Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.29.71.001
AUTORES
- Karina Soledad Jácome Ruiz. https://orcid.org/0009-0004-4894-1405 Médico Posgradista de Imagenología Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
- Jenny Gabriela Paucar Naula. https://orcid.org/0009-0005-7287-334X Médico Posgradista de Imagenología Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
- Andrés Marcelo León Chávez. https://orcid.org/0000-0001-9832-3227 Médico Posgradista de Imagenología Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
- Cristian Daniel Lagla Aguirre. https://orcid.org/0000-0001-7120-595X Médico Posgradista de Imagenología Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
- Daniela Karina Guerrón Revelo. https://orcid.org/0009-0009-2793-6320 Médico Especialista en Radiología e Imagen Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
RESUMEN
Introducción: La espondilodiscitis es una infección inflamatoria de la columna vertebral que compromete los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Su diagnóstico es un reto clínico, especialmente en pacientes inmunocomprometidos como aquellos con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis.
Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente con ERC en hemodiálisis que desarrolló espondilodiscitis lumbar de evolución subaguda. El diagnóstico fue dificultoso debido a la inespecificidad de los síntomas, siendo el dolor lumbar persistente la principal manifestación clínica. La confirmación diagnóstica se realizó mediante resonancia magnética y cultivo dirigido. Se instauró tratamiento antibiótico prolongado con buena respuesta clínica.
Discusión: La espondilodiscitis en pacientes en hemodiálisis representa un reto diagnóstico debido a la presentación clínica poco específica y la frecuente ausencia de leucocitosis. La resonancia magnética constituye la herramienta más sensible para su detección. La inmunodepresión asociada a la uremia crónica y el acceso vascular son factores de riesgo relevantes en esta población.
Conclusión: En pacientes con ERC en hemodiálisis, la espondilodiscitis debe sospecharse ante dolor lumbar persistente y elevación de reactantes de fase aguda. El diagnóstico temprano y el tratamiento dirigido son clave para evitar complicaciones neurológicas y mejorar el pronóstico.
PALABRAS CLAVE
Espondilodiscitis lumbar, osteomielitis vertebral, enfermedad renal crónica, hemodiálisis, infección espinal.
ABSTRACT
Introduction: Spondylodiscitis is an inflammatory infection of the spine that involves the vertebral bodies and intervertebral discs. Its diagnosis is a clinical challenge, especially in immunocompromised patients such as those with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis.
Case report: We present the case of a patient with CKD on hemodialysis who developed subacute lumbar spondylodiscitis. Diagnosis was difficult due to the nonspecificity of symptoms, with persistent low back pain being the main clinical manifestation. Diagnostic confirmation was achieved by magnetic resonance imaging (MRI) and targeted culture. Long-term antibiotic treatment was initiated with a good clinical response.
Discussion: Spondylodiscitis in hemodialysis patients represents a diagnostic challenge due to its nonspecific clinical presentation and the frequent absence of leukocytosis. MRI is the most sensitive tool for its detection. Immunosuppression associated with chronic uremia and vascular access are relevant risk factors in this population. Conclusion: In patients with CKD on hemodialysis, spondylodiscitis should be suspected if there is persistent lower back pain and elevated acute phase reactants. Early diagnosis and targeted treatment are key to preventing neurological complications and improving prognosis.
KEY WORDS
Lumbar spondylodiscitis, vertebral osteomyelitis, chronic kidney disease, hemodialysis, spinal cord infection.
INTRODUCCIÓN
La espondilodiscitis es una infección poco común pero potencialmente grave que compromete la unidad disco-vertebral y el tejido paraespinal, con una incidencia estimada de 4.4 casos por cada 100,000 personas al año. Se asocia con una mortalidad significativa, especialmente cuando el diagnóstico se retrasa. En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente aquellos en hemodiálisis, el riesgo de infecciones espinales se incrementa debido a la inmunosupresión secundaria a la uremia, las frecuentes manipulaciones vasculares y la presencia de comorbilidades.
El diagnóstico temprano de la espondilodiscitis es un desafío clínico, ya que los síntomas suelen ser insidiosos y poco específicos. El dolor lumbar persistente, asociado a elevación de reactantes inflamatorios, debe motivar una evaluación diagnóstica exhaustiva, donde la resonancia magnética representa el método de imagen de mayor sensibilidad.
