnóstico, lo que refuerza la importancia del reconocimiento precoz de los signos clínicos sugestivos de esta entidad.

Desde la perspectiva de la Atención Primaria, este caso pone de manifiesto la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha clínica ante pacientes fumadores que consultan por cervicalgia persistente o dolor de hombro sin una causa mecánica claramente identificable. La reevaluación periódica de la evolución clínica y la búsqueda activa de signos de alarma constituyen herramientas fundamentales para evitar retrasos diagnósticos y facilitar un tratamiento en fases potencialmente curables de la enfermedad.

CONCLUSIÓN

El tumor de Pancoast constituye una entidad clínica poco frecuente cuya localización en el vértice pulmonar condiciona una forma de presentación diferente a la del resto de las neoplasias pulmonares. En muchos pacientes, las manifestaciones iniciales son consecuencia de la infiltración de estructuras osteomusculares y neurológicas de la región cervicotorácica, por lo que predominan síntomas como cervicalgia, dolor escapular, omalgia o parestesias del miembro superior, mientras que la clínica respiratoria puede estar ausente durante las fases iniciales de la enfermedad.

El caso presentado pone de manifiesto las dificultades diagnósticas que plantea esta entidad en Atención Primaria. La elevada prevalencia de la patología musculoesquelética favorece que estos pacientes sean tratados inicialmente como cervicalgias mecánicas o procesos degenerativos, circunstancia que puede retrasar el diagnóstico definitivo. No obstante, la persistencia del dolor, su carácter progresivo, el predominio nocturno, la ausencia de respuesta al tratamiento convencional, la aparición de síntomas neurológicos y la presencia de síndrome constitucional deben interpretarse como signos de alarma que obligan a reconsiderar el diagnóstico inicial y ampliar el estudio.

Asimismo, este caso resalta la importancia de realizar una valoración clínica integral que tenga en cuenta tanto los factores de riesgo del paciente como la evolución temporal de los síntomas. El antecedente de tabaquismo de larga evolución, asociado a una cervicalgia persistente y de características atípicas, debe aumentar la sospecha de patología tumoral y justificar la solicitud precoz de pruebas de imagen, siendo la radiografía de tórax una herramienta accesible que puede orientar el diagnóstico en fases iniciales.

Desde el punto de vista asistencial, el médico de Atención Primaria desempeña un papel determinante en la detección precoz de estas neoplasias, ya que suele ser el primer profesional sanitario que evalúa a estos pacientes. La identificación de los denominados red flags, junto con una reevaluación periódica de los casos que no evolucionan favorablemente, permite reducir el retraso diagnóstico y agilizar la derivación a los servicios especializados para completar el estudio.

En definitiva, el tumor de Pancoast debe formar parte del diagnóstico diferencial de toda cervicalgia u omalgia persistente en pacientes fumadores, especialmente cuando el cuadro clínico presenta características atípicas o se acompaña de síntomas neurológicos o constitucionales. Mantener un elevado índice de sospecha clínica y adoptar un enfoque diagnóstico sistemático son aspectos fundamentales para favorecer un diagnóstico temprano, optimizar las posibilidades terapéuticas y contribuir a mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.

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