Manejo de las fracturas lumbares patológicas en población anciana. A propósito de un caso

AUTORES

1. Amanda Avedillo Ruidiaz. Médico Adjunto, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Laura María Fernández López. Médico Interno Residente, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Mercedes Avedillo Ruidiaz. Médico Adjunto, Servicio de Oncología Médica; Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
4. Elena Heredia Lacasa. Médico Adjunto, Servicio de Radiodiagnóstico; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Loreto Esteban Estallo. Médico Interno Residente, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Nicolás Rojas Stambuk. Médico Interno Residente, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Ignacio Gimeno Millán. Médico Interno Residente, Servicio de Neurocirugía; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Las fracturas vertebrales patológicas secundarias a metástasis de cáncer de mama constituyen una complicación frecuente y compleja, especialmente en la población anciana. Este grupo de pacientes presenta una doble vulnerabilidad debido a la fragilidad ósea asociada a la edad y a la propia patología oncológica, lo que convierte su manejo terapéutico en un desafío clínico. Se presenta el caso de una paciente de 83 años con antecedentes de cáncer de mama metastásico y múltiples comorbilidades que desarrolla una fractura patológica en el cuerpo vertebral de L2. Tras el fracaso del tratamiento conservador inicial y empeoramiento de los síntomas se opta por un tratamiento quirúrgico mediante laminectomía descompresiva y artrodesis instrumentada con tornillos fenestrados y cementados, guiada por navegación, con una evolución postoperatoria es satisfactoria.

El manejo de las fracturas lumbares patológicas en ancianos requiere una valoración individualizada. Si bien el abordaje inicial suele ser conservador o mínimamente invasivo (vertebroplastia o cifoplastia), la instrumentación cementada es una estrategia efectiva en casos de inestabilidad o déficit neurológico, permitiendo restaurar la calidad de vida a pesar del riesgo de complicaciones en este perfil de pacientes.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de la mama, neoplasias de la columna vertebral, fusión vertebral, anciano.

ABSTRACT

Pathological vertebral fractures secondary to breast cancer metastases represent a common and complex complication, particularly in the elderly population. This patient group presents a dual vulnerability due to age-related bone fragility and the oncological pathology itself, making therapeutic management a clinical challenge. We present the case of an 83-year-old female patient with a history of metastatic breast cancer and multiple comorbidities who developed a pathological fracture of the L2 vertebral body. Following the failure of initial conservative treatment and worsening of symptoms, surgical treatment was performed, consisting of decompressive laminectomy and instrumented arthrodesis using fenestrated and cemented screws, guided by navigation. The postoperative outcome was satisfactory.

The management of pathological lumbar fractures in the elderly requires an individualized assessment. While the initial approach is usually conservative or minimally invasive (vertebroplasty or kyphoplasty), cemented instrumentation is an effective strategy in cases of instability or neurological deficit, allowing for the restoration of quality of life despite the risk of complications in this patient profile.

KEY WORDS

Breast neoplasm, spinal neoplasm, spinal fusion, aged.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas vertebrales secundarias a metástasis en el cáncer de mama constituyen una complicación habitual y clínicamente relevante¹, especialmente en el contexto de pacientes de edad avanzada. Esta población es especialmente vulnerable tanto por su fragilidad ósea intrínseca como por la patología oncológica. El tratamiento de estas lesiones resulta complejo, ya que la edad avanzada y las comorbilidades asociadas elevan de forma significativa el riesgo de complicaciones².

El objetivo del presente trabajo es exponer el caso clínico de una paciente anciana con una fractura vertebral secundaria a un cáncer de mama, detallando el manejo y realizar una revisión de la bibliografía actual disponible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 83 años con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal crónica y cáncer de mama (estadio T1xN0, luminal) diagnosticado en 2006 y tratado inicialmente con anastrozol y radioterapia. Durante el seguimiento oncológico se produce una progresión de la enfermedad con aparición de metástasis óseas y ganglionares múltiples, recibiendo radioterapia en diversas localizaciones y tratamiento sistémico con palbociclib y exemestano.

En noviembre de 2023 se evidencia una nueva lesión metastásica en el cuerpo vertebral de L2, tratada mediante radioterapia en marzo de 2024. Inicialmente se maneja de forma conservadora, mediante tratamiento analgésico y ortesis lumbar, pero la paciente presenta una evolución clínica desfavorable con empeoramiento del dolor dorsolumbar y apareciendo radiculopatía lumbar.

La resonancia magnética (RM) muestra una fractura patológica del cuerpo vertebral de L2 con empeoramiento marcado con respecto a los controles previos. Se evidencia una mayor retropulsión del muro posterior hacia el canal raquídeo, condicionando una estenosis severa con compresión sobre las raíces sacras junto con estenosis foraminal L1-L2 de predominio derecho. De forma concomitante se evidencia en una tomografía computerizada (TC) previa un tromboembolismo pulmonar (TEP), por lo que se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular.

Ante el empeoramiento clínico y radiológico se decide intervenir a la paciente. Bajo anestesia general se realiza artrodesis cementada neuronavegada con sistema O-ARM (Medtronic) de los niveles D12-L1-L3 y laminectomía descompresiva ampliada L2, transcurriendo la intervención sin complicaciones intraoperatorias.