En este trabajo se presenta un caso de espondilodiscitis lumbar en un paciente con ERC en hemodiálisis, destacando los aspectos diagnósticos, terapéuticos y la importancia de la sospecha clínica oportuna en poblaciones de riesgo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 62 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo II, hipotiroidismo, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica en terapia de sustitución renal modalidad hemodiálisis trisemanal, que acudió al área de urgencias en octubre del 2023 por presentar dolor lumbar de leve a moderada intensidad, sin causa aparente, se realiza radiografía de columna lumbar en la que no se describe cambios importantes, tras dos días de hospitalización y manejo analgésico es dado de alta con leve mejoría del cuadro clínico. Tras persistencia e incremento en la intensidad del dolor paciente acude nuevamente a urgencias de una casa de salud en donde se realiza una resonancia magnética de columna lumbar donde se evidencia cambios inflamatorios importantes descritos en la Fig. 3, se diagnóstica de espondilodiscitis y es manejado con terapia antibiótica a base de dicloxacilina de manera ambulatoria por 4 semanas, sin embargo, cuadro clínico empeora y además presenta debilidad de extremidades inferiores que dificulta la deambulación y la sedestación por tiempos prolongados, es llevado nuevamente a urgencias donde tras la realización de nuevos estudios de imagen en el mes de febrero (fig. 4) se decide realizar biopsia de sitio de lesión en la que se reporta positivo para estafilococo epidermidis por lo cual recibe terapia antibiótica con vancomicina por 6 semanas y es dado de alta con manejo ambulatorio con clínica del dolor y cirugía de columna, paciente retorna a la misma casa de salud tras 15 días de permanecer en su domicilio por dolor lumbar severo y persistencia de dificultad para la deambulación, por lo que se decide ingreso para manejo antibiótico parenteral y se planifica procedimiento quirúrgico, mismo que se realiza en el mes de marzo con instrumentación de columna lumbar con colocación de tornillos transpediculares a nivel de los cuerpo vertebrales de L3-L4 y L5-S1, tras permanecer hospitalizado por aproximadamente 2 meses es dado de alta, con seguimiento por consulta externa de traumatología, fisioterapia y clínica del dolor; cabe recalcar que movilidad de paciente era limitada, presentó importante pérdida de masa muscular y persistía álgico. En el mes de octubre de 2024 tras poca mejoría del paciente y ante persistencia del dolor además de alzas térmicas, se decide realiza resonancia magnética de control en donde se evidencia la formación de absceso a nivel de los músculos erectores de la columna y a nivel del material de osteosíntesis por lo que se decide ingreso para nueva biopsia guiada por TC y manejo antibiótico, esta nueva biopsia revela sin desarrollo sin embargo reporta hallazgos compatibles con espondilodiscitis crónica por lo que recibe un buevo ciclo de terapia antibiótica parenteral con vancomicina por 8 semanas y es dado de alta.
Al momento el paciente es manejado de manera ambulatoria, hay leve mejoría de su movilidad y parcial recuperación de la masa muscular, se mantiene en rehabilitación funcional y manejo de analgesia por clínica del dolor.
DISCUSIÓN
La espondilodiscitis es un proceso infeccioso e inflamatorio que afecta los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales y el tejido paraespinal; debida a la introducción del agente infeccioso, generalmente por vía hematógena5. Es la infección espinal más común, y la espondilodiscitis piógena es el subtipo que se presenta con mayor frecuencia9.
La osteomielitis vertebral (también denominada osteomielitis espinal, espondilodiscitis, discitis séptica o infección discal) puede ser aguda (es decir, que evoluciona en pocos días o semanas) o subaguda o crónica (es decir, que persiste durante semanas o meses antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano)11.
La incidencia de espondilodiscitis, es tan alta como 4.4 por 100.000 por año en el mundo occidental, conllevando una alta tasa de mortalidad de hasta el 20%4,9, siendo los hombres afectados tres veces más que las mujeres; de hecho, se diagnostica en la primera y segunda décadas de la vida en los niños, mientras que en los adultos tiende a afectar a pacientes en la quinta y sexta décadas de la vida5.
