Esofagitis necrotizante aguda: caso clínico y revisión

AUTORES

1. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
2. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
3. Ainara Baines García. Médico adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
4. Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista del Área de Medicina Intensiva en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza, Aragón. España.
5. Sofía Patricia Criado Pérez. Médico Interno Residente de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

RESUMEN

Introducción: La esofagitis necrotizante aguda (ENA), también conocida como “esófago negro”, es una entidad rara con una prevalencia estimada entre 0,001% y 0,28%, caracterizada por necrosis circunferencial de la mucosa esofágica, predominantemente en el tercio distal. Su etiología es multifactorial, relacionada con hipoperfusión, reflujo gastroesofágico y comorbilidades graves.

Presentación del caso: Mujer de 88 años con hipertensión arterial y diabetes mellitus, ingresada por sepsis respiratoria y urinaria. Durante la hospitalización presentó hemorragia digestiva alta, con vómitos en “posos de café” y melenas, además de anemia severa (hemoglobina 7,5 g/dl). La gastroscopia urgente evidenció mucosa panesofágica negruzca con sufusiones hemorrágicas, más marcadas entre 25 y 35 cm de la arcada dentaria, respetando la mucosa distal a la línea Z. Se observaron lesiones asociadas: duodenitis erosiva y úlcera duodenal Forrest IIc de 10 mm, ureasa negativa. El manejo fue conservador, con inhibidores de la bomba de protones, sucralfato y tratamiento de la causa desencadenante, sin complicaciones agudas.

Discusión: La ENA se presenta típicamente con hemorragia digestiva alta en pacientes con comorbilidades y estados de bajo gasto. El diagnóstico es endoscópico, y el manejo se centra en la estabilización hemodinámica, el tratamiento de la causa subyacente y la protección de la mucosa. Las complicaciones incluyen perforación (< 7%) y estenosis esofágica (hasta 25%). La mortalidad global alcanza el 30–50 %, mayormente atribuible a enfermedades concomitantes.

Conclusión: La ENA debe considerarse en el diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta en pacientes ancianos con comorbilidades graves. El reconocimiento temprano y el manejo conservador adecuado pueden mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, esofagitis isquemia, anciano.

ABSTRACT

Introduction: Acute necrotizing esophagitis (ANE), also known as “black esophagus,” is a rare condition with an estimated prevalence between 0.001% and 0.28%, characterized by circumferential mucosal necrosis predominantly affecting the distal third of the esophagus. Its etiology is multifactorial, involving hypoperfusion, gastroesophageal reflux, and severe comorbidities.

Case presentation: An 88-year-old woman with hypertension and diabetes mellitus was admitted for respiratory and urinary sepsis. During hospitalization, she developed upper gastrointestinal bleeding with coffee-ground vomiting and melena, along with severe anemia (hemoglobin 7.5 g/dl). Urgent gastroscopy revealed diffuse black mucosa with hemorrhagic suffusions, most pronounced between 25 and 35 cm from the dental arch, sparing the mucosa distal to the Z-line. Associated findings included erosive duodenitis and a 10 mm Forrest IIc duodenal ulcer, urease-negative. Conservative management with proton pump inhibitors, sucralfate, and treatment of the underlying cause was undertaken, with no acute complications.

Discussion: ANE typically presents with upper gastrointestinal bleeding in patients with comorbidities and low-flow states. Diagnosis is established endoscopically, and management focuses on hemodynamic stabilization, treatment of the underlying cause, and mucosal protection. Complications include perforation (< 7%) and esophageal stricture (up to 25%). Overall mortality ranges from 30% to 50%, mainly due to comorbid conditions.

Conclusion: ANE should be considered in the differential diagnosis of upper gastrointestinal bleeding in elderly patients with severe comorbidities. Early recognition and appropriate conservative management can improve outcomes.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, esophagitis, ischemia, aged.

INTRODUCCIÓN

La esofagitis necrotizante aguda (ENA), o “esófago negro”, es una entidad poco frecuente, con una prevalencia estimada entre el 0,001% y 0,28% reportada en estudios endoscópicos y autópsicos¹. Su incidencia real probablemente se encuentre infraestimada, debido a diagnósticos tardíos o evolución fulminante antes de realizarse una gastroscopia¹. Afecta predominantemente a personas de edad avanzada, con predominancia masculina (relación hombre:mujer 4:1), y una media de edad cercana a los 65–70 años².

Etiológicamente, la ENA se considera de naturaleza multifactorial, en la que convergen estados de bajo gasto cardíaco o hipoperfusión, combinados con comorbilidades como insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, sepsis, diabetes, enfermedad neoplásica o cirrosis³. En ocasiones, el reflujo gastroesofágico contribuye al deterioro de la barrera mucosa, facilitando la necrosis esclerosante en el esófago distal³.

