Estrategias de analgesia regional multimodal en la prevención de la neuralgia post-toracotomía: impacto del abordaje intraoperatorio

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.29.44.001

AUTORES

1. Natalia Ramírez Villada. Médico General, Universidad CES, Médico General, https://orcid.org/0000-0002-5747-4085, Colombia.
2. Jennifer Restrepo Alzate. Médico General Universidad CES, Médica General en Hospitalización Hospital Pablo Tobón Uribe, https://orcid.org/0009-0006-3422-0345, Colombia.
3. Shadia Karam Acevedo. Médico General Universidad CES, Médico General, https://orcid.org/0000-0001-7861-9557, Colombia.
4. María Paula Leal Garzón. Médico Universidad de Manizales, Médico Urgencias Clínica Junical Girardot – Cundinamarca, Ibague-Colombia.

RESUMEN

Introducción: El síndrome de dolor post-toracotomía (SDPT) representa una complicación crónica altamente prevalente. El abordaje intraoperatorio mediante técnicas regionales multimodales es fundamental para mitigar la sensibilización central y periférica.

Objetivo: Analizar y sintetizar la evidencia actual sobre la eficacia clínica de diversas estrategias de analgesia regional multimodal intraoperatoria en la prevención del SDPT.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada (PRISMA 2020) en PubMed, Cochrane, LILACS, Embase y Scopus de ensayos clínicos y metaanálisis de los últimos 10 años, evaluando el impacto de bloqueos fasciales e intervenciones farmacológicas adyuvantes.

Resultados: El bloqueo paravertebral torácico (TPVB) y el bloqueo intercostal bajo visión directa reducen significativamente el dolor agudo y cronificado frente a la analgesia sistémica. Técnicas ecoguiadas emergentes como el bloqueo del erector espinal (ESP) y el serrato anterior (SAP) demuestran perfiles de seguridad superiores, con una reducción del consumo de opioides (hasta 20-30 mg equivalentes de morfina a las 24 h), aunque la evidencia sobre su impacto a largo plazo (≥12 meses) aún está en consolidación.

Conclusiones: La implementación temprana, preferiblemente intraoperatoria, de bloqueos regionales combinados con adyuvantes como la ketamina y gabapentinoides, ofrece una estrategia robusta para prevenir el SDPT.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico posquirúrgico, toracotomía, analgesia epidural, bloqueo nervioso, analgesia multimodal.

ABSTRACT

Introduction: Post-thoracotomy pain syndrome (PTPS) represents a highly prevalent chronic complication. The intraoperative approach through multimodal regional techniques is critical to mitigate peripheral and central sensitization.

Objective: To analyze and synthesize current evidence on the clinical efficacy of various intraoperative multimodal regional analgesia strategies in the prevention of PTPS.

Method: A structured narrative review (PRISMA 2020) was conducted across PubMed, Cochrane, LILACS, Embase, and Scopus, including clinical trials and meta-analyses from the last 10 years, evaluating the impact of fascial blocks and adjuvant pharmacological interventions.

Results: Thoracic paravertebral block (TPVB) and direct-vision intercostal block significantly reduce acute and chronic pain compared to systemic analgesia. Emerging ultrasound-guided techniques such as the erector spinae plane (ESP) and serratus anterior plane (SAP) blocks demonstrate superior safety profiles, with reduced opioid consumption (up to 20-30 mg morphine equivalents at 24 h), although evidence regarding their long-term impact (≥12 months) is still consolidating.

Conclusions: The early implementation, preferably intraoperative, of regional blocks combined with adjuvants such as ketamine and gabapentinoids provides a robust strategy to prevent PTPS.

KEY WORDS

Chronic postsurgical pain, thoracotomy, analgesia, epidural, nerve block, multimodal analgesia.