Aunque cualquier individuo es susceptible a un proceso infeccioso localizado en la columna vertebral, se ha ido describiendo una serie de factores de predisposición. Entre ellos, se ha identificado como más susceptibles a los pacientes en edades superiores de la vida, usuarios de drogas por vía parenteral, estados de inmunodeficiencia como el sida; artritis reumatoide (AR), enfermedad neoplásica, antecedentes de fracturas vertebrales, fallo renal, tratamiento de diálisis, endocarditis infecciosa, anemia falciforme, enolismo activo, tabaquismo activo, diabetes mellitus e infección activa en cualquier otra localización del organismo. La diabetes mellitus con mal control glucémico trae aparejado un defecto en la acción bactericida de los neutrófilos, de la inmunidad celular y de la opsonización por parte del suero. El mecanismo que asocia inmunodeficiencia y diálisis es desconocido, pero se ha visto que disminuye la función de los neutrófilos, la producción de inmunoglobulinas y la función de las células T tanto in vivo como in vitro10.
Se ha descrito una enorme variedad de microorganismos obtenidos de pacientes con infección del cuerpo vertebral y del disco intervertebral. De entre todos ellos, destacan los gérmenes grampositivos como los más frecuentemente aislados, tanto en niños como en adultos10.
El Staphylococcus aureus es el microorganismo más común implicado en la osteomielitis vertebral hasta en un 40 – 65% de casos11, seguido por S. epidermidis, que es también un microorganismo aislado en los cultivos con elevada frecuencia.
Los gramnegativos se suelen relacionar con infecciones previas del tracto urinario o del tubo digestivo. Entre ellos encontramos Escherichia coli como el más frecuente, seguido de Proteus spp. y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones fúngicas y las infestaciones parasitarias son poco frecuentes, pero suelen observarse en pacientes inmunodeprimidos8.
Estos patógenos pueden infectar la columna vertebral a través de tres vías: hematógena, secundaria a infecciones de origen extraespinal (por el plexo de Batson)8, posquirúrgica o postraumática, por inoculación directa de bacterias tras cirugía o traumatismo vertebral; y por contigüidad, por extensión a la columna vertebral de procesos infecciosos de vecindad2.
La infección puede diseminarse a áreas contiguas paravertebrales y prevertebrales, cuerpos vertebrales adyacentes, espacio epidural, subdural, subfrénico, mediastino, retroperitoneo y psoas2 lo que resulta en abscesos paravertebrales, epidurales o del psoas11.
La evolución clínica de las espondilodiscitis piógenas suele ser subaguda y los síntomas inespecíficos, lo que condiciona un gran retraso diagnóstico2. El dolor de espalda es el síntoma inicial más común, la ubicación del dolor depende del sitio de la infección y está presente durante varias semanas, es constante pero inespecífico; Se exacerba con el movimiento y puede irradiarse al abdomen, la cadera, la pierna, el escroto, la ingle o el perineo8. El sitio más común es la columna lumbar (58%), seguida de la columna torácica (30%) y la columna cervical (11%). El deterioro neurológico, como pérdida sensorial, debilidad o radiculopatía, se reporta en un tercio de los casos11. Se ha postulado que esta diferencia de frecuencia está influida por una mayor y más rica vascularización del territorio lumbar10.
DIAGNOSTICO:
Por la rareza de la enfermedad debe sospecharse en todo paciente con dolor de columna y elevación de reactantes de fase aguda. Las alteraciones analíticas también son inespecíficas. El recuento de glóbulos blancos (WBC), a menudo normal, puede estar elevado en el 35% de los pacientes, pero rara vez supera las 12.000 células/mm8.
En la mayoría de los pacientes hay elevación de reactantes de fase aguda, de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR); sin embargo, la velocidad de sedimentación globular puede elevarse más en la espondilodiscitis piógena que en la tuberculosa. Tanto la velocidad de sedimentación globular como la proteína C reactiva tienden a disminuir considerablemente durante el primer mes de tratamiento; por lo tanto, estos reactantes son útiles para valorar la respuesta terapéutica2. Se deben cultivar sangre, orina y procesos supurativos focales. Los cultivos de sangre pueden ser positivos en aproximadamente el 50% de los pacientes y son útiles para guiar la elección de la terapia antimicrobiana. Siempre se debe intentar obtener cultivos directos del cuerpo vertebral afectado y/o el espacio discal si no se puede identificar un organismo mediante técnicas de cultivo menos invasivas. Se puede realizar una biopsia con aguja percutánea dirigida por tomografía computarizada (TC) o fluoroscopia. Se informa que la biopsia con aguja bajo guía de TC es segura y precisa con una tasa de precisión diagnóstica que varía del 70% al 100%, mientras que las biopsias abiertas son diagnósticas en más del 80% de los pacientes1.
