Esofago en cascanueces. A propósito de un caso

AUTORES

1. Mónica Almárcegui Antón. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
2. Guillermo Cardiel Herranz. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Almozara, Zaragoza. España.
3. María Murillo Blasco. Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de investigación de cuidados en salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Reboleria. Zaragoza. España.
4. Maider Corroza Laviñeta. Residente 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza. España.
5. Enrique Miguel Martínez Ayala. Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud. Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
6. Laura Miranda Mairal. Residente 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza. España.

RESUMEN

El espasmo esofágico difuso y su expresión en esófago en cascanueces/sacacorchos se engloba dentro de los trastornos motores del esófago cuyos síntomas son la disfagia intermitente y el dolor torácico. Se ha relacionado con disfunción del esfínter esofágico inferior y/o alteraciones en la peristalsis del esófago pudiendo coexistir con gastritis crónica y solapándose la sintomatología, haciéndose necesaria la valoración endoscópica temprana para descartar alteraciones subyacentes. Hay que sospecharlo en pacientes con disfagia intermitente a sólidos y líquidos con endoscopia normal, con crisis de dolor torácico no coronario o con enfermedad por reflujo refractario a tratamiento. El diagnóstico se establece realizando una manometría esofágica, que al ser intermitente la clínica puede ser negativa en el momento de la realización. Ante paciente mayor de 50 años con clínica de disfagia de inicio reciente, con factores de riesgo o antecedentes familiares, es necesario descartar patología neoplásica. Si la clínica de impactación es activa en el momento de la asistencia es necesario la valoración endoscópica urgente.

Presentamos un caso de una paciente de 59 años con clínica de disfagia progresiva a sólidos de dos meses de evolución, dolor torácico asociado y cuatro episodios de probable impactación esofágica. Dada la clínica se solicitó gastroscopia preferente con hallazgo de pangastritis erosiva y esófago en sacacorchos, causante de la clínica de disfagia e impactación.

PALABRAS CLAVE

Esófago cascanueces, espasmo esofágico difuso, disfagia.

ABSTRACT

Diffuse esophageal spasm and its expression in nutcracker/corkscrew esophagus is one of the motor disorders of the esophagus whose symptoms are intermittent dysphagia and chest pain. It has been related to lower esophageal sphincter dysfunction and/or alterations in esophageal peristalsis and may coexist with chronic gastritis and overlapping symptoms, making early endoscopic assessment necessary to rule out underlying alterations. It should be suspected in patients with intermittent dysphagia to solids and liquids with normal endoscopy, with non-coronary chest pain or with reflux disease refractory to treatment. The diagnosis is established by performing esophageal manometry, which, as it is intermittent, the clinical symptoms may be negative at the time it is performed. In patients over 50 years with dysphagia and risk factors, it is necessary to rule out neoplastic pathology. If the impaction symptoms are active at the time of care, urgent endoscopic assessment is necessary

We present a case of a 59-year-old female patient with symptoms of progressive solid dysphagia for two months, associated chest pain and four episodes of probable esophageal impaction. Given the clinical picture, preferential gastroscopy was requested with the finding of erosive pangastritis and corkscrew esophagus, the cause of the dysphagia and impaction.

KEY WORDS

Nutcracker esophagus, diffuse esophageal spasm, dysphagia.

INTRODUCCIÓN

El espasmo esofágico difuso es un trastorno poco frecuente de la motilidad esofágica con contracciones musculares simultáneas y descoordinadas en el esófago que suelen provocar síntomas como disfagia y dolor torácico. Se identifica sobre todo con la imagen de “sacacorchos” o “cascanueces” que se puede apreciar en los estudios radiológicos, debido a las contracciones repetitivas y no propulsivas que segmentan el esófago, altamente sugestivas de espasmo esofágico difuso¹.

No existe una etiología concreta del espasmo esofágico difuso, se presuponen alteraciones en la regulación neural del esófago, vinculadas a la deficiencia de óxido nítrico o a la disfunción del esfínter esofágico inferior^1,2. Podría existir relación entre el espasmo esofágico difuso y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, pudiendo ser un factor agravante para los pacientes.

El diagnóstico de esta patología puede ser complejo, debido a la intermitente presentación de los síntomas. En pacientes con alteración esofágica establecida se aprecia la morfología de esófago en sacacorchos en la realización de la gastroscopia. En otros pacientes es necesario descartar la patología mediante la realización de manometría esofágica. El estudio baritado puede ser útil para la valoración de las imágenes en sacacorchos o cascanueces resultante de las contracciones no peristálticas, repetitivas y simultáneas que segmentan el esófago³. El tratamiento varía según la gravedad, incluyendo medidas farmacológicas, terapias endoscópicas y en último caso, procedimientos quirúrgicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Los autores presentan un caso de una mujer de 59 años con antecedentes de dislipemia en tratamiento con Simvastatina 10 mg diarios. Sin alergias. Fumadora de 5 cigarrillos al día, no cuadro constitucional, antecedentes familiares de padre con carcinoma de Esófago a los 80 años. Acude a consulta de Atención Primaria por presentar episodio de impactación esofágica el día previo (trozo de pan y pechuga de pollo), resuelto espontáneamente tras varios minutos de espera e ingesta de abundante líquido. Refiere disfagia progresiva a sólidos de dos meses de evolución, dolor torácico asociado y cuatro episodios de probable impactación esofágica en el último mes. Pirosis acompañante a cuadro clínico.