INTRODUCCIÓN

Magnitud epidemiológica de la neuralgia post-toracotomía:

La cirugía torácica se asocia a una de las tasas más altas de dolor crónico postoperatorio. La prevalencia del síndrome de dolor post-toracotomía (SDPT) se reporta en la literatura entre un 25-60% a los 3, 6 y 12 meses posteriores a la intervención. Este cuadro clínico genera un profundo impacto funcional, psicosocial y en la calidad de vida de los pacientes, evidenciado por caídas significativas en las puntuaciones de las escalas SF-36 y el Brief Pain Inventory (BPI). Asimismo, la carga económica del dolor crónico postquirúrgico torácico, derivada del ausentismo laboral, consumo crónico de analgésicos e intervenciones de clínicas de dolor, representa un desafío de salud pública insostenible a nivel global.

Fisiopatología del dolor crónico post-toracotomía:

La génesis del SDPT obedece a complejos mecanismos de sensibilización periférica y central. El insulto inicial suele ser la lesión directa del nervio intercostal (por sección, tracción o compresión del separador costal), lo cual desencadena una profunda inflamación neurogénica. A nivel del asta dorsal de la médula espinal, este bombardeo nociceptivo sostenido provoca la activación de receptores NMDA y el fenómeno de wind-up espinal (sumación temporal). Posteriormente, se induce una reorganización cortical maladaptativa. A nivel neuroinmune, destaca el papel de las citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α) y la activación de la microglía espinal, responsables de mantener el estado de neuroinflamación. En el contexto torácico, es imperativo distinguir entre el dolor nociceptivo (parietal y visceral agudo), el dolor neuropático (ardor, disestesias a lo largo del dermatoma) y el dolor mixto.

Limitaciones de la analgesia convencional:

Históricamente, el tratamiento ha dependido de la analgesia sistémica con opioides, la cual presenta un techo analgésico y riesgos severos: hiperalgesia inducida por opioides, sedación, y efectos adversos respiratorios y gastrointestinales. La epidural torácica (TE) se ha considerado el gold standard, con eficacia demostrada; sin embargo, no está exenta de complicaciones graves y limitantes. La hipotensión severa, retención urinaria, el riesgo de hematoma epidural y un índice de fallo técnico en 10-15% de los casos (por bloqueos asimétricos o dislocación del catéter) obligan a buscar alternativas. De aquí surge la necesidad imperiosa de abordajes preventivos intraoperatorios que no dependan exclusivamente del neuroeje.

Justificación del enfoque:

El momento intraoperatorio se erige como la ventana crítica para la prevención de la cronificación del dolor. Es fundamental diferenciar entre la analgesia preventiva (iniciada antes del estímulo doloroso y mantenida para bloquear la sensibilización) y la analgesia anticipatoria (solo preincisional). La racionalidad del abordaje multimodal regional reside en bloquear la transmisión nociceptiva antes de que alcance el sistema nervioso central, combinando técnicas regionales dirigidas (bloqueando el componente somático y simpático) con adyuvantes sistémicos que modulen los receptores centrales.

METODOLOGÍA

Diseño: Revisión narrativa estructurada, siguiendo lineamientos del formato PRISMA 2020 para la organización de la búsqueda y extracción de datos.

Bases de datos: Búsqueda sistemática en PubMed/MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), LILACS, Embase y Scopus.

Ecuación de búsqueda booleana explícita: («Post-thoracotomy pain» OR «Post-thoracotomy neuralgia» OR «Chronic post-surgical pain») AND («Regional analgesia» OR «Paravertebral block» OR «Erector spinae plane block» OR «Serratus anterior plane block» OR «Intercostal nerve block» OR «Multimodal analgesia») AND («Randomized Controlled Trial» OR «Clinical Trial» OR «Meta-analysis»).

Criterios de inclusión/exclusión detallados:

• Inclusión: Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs), metaanálisis y cohortes prospectivas; población de adultos (≥18 años) sometidos a toracotomía abierta o cirugía torácica asistida por video (VATS); publicados en los últimos 10 años (2016-2026); idiomas inglés y español.
• Exclusión: Estudios retrospectivos unicéntricos con <50 pacientes, reportes de caso, modelos animales, dolor crónico de origen oncológico no quirúrgico.
• Evaluación de calidad: La calidad metodológica se evaluó empleando AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas/metaanálisis, metodología GRADE para el nivel de evidencia de las recomendaciones, y la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (RoB 2) para los ECAs.

