Analgesia multimodal libre de opioides en cirugía ambulatoria: protocolos actuales y resultados en el paciente latinoamericano

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.26.53.001

AUTORES

1. Marcos Gabriel Izurieta Correa. Médico Universidad de Guayaquil, https://orcid.org/0009-0007-5098-0907, Machala-Ecuador.
2. Luis Josué Ponce Zavala. Médico Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí, Investigador Científico, https://orcid.org/0009-0006-1427-9729, Manta-Ecuador.
3. Betsabé Patricia Vizcaíno Cevallos. Médico San Francisco de Quito, https://orcid.org/0009-0000-5816-0187, Quito-Ecuador.
4. Laura Cristina Reyes Coronel. Médico Universidad Católica de Cuenca, Médico General, https://orcid.org/0000-0003-3642-1459, Azogues-Ecuador.
5. Josselyn Monserrath Carrasco Salazar. Médico General Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Médico General Consultorio General de Medicina Luminux Privado, https://orcid.org/0009-0006-7979-7447, Riobamba-Ecuador.

ABSTRACT

Introducción: La crisis global derivada del uso inapropiado de opioides ha impulsado la búsqueda de estrategias analgésicas alternativas. En América Latina, si bien el consumo histórico de estos fármacos es menor, el riesgo de abuso y las barreras de acceso exigen protocolos optimizados. La anestesia y analgesia libres de opioides (OFA/OFA) multimodal se perfilan como opciones prometedoras, particularmente en cirugía ambulatoria, donde la recuperación acelerada es prioritaria.

Objetivo: Sintetizar la evidencia actual sobre los protocolos de analgesia multimodal libre de opioides en cirugía ambulatoria y evaluar su eficacia analgésica, desenlaces secundarios y aplicabilidad específica en el paciente latinoamericano.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada conforme a los lineamientos PRISMA 2020. Se consultaron las bases PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, LILACS, Embase y SciELO buscando ensayos clínicos, cohortes y metaanálisis publicados en los últimos 10 años, evaluando la calidad con herramientas AMSTAR-2 y la escala de Jadad.

Resultados: Los protocolos libres de opioides (basados en AINEs, dexametasona, anestésicos locales, dexmedetomidina, lidocaína intravenosa y ketamina subanestésica) mostraron una eficacia analgésica comparable o discretamente superior en las primeras 24 horas (diferencia de medias en escala visual analógica [EVA] de -0.4 a -1.2, IC 95% -1.5 a -0.2). Se evidenció una reducción significativa en las tasas de náusea y vómito posoperatorio (NVPO) en los grupos sin opioides (12-15% vs. 35-40% con opioides; Riesgo Relativo [RR] 0.45, IC 95% 0.31 a 0.62), así como una disminución en los tiempos de alta hospitalaria (reducción media de 35 minutos, IC 95% -45.2 a -24.8). En el contexto latinoamericano, la evidencia proviene principalmente de cohortes observacionales y estudios de centros únicos, identificándose barreras en la disponibilidad de fármacos adyuvantes intravenosos.

Conclusiones: La analgesia multimodal libre de opioides en cirugía ambulatoria es una estrategia eficaz y segura que mejora los tiempos de recuperación y minimizar complicaciones como la NVPO. Su implementación en América Latina requiere adaptaciones basadas en la disponibilidad de recursos y un mayor fomento de la anestesia regional.

PALABRAS CLAVE

Analgesia multimodal, analgésicos opioides, procedimientos quirúrgicos ambulatorios, dolor posoperatorio, América Latina.

ABSTRACT

Introduction: The global crisis stemming from opioid misuse has driven the search for alternative analgesic strategies. In Latin America, although historical consumption of these drugs is lower, the risk of misuse and access barriers demand optimized protocols. Multimodal opioid-free anesthesia/analgesia (OFA) is emerging as a promising option, particularly in ambulatory surgery, where accelerated recovery is a priority.

Objective: To synthesize current evidence on opioid-free multimodal analgesia protocols in ambulatory surgery and to evaluate their analgesic efficacy, secondary outcomes, and specific applicability in the Latin American patient.

Method: A structured narrative review was conducted in accordance with PRISMA 2020 guidelines. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, LILACS, Embase, and SciELO databases were searched for clinical trials, cohorts, and meta-analyses published in the last 10 years, assessing quality with AMSTAR-2 and the Jadad scale.

Results: Opioid-free protocols (based on NSAIDs, dexamethasone, local anesthetics, dexmedetomidine, intravenous lidocaine, and subanesthetic ketamine) showed comparable or slightly superior analgesic efficacy in the first 24 hours (mean difference in visual analog scale [VAS] of -0.4 to -1.2, 95% CI -1.5 to -0.2). A significant reduction in postoperative nausea and vomiting (PONV) rates was evident in the opioid-free groups (12-15% vs. 35-40% with opioids; Relative Risk [RR] 0.45, 95% CI 0.31 to 0.62), as well as a decrease in hospital discharge times (mean reduction of 35 minutes, 95% CI -45.2 to -24.8). In the Latin American context, evidence comes primarily from observational cohorts and single-center studies, identifying barriers in the availability of intravenous adjuvant drugs.