La paciente pasa a planta de hospitalización donde evoluciona de forma satisfactoria, tolerando de forma progresiva la sedestación y deambulación, con mejoría del dolor preoperatorio. Se lleva a cabo un manejo multidisciplinar con el Servicio de Geriatría para la optimización médica y tratamiento rehabilitador precoz, recibiendo el alta hospitalaria al décimo día del postoperatorio.

Durante el seguimiento ambulatorio la paciente mantiene una evolución satisfactoria con mejoría clínica y recuperación funcional significativa.

DISCUSIÓN

Las fracturas patológicas secundarias a enfermedad metastásica constituyen una complicación habitual en el cáncer de mama, especialmente en pacientes de edad avanzada, con una prevalencia que puede alcanzar el 28%². A este riesgo se suma la fragilidad ósea asociada a la edad, encontrando en estudios recientes que las fracturas vertebrales pueden estar presentes hasta en el 20% de los pacientes por encima de los 70 años con osteoporosis³.

Entre los factores de riesgo se han descrito el uso de los inhibidores de la aromatasa y la quimioterapia, ya que favorecen la pérdida de masa ósea y la calidad del hueso⁴. También se ha observado una mayor incidencia al inicio del tratamiento y en estadios avanzados de la enfermedad⁵.

El manejo de estas fracturas resulta complejo al tratarse de pacientes con morbilidades relevantes, tanto por tratarse de un proceso oncológico como de los factores asociados a la edad avanzada. Generalmente se prefiere un manejo conservador, con un control estricto del dolor mediante analgesia y reposo relativo, el uso de ortesis y el tratamiento radioterápico con intención paliativa⁶.

Ante el fracaso del tratamiento conservador se deben valorar alternativas intervencionistas. Por su perfil de seguridad y su baja tasa de complicaciones, una de las principales opciones es el tratamiento mediante vertebroplastia o cifoplastia⁷. Ambas técnicas se fundamentan en la inyección percutánea de cemento óseo bajo control fluoroscópico, consiguiendo un alivio rápido de los síntomas. La cifoplastia emplea un balón expansible para restaurar de forma parcial la altura del cuerpo vertebral, asociándose a mejores resultados en términos de recuperación funciona⁸.

Las estrategias quirúrgicas más invasivas se reservan para aquellos casos en los que fracasa el manejo conservador, existe deformidad progresiva, compresión medular o inestabilidad mecáncia⁹. El abordaje estándar es la descompresión posterior mediante laminectomía e instrumentación mediante tornillos transpediculares para restaurar la estabilidad de la columna¹⁰. Aunque se han descrito abordajes anteriores o combinados (anterior y posterior)¹¹, estos son extremadamente infrecuentes en estos pacientes debido a su edad avanzada y la morbilidad asociada¹¹. Es habitual el uso de tornillos fenestrados cementados para mejorar la fijación al hueso (habitualmente de mala calidad) y disminuir el riesgo de aflojamiento o fracaso de la artrodesis¹⁰.

En el proceso de la toma de decisiones es fundamental valorar no sólo las complicaciones propias de la técnica quirúrgica sino también las complicaciones sistémicas, cuya incidencia es significativamente mayor en la población geriátrica. Entre las más frecuentes destacan las infecciones del tracto urinario, infecciones respiratorias, la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar), la anemia postoperatoria y los eventos cardiovasculares^12,13. En pacientes mayores de 75 años, la mortalidad hospitalaria puede alcanzar el 7%, asociándose además a un incremento en la estancia media y en la tasa de reingresos¹⁴. El riesgo de complicaciones se correlaciona de forma directa con la edad, las comorbilidades existentes, la duración de la cirugía y el número de niveles instrumentados, mientras que la fragilidad es un factor predictor independiente del riesgo de complicaciones¹⁵.

En el presente trabajo se describe el manejo de una fractura vertebral patológica en una paciente de edad avanzada que requirió una artrodesis cementada para su tratamiento. A través de la revisión bibliográfica se han analizado las particularidades de estas lesiones en la población geriátrica, poniendo de manifiesto la importancia de hacer una valoración individualizada para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones.

CONCLUSIONES

Las fracturas vertebrales secundarias a metástasis en el cáncer de mama en pacientes de edad avanzada son una patología compleja tanto por la enfermedad oncológica subyacente como por la fragilidad y comorbilidades inherentes a la edad. Si bien el manejo inicial es habitualmente conservador, ante el fracaso del mismo, la presencia de déficit neurológico o la inestabilidad mecánica, es necesario plantear estrategias quirúrgicas de estabilización. La decisión debe ser individualizada, buscando el equilibrio entre la mejora de la calidad de vida y el control de las complicaciones asociadas a esta población.

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los autores certifican que no tienen ninguna afiliación ni participación en ninguna organización o entidad con intereses financieros o no financieros en el tema o materiales tratados en este manuscrito.

DERECHO A LA PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los autores obtuvieron el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este caso clínico. Se tomaron medidas para garantizar el anonimato completo, y no se utilizaron datos identificativos como el nombre, las iniciales o el número de historia clínica del paciente. Este documento está en posesión del autor de correspondencia y puede ser solicitado por el Comité Editorial de la revista.

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