La radiografía es de poca utilidad pues suele mostrar el colapso del espacio intervertebral y la esclerosis subcondral en asociación con un incremento adyacente de la densidad ósea. La ampliación de la sombra del psoas implica la extensión de la infección al tejido paravertebral2. Puede tomar hasta 3 a 6 semanas después del inicio de los síntomas para que la destrucción ósea definitiva se haga evidente. El primer signo radiográfico de infección es la irregularidad de la placa terminal vertebral del nivel infectado. A medida que progresa la infección, la erosión de la placa terminal y el hueso adyacente se hace más prominente, lo que lleva al estrechamiento del espacio discal, colapso segmentario, pérdida de lordosis y deformidad estructural. Después de un período de tiempo variable, se produce la regeneración ósea con esclerosis reactiva visible a medida que el nuevo hueso reticulado reemplaza las trabéculas necróticas (8 a 12 semanas)8.
La resonancia magnética y la tomografía computada son las técnicas de imagen de mayor sensibilidad2.La tomografía computarizada (TC) es valiosa para evaluar la afectación séptica del hueso y los tejidos blandos. Es una herramienta particularmente útil para la planificación quirúrgica y ha facilitado aún más la realización y mejorado el rendimiento de las biopsias de la columna vertebral y los abscesos adyacentes. De hecho, el fracaso diagnóstico de la biopsia con aguja es frecuente, por lo que se recomienda una segunda biopsia guiada por TC o una biopsia quirúrgica (abierta). Las zonas de erosión de la placa terminal suelen ser más evidentes en la TC que en las radiografías de rutina y se observan en etapas más tempranas de la enfermedad8.
La resonancia magnética presenta una mayor sensibilidad que la gammagrafía ósea y se ha convertido en el método de referencia para la evaluación de la espondilodiscitis piógena. Los hallazgos en la resonancia magnética son característicos y se presentan en las primeras etapas de la enfermedad. Se ha demostrado que la resonancia magnética tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 92 % y una precisión del 94% en el diagnóstico de la espondilodiscitis3,4.
Las primeras anormalidades de la RM se producen cuando el edema y las células inflamatorias infiltran el cuerpo vertebral y el espacio discal. La señal de RM dentro del hueso disminuye, lo que causa el oscurecimiento de la médula en las imágenes ponderadas en T1 y el brillo de la médula en las secuencias ponderadas en T2. El disco intervertebral también se volverá brillante en las imágenes ponderadas en T2 debido al aumento del contenido total de agua. Las exploraciones ponderadas en T1 realizadas después de la infusión intravenosa de agentes de contraste de gadolinio-dietilen-triaminopentaacético (Gd-DPTA) pueden mostrar realce en la interfaz de la placa terminal-disco bastante temprano en el curso de la infección (1-2 semanas). El realce se extenderá fuera del disco a medida que progresa el proceso destructivo. Las secuencias de señal suprimida de grasa se correlaciona estrechamente con las imágenes ponderadas en T2, mostrando una mayor intensidad de señal dentro de la médula afectada7,8.
TRATAMIENTO:
Dos elementos son decisivos en el tratamiento: el tratamiento antimicrobiano y la cirugía. Hoy por hoy, la mayoría de los pacientes puede tratarse solo con antibióticos, y la cirugía es necesaria en 10 a 25% de los casos. En general, la espondilodiscitis se trata con pautas de monoterapia y la combinación de antimicrobianos se reserva para las fases de mantenimiento por vía oral. Los antimicrobianos tienen escasa penetración al tejido óseo por las circunstancias fisiológicas características de la osteomielitis (inflamación, isquemia, necrosis, formación de secuestros óseos, etc.) por eso es necesario el tratamiento prolongado con altas dosis por vía parenteral para conseguir la curación microbiológica2. Cuando el tratamiento conservador fracasa o se asocia con fractura, con inestabilidad espinal o, bien, con déficit neurológico progresivo puede continuar con la opción quirúrgica con la técnica de Hong-Kong de Hodgson y Stock, el drenaje del absceso, el desbridamiento radical o, bien, la estabilización anterior con injerto estructural y osteosíntesis6.