Conclusions: Multimodal opioid-free analgesia in ambulatory surgery is an effective and safe strategy that improves recovery times and minimizes complications such as PONV. Its implementation in Latin America requires adaptations based on resource availability and further promotion of regional anesthesia.

KEY WORDS

Multimodal analgesia, opioid analgesics, ambulatory surgical procedures, postoperative pain, Latin America.

INTRODUCCIÓN

Magnitud del problema:

El manejo del dolor posoperatorio se encuentra en un punto de inflexión histórico. La crisis global de opioides, caracterizada por altas tasas de morbimortalidad derivadas del uso indebido, dependencia y sobredosis (especialmente en Norteamérica), ha actuado como el motor principal del interés científico en estrategias analgésicas alternativas. En el contexto de América Latina, la realidad epidemiológica presenta matices particulares: históricamente, la región ha reportado un menor consumo per cápita de opioides fuertes, fenómeno atribuible tanto a barreras regulatorias de acceso como a la oligoanalgesia y el subtratamiento del dolor crónico y agudo. Sin embargo, el riesgo creciente de mal uso en el escenario posoperatorio, sumado a la necesidad de optimizar recursos hospitalarios, exige un cambio de paradigma hacia abordajes profilácticos integrales.

Fundamento fisiológico de la analgesia multimodal:

La analgesia multimodal se fundamenta en el uso simultáneo de dos o más fármacos analgésicos que actúan mediante diferentes mecanismos y sobre distintas vías de la nocicepción (periféricas, medulares y supraespinales). Este enfoque busca un efecto sinérgico o aditivo que permita reducir las dosis individuales de cada medicamento y, por ende, sus efectos secundarios. En los protocolos libres de opioides (OFA, por sus siglas en inglés Opioid-Free Analgesia), la inhibición del impulso nociceptivo se logra mediante la combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y paracetamol (inhibidores de la ciclooxigenasa), anestésicos locales (bloqueo de canales de sodio), gabapentinoides (modulación de subunidades alfa-2-delta de los canales de calcio), antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) como la ketamina en dosis subanestésicas, agonistas alfa-2 adrenérgicos (dexmedetomidina, clonidina) y corticosteroides como la dexametasona.

Contexto de la cirugía ambulatoria:

La cirugía ambulatoria, también denominada de corta estancia o de día, representa actualmente más del 60% de los procedimientos quirúrgicos electivos a nivel mundial. El pilar fundamental de este modelo es el alta temprana y segura del paciente a su domicilio. En este escenario, los efectos adversos clásicos de los opioides (náusea, vómito, sedación prolongada, retención urinaria, íleo, depresión respiratoria) son directamente responsables de los retrasos en el egreso, admisiones hospitalarias no planeadas y altas tasas de insatisfacción del paciente. Un control analgésico eficaz y libre de estos efectos secundarios se convierte en un requisito sine qua non para el éxito de los programas de recuperación acelerada (ERAS).

Justificación del enfoque integral:

A pesar de la abundante literatura originada en países de altos ingresos sobre los beneficios de los esquemas OFA, existe un vacío en la consolidación de esta información aplicada a la realidad de los sistemas de salud de economías emergentes. Por lo tanto, se hace indispensable sintetizar la evidencia sobre los protocolos libres de opioides, evaluando rigurosamente su aplicabilidad práctica, la eficacia y los resultados específicos reportados en la población latinoamericana.

METODOLOGÍA

Diseño:

El presente documento constituye una revisión narrativa estructurada elaborada siguiendo los preceptos de la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), adaptados a un formato de revisión narrativa enfocada.

Bases de datos consultadas y ecuación de búsqueda:

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Embase para capturar la literatura global. De forma concurrente, para asegurar la representación regional, se interrogó en LILACS y SciELO. Se utilizó la siguiente ecuación de búsqueda booleana general adaptada a cada plataforma:

(«Opioid-Free Analgesia» OR «Opioid-Free Anesthesia» OR «Multimodal Analgesia») AND («Ambulatory Surgical Procedures» OR «Outpatient Surgery») AND («Postoperative Pain») AND («Latin America» OR «Randomized Controlled Trial» OR «South America» OR «Caribbean»).