RESULTADOS

Bloqueo paravertebral torácico (TPVB):

El TPVB ha demostrado una eficacia analgésica comparable al gold standard (epidural torácica), pero con un perfil de seguridad hemodinámico superior. Metaanálisis clave (Yeung, Baidya) demuestran una reducción de la escala visual analgésica (EVA) clínicamente significativa en reposo y movimiento a las 24, 48 y 72 horas postoperatorias. La incidencia de cronificación a los 3 y 6 meses se reduce hasta en un 30% relativo frente a control sistémico. La técnica ecoguiada ha desplazado a las referencias anatómicas clásicas (pérdida de resistencia), reduciendo las tasas de punción vascular accidental (de un 3.8% a <1%) y neumotórax.

Bloqueo del plano del erector espinal (ESP block):

Descrito originalmente por Forero en 2016, el ESP block ha revolucionado el abordaje tanto en toracotomía abierta como en VATS. La infusión continua o bolos intermitentes reportan una reducción del consumo de opioides postoperatorio (ahorro promedio de 15 a 25 mg de morfina equivalente en 24h) comparado con placebo. Las ventajas de seguridad son incuestionables: su realización superficial y mayor distancia de la pleura y el neuroeje minimiza riesgos severos. Limitaciones reportadas: la dispersión variable del anestésico local hacia el espacio paravertebral y una base de evidencia que, aunque creciente, sigue conformada en gran parte por series de casos y ECAs pequeños con seguimientos menores a 6 meses.

Bloqueo del plano del serrato anterior (SAP block):

El SAP block, introducido por Blanco, ofrece una excelente cobertura de la pared torácica lateral, bloqueando las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales. En comparación con el TPVB, provee una profunda analgesia somática, pero carece de un bloqueo visceral consistente (menor inhibición simpática). En los estudios que comparan VATS vs. toracotomía abierta, el SAP block ha mostrado una alta eficacia en procedimientos mínimamente invasivos (VATS), donde el dolor parietal es el componente predominante.

Bloqueo intercostal intraoperatorio directo bajo visión:

Esta técnica se realiza por el cirujano torácico mediante inyección directa bajo visualización quirúrgica. La evidencia (incluyendo los aportes de Argoff y otros) sugiere una reducción de la incidencia de neuralgia a 6 meses cuando se utilizan anestésicos de larga duración. Los agentes evaluados incluyen bupivacaína, ropivacaína y, de forma destacada, la bupivacaína liposomal (Exparel®), la cual ha demostrado, en ECAs recientes, prolongar el efecto analgésico parietal por hasta 72 horas, facilitando la extubación temprana y la movilización fisioterápica.

Estrategias farmacológicas adyuvantes intraoperatorias

La analgesia preventiva demanda un abordaje sistémico paralelo:

• Ketamina IV a dosis subanestésicas (0.2-0.5 mg/kg intraoperatorio): Efectivo antagonismo de los receptores NMDA. Reduce el fenómeno de wind-up.
• Lidocaína IV en infusión continua: (1-2 mg/kg/h) atenúa la sensibilización periférica y la inflamación.
• Gabapentinoides preoperatorios: La administración de pregabalina (75-150 mg) o gabapentina disminuye la incidencia de hiperalgesia. Su impacto en la reducción de dolor crónico presenta un NNT aproximado de 6 a 8.
• Dexmedetomidina perineural: Usada como adyuvante en bloqueos fasciales, prolonga la duración del bloqueo sensitivo (datos cuantitativos indican una extensión promedio de 4-6 horas).

Comparación integrada de técnicas regionales:

Para una visualización detallada de la eficacia comparativa, véase la Tabla 1 en Anexos.