Si bien la terapia con antibióticos es la base del tratamiento, algunos sostienen que la cirugía temprana puede mejorar la mortalidad, las tasas de recaída y la duración de la hospitalización. Dado que la condición conlleva una alta tasa de mortalidad de hasta el 20%, se debe identificar el tratamiento más efectivo9.
COMPLICACIONES:
Durante toda la evolución de la enfermedad debe prestarse especial atención a la situación neurológica, con el propósito de detectar tempranamente complicaciones quirúrgicas, como la compresión medular o el absceso epidural2.
CONCLUSIONES
La espondilodiscitis debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial en pacientes con dolor lumbar persistente y factores de riesgo como la ERC en hemodiálisis.
La inespecificidad clínica y analítica puede retrasar el diagnóstico, por lo que la resonancia magnética y los cultivos dirigidos son esenciales.
El tratamiento se basa en la terapia antimicrobiana prolongada; la cirugía se reserva para casos complicados con abscesos o compromiso neurológico.
El diagnóstico y manejo oportuno son fundamentales para prevenir complicaciones severas, incluyendo la discapacidad neurológica permanente.
La vigilancia activa y un alto índice de sospecha en pacientes inmunocomprometidos pueden mejorar sustancialmente el pronóstico clínico.
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ANEXOS
Fig. 1. Radiografía anteroposterior y lateral de columna lumbar realizada el 25 de octubre 2023, en la que se evidencia esclerosis e irregularidad de la placa terminal superior e inferior del cuerpo vertebral de L2 y superior de L3.
Fig. 2. Tomografía computarizada de columna lumbar realizada el 27 de octubre de 2023, vista en ventana ósea en la que se evidencia formación de osteofitos marginales anteriores en todos los cuerpos vertebrales además llama la atención la erosión ósea presente en las placas terminales descritas previamente en el estudio radiográfico. A. Reformateo axial a nivel del platillo superior del cuerpo vertebral de L3. B. reformateo axial de columna lumbar evidencia irregularidad de las placas terminales de los cuerpos vertebrales.
Fig. 3. Resonancia magnética realizada el 30 de diciembre de 2023. Secuencia T2 (en reformateo axial y coronal (A y B) y secuencia T2 FLAIR en reformateo axial, en el que se evidencia incremento de la intensidad de señal a nivel de disco intervertebral y plataformas terminales de L3-L4, en relación con proceso inflamatorio. Además asocia protrusión discal posterior de L3-L4 que contacta con el saco tecal y siminuye la amplitud del canal medular a este nivel.
Fig. 4. Tomografía computarizada de columna lumbar y Resonancia magnética realizada el 20 de febrero de 2024. Secuencia T2 (en reformateo coronal, saital y axialdonde se aprecia fractura y lisis parcial de los cuerpos vertebrales de L3 y L4, asocia colección en el cuerpo vertebral de L4 y en disco intervertebral L3-L4, desplaza el ligamento longitudinal posterior., a este nivel se aprecia protrusión discal central que contacta con el saco tecal y con las raíces nerviosas, disminuye la amplitud de los neuroforámenes. Discopatía regresiva a nivel de L4 – L5.
Figura 5. Tomografía computarizada de columna lumbar realizada como control postquirúrgico en el mes de marzo de 2024, en el que se aprecia presencia de barras de densidad metálica fijas con tornillos transpediculares en los cuerpor vertebrales de L2-L3 y L5-S1. Fractura por acuñamiento del cuerpo vertebral de L4.
Figura 6. RM de columna lumbar realizada el 10 de octubre de 2024: presencia de barras de fijación a nivel de los cuerpos vertebrales de L2-L3 y L5-S1. Se aprecia fractura por acuñamiento en los cuerpos vertebrales de L3 y L4 que disminuyen su altura con discreta retropulsión del muro posterior del cuerpo vertebral de L4 al canal raquídeo. Incremento de la intensidad de señal en las plataformas vertebrales y en los discos intervertebrales L3-L4. Adyacente a tornillos transpediculares y en los músculos erectores espinales de la columna lumbar a nivel de L4 -L5 se observan colecciones de predominio derecho.