Criterios de inclusión/exclusión:

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes comparativas retrospectivas o prospectivas, y metaanálisis publicados en los últimos 10 años (2014-2024), en idiomas inglés, español y portugués. Se priorizó activamente la inclusión de estudios realizados total o parcialmente en población latinoamericana o publicados por autores e instituciones de la región. Se excluyeron series de casos (menores a 10 pacientes), artículos de opinión no sustentados por revisión de la literatura, y estudios en cirugías mayores con requerimiento estricto de hospitalización prolongada (ej. cirugía cardiaca o resecciones hepáticas mayores).

Evaluación de calidad de la evidencia:

La calidad de los metaanálisis incluidos se corroboró mediante la herramienta AMSTAR-2, clasificándolos en general de confianza moderada a alta. Para la evaluación de los ensayos clínicos individuales se empleó la escala de Jadad, aceptando estudios con un puntaje ≥3 (calidad metodológica aceptable). La certeza general del cuerpo de evidencia se contempló bajo la perspectiva de la metodología GRADE, identificando niveles variables de evidencia en función de los desenlaces (alta para NVPO, moderada a baja para tiempos de alta).

RESULTADOS

Componentes farmacológicos de los protocolos multimodales libres de opioides:

Los protocolos analizados evidenciaron una considerable heterogeneidad, aunque compartieron una base farmacológica común. La mayoría de los regímenes OFA en cirugía ambulatoria inician en el preoperatorio inmediato (analgesia preventiva) con paracetamol (1 g IV/VO), AINEs (ej. ketorolaco 30 mg IV o ibuprofeno 400-800 mg VO) y dexametasona (4 a 8 mg IV). Durante el intraoperatorio, los coadyuvantes intravenosos más reportados fueron la ketamina a dosis subanestésicas (0.2 – 0.5 mg/kg), infusiones de sulfato de magnesio, lidocaína sistémica (1.5 a 2 mg/kg seguidos de infusión) y agonistas alfa-2, primariamente dexmedetomidina (dosis de carga de 0.5 a 1 mcg/kg). Crucialmente, la anestesia regional (bloqueos fasciales ecoguiados, infiltración local de la herida) se identificó como un pilar en más del 80% de los protocolos libres de opioides altamente exitosos.

Eficacia analgésica comparada:

La evidencia agrupada de metaanálisis recientes demuestra que la analgesia libre de opioides no es inferior a los esquemas convencionales (basados en remifentanilo intraoperatorio y fentanilo/morfina posoperatorio) en el control del dolor somático y visceral en cirugía ambulatoria (p. ej., colecistectomía laparoscópica, cirugía ginecológica, artroscopia). Las mediciones en escalas de dolor (EVA o NRS, 0-10) en reposo durante las primeras 2 horas posoperatorias revelaron diferencias de medias que favorecieron marginalmente a los grupos OFA, con reducciones de -0.4 a -1.2 puntos (IC 95% -1.5 a -0.2). A las 24 horas, la eficacia analgésica se mantuvo clínicamente comparable, sin diferencias estadísticamente significativas en el dolor en reposo entre ambos abordajes. La Tabla 1 resume la comparación de eficacia analgésica y consumo de rescate extraída de la literatura evaluada.

Efecto sobre desenlaces secundarios relevantes:

El impacto más marcado de la evitación de opioides se observa en la reducción de las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO). Los grupos sometidos a OFA reportaron incidencias del 10% al 15%, contrastando agudamente con las tasas del 30% al 40% en grupos tratados con opioides (RR 0.45, IC 95% 0.31 a 0.62).

En cuanto a la recuperación, los pacientes bajo protocolos libres de opioides alcanzaron más rápido los criterios de alta (escala de Aldrete modificada ≥9). Se observó una reducción media en el tiempo de estadía en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) de 25 a 45 minutos. Las tasas de readmisión hospitalaria no difirieron entre los grupos, pero la satisfacción del paciente resultó consistentemente superior en las cohortes tratadas sin opioides, principalmente por el confort gástrico y menor mareo. La Tabla 2 ilustra estos desenlaces secundarios combinando evidencia global con hallazgos de estudios en la región.

Evidencia específica en el paciente latinoamericano e implementación regional:

La búsqueda orientada a Latinoamérica (LILACS, SciELO) arrojó un cuerpo de literatura compuesto primordialmente por estudios de cohortes observacionales, protocolos institucionales y un número reducido de ensayos clínicos aleatorizados controlados provenientes de Brasil, Colombia, México y Chile.

Los estudios regionales corroboran que los pacientes latinoamericanos sometidos a protocolos libres de opioides (principalmente en cirugía bariátrica ambulatoria y colecistectomías) presentan excelentes perfiles de recuperación. Sin embargo, los reportes destacan barreras intrínsecas:

1. Disponibilidad de fármacos: Agentes como la dexmedetomidina intravenosa y preparaciones específicas de lidocaína IV para infusión no están universalmente disponibles en hospitales de segundo y tercer nivel del sector público por restricciones presupuestarias.
2. Formación del personal: La dependencia histórica a la sedoanalgesia con fentanilo se contrasta con una penetración asimétrica de las técnicas de anestesia regional guiada por ultrasonido en ciertas zonas rurales o semiurbanas.
3. A pesar de esto, consensos recientes de sociedades (como guías avaladas por la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA) ya sugieren enfáticamente la protocolización multimodal para minimizar el uso de derivados de la morfina.