A la exploración física no se aprecian alteraciones abdominales, no epigastralgia no alteración orofaríngea. Se solicita analítica sanguínea sin signos de anemia, ni elevación de reactantes de fase aguda (PCR 0.93 mg/l, Hb 14.3, no eosinofilia).

Dada la clínica de disfagia e impactación en paciente mayor de 50 años, con cuadro de disfagia a sólidos, se decide solicitar de forma ambulatoria gastroscopia preferente para descartar cuadro obstructivo neoplásico y descartar otras alteraciones, gastritis y/o esofagitis eosinofílica. Se informa a la paciente de las indicaciones alimentarias para evitar impactación, insistiendo en signos de alarma (sialorrea, disfonía, disnea) por los que acudir a Urgencias hasta realización de prueba diagnóstica.

Se realiza gastroscopia con hallazgos de pangastritis erosiva y esófago en sacacorchos. Se realiza toma de biopsias de zona gástrica e investigación de presencia de Helicobacter Pylori. En los resultados de la anatomía patológica de las muestras realizadas no se objetiva metaplasia intestinal, apareciendo moderada gastritis crónica y positividad a Helicobacter Pylori. Se inició tratamiento de H. Pylori con cuádruple terapia (omeprazol, claritromicina, amoxicilina y metronidazol), comprobándose erradicación posterior y se continuó con prescripción de Esomeprazol 40 mg/día por cuadro de gastritis crónica y reflujo gastroesofágico.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El esófago en sacacorchos o en cascanueces es un término que se utiliza para describir la apariencia esofágica debida a una contracción anómala del esófago, patrón que aparece en el espasmo esofágico difuso.

Las causas de esta apariencia se basan en las contracciones simultáneas y descoordinadas del esófago, debido a desregulaciones del sistema nervioso que controla el esófago, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), estrés, enfermedades neuromusculares, entre otras. No se conoce con claridad el mecanismo fisiopatológico de aparición de este trastorno, no existiendo consenso si estos espasmos representan una enfermedad primaria o una respuesta adaptativa a otros trastornos del esófago. Los síntomas de este trastorno motor del esófago son la disfagia, el dolor torácico (pudiendo simular dolor coronario), síntomas de reflujo y episodios de impactación esofágica. Los síntomas pueden variar de leves a severos, pero son normalmente intermitentes, estos episodios de dolor no se correlacionan con las contracciones espásticas, sino que pueden aparecer ante normalidad de contracción en las pruebas dignósticas^1,2,3.

El diagnóstico es un desafío, es necesario descartar otras patologías esofágicas como la acalasia tipo III o el trastorno de peristalsis inefectiva. Se debe descartar causas cardíacas en episodios de dolor torácico⁴. Aunque la esofagografía con bario es útil para identificar el patrón en forma de cascanueces o sacacorchos y otras alteraciones (divertículos, hernias, estenosis, acalasia), la manometría esofágica se considera gold standard para evaluar las contracciones espásticas simultáneas y de gran amplitud, pero con una relajación normal del esfínter esofágico inferior, lo que la diferencia de la acalasia⁵. Así mismo, en episodios de impactación y ERGE la gastroscopia puede ser útil para el diagnóstico, sobre todo para visualizar la imagen en sacacorchos establecida, como en el caso de nuestra paciente y descartar alteraciones concomitantes como úlceras, tumores, esofagitis, etc. La pHmetria se utiliza cuando se sospecha un componente de reflujo gastroesofágico que podría exacerbar los síntomas^5,6.

No existe un tratamiento único para el abordaje del espasmo esofágico difuso. El tratamiento tiene como objetivo aliviar los síntomas y mejorar la motilidad esofágica, así como reducir la aparición de episodios. En ocasiones se utilizan los relajantes musculares, como bloqueadores de canales de calcio (nifedipino, diltiazem) que funcionan relajando la musculatura lisa esofágica y reducen la frecuencia de espasmos. Los nitratos se han ensayado por el efecto relajante en el esfínter esofágico inferior y el cuerpo del esófago. Se ha abordado el tratamiento del ERGE concomitante y la investigación y erradicación de Helicobacter Pylori como un pilar importante en el manejo del espasmo esofágico difuso por la posible relación y mejorar en algunos casos los síntomas de los pacientes, como en nuestra paciente, a quien se le indicó cuádruple terapia antibiótica y la utilización de Inhibidores de bomba de protones para evitar la irritación esofágica y reducir los espasmos. Los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas se han descrito como moduladores del dolor torácico y de la disfagia⁴. El tratamiento endoscópico con la inyección de toxina botulínica en el músculo esofágico es útil para reducir las contracciones pero su duración es limitada. En casos en los que exista una contracción mantenida y obliteración de la luz esofágica, en pacientes con disfagia establecida se ha ensayado el tratamiento con dilatación con balón en las zonas obliteradas. El tratamiento quirúrgico es controvertido y sólo indicado en casos graves o refractarios a otras terapias. Este se basa en la miotomía de Heller o la miotomía endoscópica peroral (POEM) para reducir los espasmos⁷. Dentro de las medidas no farmacológicas es importante destacar en el tratamiento los cambios en el estilo de vida y en la dieta, evitando irritantes, así como poniendo en marcha técnicas de relajación en pacientes cuyo factor desencadenante de los espasmos sea el estrés.

En pacientes con síntomas de disfagia, impactación y dolor torácico es necesario, una vez descartadas las patologías urgentes, la valoración de los trastornos motores esofágicos como causa de la sintomatología. El diagnóstico temprano y tratamiento individualizado es importante para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de interés.

ASPECTOS ÉTICOS

Todos los participantes aceptan el consentimiento de ser incluidos en este estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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