El diagnóstico se fundamenta en hallazgos endoscópicos: mucosa esofágica de coloración negruzca, circunferencial, que se extiende desde el tercio distal y se interrumpe abruptamente en la línea Z⁴. Aunque la biopsia no suele ser necesaria dada la apariencia característica, puede ser útil si se sospechan causas alternativas, como infección o malignidad³. El pronóstico depende en gran medida de las comorbilidades asociadas y del manejo oportuno, la mortalidad global se ha reportado en rangos del 30% al 50%⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta una paciente de 88 años, con historia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, que ingresa en la unidad de Geriatría por sepsis urinaria y respiratoria. Durante la hospitalización, desarrolla hemorragia digestiva alta, manifestada como vómitos en “posos de café” y melenas, con descenso de hemoglobina desde 11,2 hasta 7,5 g/dl, sin compromiso hemodinámico significativo.

Se realiza una gastroscopia urgente, que muestra:

• Mucosa esofágica difusamente negruzca (“esófago negro”), con sufusiones hemorrágicas marcadas entre 25 y 35 cm desde la arcada dentaria.
• Mucosa distal a la línea Z de aspecto normal.
• Además, se identifica duodenitis erosiva y una úlcera duodenal de 10 mm tipo IIc de la clasificación de Forrest en el bulbo, con test de ureasa negativo.

Este patrón, especialmente la distribución esofágica y la asociación con lesiones duodenales, es altamente sugestivo de esofagitis necrotizante aguda⁴.

DISCUSIÓN

Epidemiología y patogenia:

La ENA es poco habitual, y este caso resulta además atípico por presentarse en una mujer octogenaria⁵. La fisiopatología es compleja, involucrando isquemia mucosa en el tercio distal del esófago —zona vulnerable por su escasa irrigación y dependencia parcial de ramas celíacas— junto con hipoperfusión sistémica, inflamación y posible daño químico por reflujo ácido⁶. La coexistencia de lesiones duodenales —como úlceras o duodenitis— se explica por la vascularización compartida y la exposición común a estados isquémicos⁶.

Cuadro clínico y diagnóstico diferencial:

La presentación habitual es la hemorragia digestiva alta, presente en cerca del 90 % de los casos⁴. Otros síntomas pueden incluir dolor torácico, náuseas o evolución paucisintomática en pacientes frágiles². El diagnóstico se establece por gastroscopia, sin necesidad de biopsia a menos que haya sospecha de enfermedades alternativas como melanoma, acantosis nigricans o pigmentaciones diversas (pseudomelanosis, melanocitosis)⁵.

Manejo y pronóstico:

El enfoque terapéutico es conservador y comprende:

• Soporte hemodinámico y tratamiento de condiciones subyacentes (como sepsis o insuficiencia cardíaca).
• Ayuno y protección mucosa mediante inhibidores de la bomba de protones intravenosos y sucralfato⁷.
• No se indica antibiótico empírico de manera rutinaria, salvo ante signos claros de sobreinfección o riesgo de perforación⁷.

Las complicaciones más graves incluyen:

• Perforación esofágica, que ocurre en menos del 7% de los casos y generalmente requiere cirugía urgente⁸.
• Estenosis esofágica, con una incidencia de hasta el 25%, habitualmente manejable mediante dilatación endoscópica⁸.

La mortalidad global se ubica entre el 30% y 50%, si bien en la mayor parte de los casos se relaciona con comorbilidades graves y tan solo alrededor del 6% puede atribuirse directamente a la necrosis esofágica⁴.

Reflexión sobre el caso:

Este caso ejemplifica varias particularidades:

• Sexo femenino y edad avanzada, fuera del perfil más frecuente.
• Etiología multifactorial bien delineada (sepsis, diabetes, hipoperfusión, lesión duodenal sincrónica).
• Diagnóstico oportuno y manejo conforme a las guías actuales.
• Relevancia de incluir la ENA en el diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva alta en pacientes frágiles y pluripatológicos.

CONCLUSIONES

La esofagitis necrotizante aguda o “esófago negro” es una causa poco habitual de hemorragia digestiva alta, pero con implicaciones clínicas significativas. La visualización endoscópica de una mucosa esofágica negruzca y circunferencial con delineación abrupta a nivel de la unión gastroesofágica es diagnóstica en la mayoría de los casos. Su manejo conservador, incluyendo soporte hemodinámico, protección mucosa y vigilancia especializada, puede mejorar el pronóstico, aunque las comorbilidades determinan en gran medida la mortalidad. Este caso refuerza la necesidad de considerar esta entidad ante cuadros hemorrágicos en pacientes de edad avanzada con compromiso sistémico, pues su reconocimiento precoz puede ser decisivo.

BIBLIOGRAFÍA

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