DISCUSIÓN

El presente análisis subraya que la analgesia multimodal libre de opioides es una estrategia viable, segura y altamente efectiva para la cirugía ambulatoria. No obstante, la aplicabilidad de los protocolos desarrollados en países de altos ingresos requiere un análisis crítico antes de su transposición directa al contexto latinoamericano. Mientras que en Norteamérica o Europa occidental el uso de bombas TCI (Target Controlled Infusion) para dexmedetomidina y lidocaína es rutinario, en muchos centros de América Latina el monitoreo avanzado de profundidad anestésica y la disponibilidad de bombas de infusión múltiples pueden ser limitados.

Prevención del uso indebido a largo plazo:

A diferencia de Estados Unidos, América Latina no atraviesa una «epidemia de opioides» impulsada por la prescripción masiva ambulatoria; por el contrario, a menudo enfrenta el reto del subtratamiento del dolor oncológico severo por «opiofobia». Sin embargo, existe una creciente preocupación regional respecto a que el uso indiscriminado de opioides posoperatorios en pacientes naive (sin exposición previa) en cirugías menores pueda generar hiperalgesia inducida por opioides a corto plazo, y tolerancia o dependencia a largo plazo. Implementar protocolos libres de opioides en cirugías ambulatorias actúa de forma preventiva para proteger al sistema de salud ante este riesgo emergente.

Barreras y limitaciones metodológicas:

La estandarización de estos esquemas choca contra una marcada variabilidad institucional. Se ha identificado en la literatura revisada que las barreras radican en el acceso equitativo a insumos (ecógrafos para bloqueos regionales) y medicamentos coadyuvantes costosos. Además, la evidencia presenta limitaciones considerables: los metaanálisis engloban esquemas con una gran heterogeneidad farmacológica (OFA con o sin ketamina, con o sin dexmedetomidina). Específicamente, existe una escasez relativa de ECAs multicéntricos y doble ciegos originados exclusivamente en la región latinoamericana; muchas veces los tamaños muestrales son pequeños (n < 60 pacientes por brazo), lo que subraya una brecha de evidencia regional importante que debe subsanarse en futuras investigaciones.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

La anestesia y analgesia libres de opioides en cirugía ambulatoria representan una evolución lógica del concepto de recuperación acelerada. Con base en la evidencia actual y considerando las realidades de la región, se proponen las siguientes recomendaciones:

1. Protocolo basal accesible: En centros con recursos limitados, se recomienda estandarizar un protocolo libre de opioides fundamentado en medicamentos de amplia disponibilidad, bajo costo y eficacia comprobada: dosis preoperatorias de AINEs, paracetamol (1g IV) y dexametasona (4-8 mg IV), omitiendo los opioides menores rutinarios.
2. Priorización de la anestesia regional: Se debe incorporar de forma rutinaria y sistemática la anestesia local y los bloqueos regionales ecoguiados (ej. bloqueo TAP, bloqueo del cuadrado lumbar o bloqueos fasciales de extremidades) como pilar primario del manejo del dolor intra y posoperatorio.
3. Uso racional de adyuvantes IV: La infusión de ketamina a dosis subanestésicas (0.15 – 0.3 mg/kg) y la infusión de sulfato de magnesio intraoperatorio constituyen herramientas accesibles económicamente en Latinoamérica que poseen fuerte evidencia ahorradora de opioides.
4. Rescate analgésico: El protocolo «libre de opioides» hace referencia a un manejo profiláctico basal. Los opioides (como tramadol o morfina a bajas dosis) deben quedar estrictamente reservados como medicamentos de rescate de segunda línea frente a dolor severo que no cede a la terapia multimodal, no como agentes profilácticos.
5. Generación de evidencia local: Se requiere incentivar desde las sociedades de anestesiología latinoamericanas el diseño de ensayos clínicos aleatorizados regionales que evalúen la costo-efectividad de los protocolos OFA frente a los convencionales en el sector público de salud.

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ANEXOS

Tabla 1: Comparación de eficacia analgésica y consumo de rescate entre protocolos multimodales libres de opioides y esquemas convencionales en cirugía ambulatoria:

(Los valores negativos en la diferencia de medias indican menor dolor a favor del grupo libre de opioides. EVA: Escala Visual Analógica; AL: Anestésico Local; eq.: equivalentes).

Tabla 2: Desenlaces secundarios reportados en estudios latinoamericanos e internacionales sobre analgesia libre de opioides