DISCUSIÓN

Análisis crítico de la evidencia:

La calidad de los ECAs actuales presenta heterogeneidad sustancial. Existe un claro sesgo de selección en estudios unicéntricos y tamaños muestrales reducidos para técnicas como el ESP o el SAP. Uno de los mayores desafíos metodológicos es la falta de estandarización en la definición de SDPT: mientras la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) propone criterios estrictos para el dolor crónico posquirúrgico (duración >3 meses, descartando otras causas), muchos estudios utilizan criterios operativos variables (cortes de EVA >3 o >4 indiscriminadamente). Además, los seguimientos insuficientes a largo plazo (>12 meses) dificultan establecer si una técnica verdaderamente previene el SDPT o meramente retrasa su diagnóstico.

Ventajas del abordaje multimodal combinado:

El concepto de protección neuraxial multinivel es el pilar moderno. Se ha observado una fuerte sinergia cuando se combina un bloqueo fascial (que reduce el aflujo nociceptivo periférico agudo) con un antagonismo NMDA sistémico (ketamina) y neuromoduladores (gabapentinoides). Esta interrupción simultánea de las vías somáticas y de la plasticidad central reduce significativamente la incidencia de neuropatía crónica, superior a la intervención aislada.

Implicaciones para VATS vs. toracotomía abierta:

Una falacia común es creer que ¿la cirugía mínimamente invasiva elimina la necesidad de analgesia regional preventiva? Diversos autores, incluyendo a Scarci et al., han demostrado que el SDPT persiste en el 20-30% de los pacientes post-VATS. La manipulación de los trócares genera una compresión microvascular y estiramiento del nervio intercostal severo. Por ende, los bloqueos regionales profilácticos (especialmente ESP y SAP, por su seguridad) son mandatorios incluso en VATS.

Papel regulatorio y protocolos ERAS torácicos:

La integración estandarizada de estas estrategias regionales dentro de los protocolos Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para cirugía torácica es imperativa. ERAS aboga fervientemente por protocolos ahorradores de opioides, extubación en quirófano y movilización ultra-temprana, metas inalcanzables sin bloqueos fasciales de alta calidad intraoperatorios.

Limitaciones metodológicas de la revisión:

Esta revisión narrativa está sujeta al sesgo de publicación y de selección de artículos de los autores; al no ser un metaanálisis cuantitativo, las estimaciones combinadas del efecto se presentan de forma descriptiva basándose en la síntesis de literatura publicada.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

1. Eficacia preventiva demostrada: El TPVB y el bloqueo intercostal bajo visión directa reducen significativamente la incidencia de SDPT a 3-6 meses frente al tratamiento opioide convencional.
2. Perfil de paciente ideal (Recomendación clínica 1): Indicaciones preferentes deben ser estratificadas; el TPVB o epidural torácica se sugieren para toracotomías abiertas extensas. En pacientes con comorbilidades severas o contraindicaciones a epidural, los bloqueos de plano fascial son de elección.
3. Seguridad del ESP block como alternativa (Recomendación clínica 2): Se recomienda encarecidamente el uso del ESP block en pacientes con coagulopatía, anatomía espinal compleja, o disautonomías, dado su perfil de seguridad superior frente a punciones del neuroeje.
4. Necesidad de estudios multicéntricos comparativos: Se requiere de forma urgente la realización de ECAs de no inferioridad comparando el ESP block vs. TPVB con seguimiento ≥12 meses para validar su eficacia en la prevención de cronificación neuropática.
5. Protocolo multimodal recomendado: Se debe implementar una combinación de bloqueo regional fascial (TPVB/ESP) + ketamina IV subanestésica intraoperatoria + pregabalina perioperatoria como estándar basado en la evidencia emergente, con el fin de ejercer una neuroprotección multinivel efectiva.

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ANEXOS

Tabla 1. Comparación de eficacia entre técnicas regionales:

HD: Hemodinámica, IV: Intravenoso, OR: Odds Ratio.

Tabla 2. Perfil de eventos adversos por técnica regional:

LAST: Local Anesthetic Systemic Toxicity (Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales).