Fisiopatología y manejo de las ileostomías de alto débito

AUTORES

1. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
3. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La ileostomía de alto débito representa una complicación significativa en pacientes ostomizados, caracterizada por una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos que puede alcanzar más de 2000 mL en 24 horas. Esta situación es común en individuos con resecciones intestinales extensas, particularmente aquellos con síndrome de intestino corto o enfermedad inflamatoria intestinal activa. El alto débito no solo compromete el estado nutricional y el equilibrio hidroelectrolítico, sino que también incrementa el riesgo de desnutrición, insuficiencia renal aguda y hospitalizaciones recurrentes. El manejo eficaz requiere un abordaje multidisciplinario centrado en la identificación precoz de causas desencadenantes, la educación del paciente y la implementación de estrategias nutricionales, farmacológicas y de control de líquidos. Este artículo revisa la fisiopatología, complicaciones y abordaje integral de las ileostomías de alto débito, con el objetivo de mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes afectados.

PALABRAS CLAVE

Ileostomía, estoma de alto débito, deshidratación.

ABSTRACT

High-output ileostomy is a significant complication in ostomized patients, characterized by excessive fluid and electrolyte loss that can exceed 2000 mL in 24 hours. This condition is common in individuals with extensive intestinal resections, particularly those with short bowel syndrome or active inflammatory bowel disease. High-output not only compromises nutritional status and fluid-electrolyte balance, but also increases the risk of malnutrition, acute kidney injury, and recurrent hospital admissions. Effective management requires a multidisciplinary approach focused on early identification of triggering causes, patient education, and the implementation of nutritional, pharmacological, and fluid management strategies. This article reviews the pathophysiology, complications, and comprehensive management of high-output ileostomies, aiming to improve prognosis and quality of life in affected patients.

KEY WORDS

Ileostomy, high-output stoma, dehydration.

DESARROLLO DEL TEMA

Un estoma es una apertura que conecta una cavidad corporal con el exterior, ya sea de forma natural o quirúrgica. Las estomas del intestino se nombran según su ubicación en el tracto gastrointestinal. Una estoma del intestino delgado proximal (con menos de 200 cm restantes) se llama yeyunostomía, una del intestino delgado distal es una ileostomía, y una del colon es una colostomía.

Las causas más frecuentes de resección intestinal en adultos son las cirugías secundarias a causas neoplásicas o vasculares, así como la enfermedad inflamatoria intestinal refractaria a tratamiento médico. Muchas de estas resecciones requieren la realización de ostomías, las cuales pueden presentar complicaciones que afectan la calidad de vida de los pacientes o generan costes añadidos.

El término «estoma de alto débito» (HOS las siglas del inglés high output stoma) no tiene una definición estándar, pero por lo general se define a partir de un débito superior a 1000–2000 mL/24 horas en el caso de las ileostomías. En los primeros días tras la creación de una ostomía, es normal que se produzca un aumento en el débito, pero este tiende a disminuir con el tiempo debido a la “adaptación intestinal”. Sin embargo, cuando esta adaptación falla o toma mucho tiempo, los pacientes enfrentan el desafío de controlar las grandes pérdidas. Es clínicamente significativo cuando supera los 2000 mL/24 horas, lo que puede provocar en primer lugar depleción de agua, sodio y magnesio, y malnutrición como complicación tardía. Este tipo de estoma se observa más comúnmente en pacientes con yeyunostomía o ileostomía, y es poco probable en aquellos con colostomía que retienen parte del intestino delgado, debido a la capacidad del colon para reabsorber agua.

Los reingresos hospitalarios en pacientes ostomizados que han sido sometidos a cirugía colorrectal son frecuentes y costosos, lo que retrasa la recuperación postquirúrgica. Un manejo adecuado de los estomas puede prevenir la morbimortalidad asociada al desarrollo de OAD. Además, la OAD es una complicación común en pacientes con ileostomías, pero a menudo no es bien identificada ni abordada clínicamente de manera adecuada.

Es crucial que el manejo y la educación de estos pacientes sean llevados a cabo por un equipo multidisciplinario, ya que un enfoque integral puede mejorar los resultados clínicos y reducir las complicaciones.

FACTORES DESENCADENANTES DEL ALTO DÉBITO:

Son múltiples las causas que pueden desencadenar la aparición de una ostomía de alto débito, pero dentro de las más frecuentes se encuentran^1,2:

• Síndrome de intestino corto: Esta situación suele aparecer en los pacientes que derivados de una intervención pierden una porción significativa del intestino, lo que reduce la capacidad de absorción de líquidos y nutrientes. Los pacientes con menos de 200 cm de intestino delgado son particularmente vulnerables a desarrollar alto débito.
• Infecciones; Diversas infecciones, como gastroenteritis viral, bacteriana o parasitaria, pueden aumentar la secreción intestinal y motilidad, contribuyendo a un alto débito. En particular, infecciones por Escherichia coli, Salmonella, o Giardia lamblia son conocidas por provocar diarrea intensa, exacerbando el flujo en la ostomía.
• Brote de enfermedad inflamatoria intestinal: En enfermedades como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, los brotes inflamatorios incrementan la secreción de agua y electrolitos en el intestino, elevando el volumen del débito. Además, el daño a la mucosa intestinal reduce la capacidad de absorción, empeorando la situación.
• Fármacos: Los antibióticos, al alterar la flora intestinal, pueden provocar diarrea. Los laxantes y ciertos quimioterápicos también pueden incrementar la motilidad intestinal. La supresión brusca de corticoides y opiáceos se ha asociado también a mayor riesgo de alto débito. Por supuesto fármacos con efectos procinéticos como metoclopramida o eritromicina pueden producirlo también. Por último, la metformina también se ha relacionado con este.
• Cuadros obstructivos parciales o intermitentes: Estas pueden causar acumulación de contenido intestinal que, al resolverse, puede descargarse de manera rápida y en gran volumen a través de la ostomía, resultando en un alto débito.
• Colonización por Clostridium difficile: Esta bacteria, asociada a infecciones nosocomiales y uso de antibióticos, puede causar colitis pseudomembranosa, caracterizada por diarrea severa. En pacientes con ostomías, la infección por C. difficile puede llevar a un aumento significativo en la salida de la ostomía.

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL ALTO DÉBITO EN PACIENTES CON ILEOSTOMÍA:

Las complicaciones derivadas del alto débito en pacientes con ileostomías son amplias y afectan principalmente el estado nutricional, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal. Es esencial comprender y abordar estas complicaciones para evitar desenlaces graves. A continuación, se detallan las complicaciones nutricionales, los desequilibrios hidroelectrolíticos y el deterioro de la función renal, junto con los protocolos de manejo que se han discutido previamente. ³

• Desnutrición Calórica y Pérdida de Peso: El alto débito en pacientes con ileostomía conlleva un riesgo elevado de malabsorción, lo que provoca una pérdida progresiva de masa corporal, a pesar de que el paciente siga una dieta hipercalórica. Esto se debe a una diarrea persistente y a la limitada absorción de nutrientes en el intestino restante.
• Déficit de Vitamina B12: La absorción de la vitamina B12 se realiza principalmente en el íleon terminal, por lo que las resecciones de más de 60 cm del íleon pueden llevar a una malabsorción significativa de esta vitamina. Esto puede derivar en anemia perniciosa o megaloblástica.
• Malabsorción de Sales Biliares y Grasas: La resección extensa del íleon (más de 100 cm) puede causar una malabsorción grave de sales biliares, lo que lleva a una diarrea importante y a una reducción de la capacidad de solubilización micelar de grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
• Desequilibrio Hidroelectrolítico y Deterioro de la Función Renal: El alto débito puede causar una pérdida significativa de líquidos y electrolitos, lo que lleva a complicaciones como deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia e insuficiencia renal aguda. Los pacientes con resecciones intestinales extensas y ostomías proximales experimentan diarreas voluminosas que resultan en pérdidas de hasta 90-120 mEq de sodio y 10-20 mEq de potasio al día a través del estoma. Además, la falta de absorción adecuada de líquidos en estos pacientes puede ocasionar hipovolemia severa es por ello que entre el 30-70% de los pacientes con ostomías de alto débito desarrollan insuficiencia renal aguda secundaria a la deshidratación, siendo más frecuente entre el tercer y octavo día tras la cirugía.
• Hipomagnesemia: Hasta un 45% de los pacientes con ileostomía de alto débito presentan hipomagnesemia, manifestándose con hiperexcitabilidad muscular, tetania y convulsiones además de múltiples déficits iónicos. Esta condición ocurre debido a la pérdida de superficie de absorción o la quelación de magnesio por ácidos grasos.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DE LAS ILEOSTOMÍAS DE ALTO DÉBITO:

Antes de iniciar cualquier abordaje farmacológico o nutricional en pacientes con ileostomías de alto débito, es crucial identificar y tratar la causa subyacente de la condición. Dentro de estas destacamos^2,3:

• Las infecciones gastrointestinales principalmente infecciones por Clostridium difficile realizando un coprocultivo y detección de toxina.
• Hay fármacos que pueden desencadenarlo como los fármacos procinéticos (metoclopramida, laxantes, eritromicina…), también la retirada brusca de corticoides y la metformina aumenta el débito de la ostomía.
• Las obstrucciones intestinales en los periodos de resolución.
• Brote de enfermedad inflamatoria intestinal-síndrome de intestino corto.

Es fundamental que la intervención y la educación de estos pacientes se realicen dentro de un equipo multidisciplinario que integre a farmacéuticos, nutricionistas, enfermeros y cirujanos. Destacar un estudio publicado en 2012 que demostró que la implementación de un protocolo perioperatorio enfocado en la educación del paciente para el manejo del estoma y el control del débito redujo significativamente la tasa de reingresos por deshidratación, aunque no se observaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria⁴.

MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ALTO DÉBITO:

• Ingesta de Líquidos:
  • Se debe evitar la ingesta de líquidos durante las comidas, ya que esto puede acelerar el tránsito intestinal.
  • Se recomienda aumentar el contenido de sal en las comidas para mejorar la reabsorción de fluidos.
• Uso de Fibra:
  • La evidencia sobre el uso de fibra en estos pacientes es limitada.
  • Pacientes con hemicolectomía izquierda o sigmoidectomía pueden continuar con una dieta normal que incluya fibra. Sin embargo, aquellos con hemicolectomía derecha o colectomía total deberán seguir una dieta baja en residuos.
• Dieta adaptada para pacientes portadores de ileostomía:
  • Ver Anexo III: Recomendaciones Nutricionales para Pacientes Portadores de Ileostomía.

MANEJO DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

• Reconocimiento de Síntomas:
  • Es esencial que los pacientes reconozcan los síntomas de deshidratación, como mareos, sed, disminución de la micción, boca seca, debilidad y espasmos musculares, y que sepan vigilar el volumen de débito del estoma.
• Monitoreo de Fluidos:
  • Ante la aparición de OAD, se debe monitorizar estrechamente el balance de fluidos, registrando todas las entradas y salidas, y controlando el peso y los niveles de sodio en la orina. También es necesario realizar un perfil completo de electrolitos, incluyendo siempre magnesio y marcadores nutricionales.
  • Los niveles de sodio en orina deben mantenerse alrededor de 20 mmol/L, con valores de 10 mmol/L indicativos de depleción.
• Soluciones Orales:
  • Se recomienda proporcionar a los pacientes soluciones orales con la fórmula de la OMS (2,5 g de ClNa, 1,5 g de ClK, 2,5 g de HCO3Na, 1,5 g de azúcar en 1L de agua) cuya concentración de sodio, 90 mmol/L, es ideal para facilitar la absorción de sodio y glucosa.
  • Durante la fase aguda de alto dévito, el volumen total de fluidos debe limitarse a 500-1.000 ml diarios. Además, se deben evitar las bebidas hipotónicas, como té, café, alcohol y zumos de frutas.

MANEJO FARMACOLÓGICO:

• Antidiarreicos:
  • El uso de loperamida o codeína es común, y en casos extremos, octreótido. Aunque estos medicamentos pueden reducir el débito en un 50%, rara vez logran estabilizar completamente el equilibrio hidroelectrolítico.
  • Loperamida: Se recomienda iniciar con 2 mg de loperamida 30-60 minutos antes de las comidas principales y antes de dormir. El débito debe reevaluarse en 48-72 horas. Si el OAD persiste, se puede aumentar la dosis a 4 mg por toma, con un máximo de 16 mg al día.
  • Codeína: En caso de mantenimiento de la OAD, se puede añadir codeína (15-60 mg por toma) siguiendo la pauta horaria de la loperamida. La codeína está contraindicada en pacientes con un aclaramiento renal inferior a 15 ml/min.
  • Octreótido: Se recomienda iniciar el tratamiento con octreótido si el OAD persiste después de dos semanas de tratamiento con loperamida y codeína. Aunque este fármaco reduce el tránsito intestinal y aumenta la absorción de agua y sodio, su uso prolongado puede generar litiasis biliar y dificultar la adaptación intestinal.
• Quelantes de Ácidos Biliares:
  • La colestiramina es efectiva para secuestrar ácidos biliares no absorbidos que aumentan el tránsito intestinal y disminuyen la absorción de cationes divalentes. Sin embargo, su uso prolongado puede causar malabsorción de vitaminas liposolubles y cationes. Se recomienda iniciar con dosis bajas de 2 g 1-2 veces al día, ajustando la dosis según sea necesario.
• Inhibidores de la Bomba de Protones:
  • Es recomendable el uso de inhibidores de la bomba de protones, especialmente en las primeras etapas del tratamiento, debido a la hipersecreción gástrica post-resección que puede perpetuar la diarrea y contribuir al alto débito.
  • El tratamiento debe iniciarse con 20 mg de omeprazol cada 12 horas, pudiendo aumentarse hasta 40 mg cada 12 horas en función de la respuesta del paciente. Es importante considerar la vía de administración, especialmente en pacientes con resección extensa del duodeno, donde puede ser necesaria la vía intravenosa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Villafranca JJA, Abilés J, Moreno G, Goitia BT, Navarro PU, Adán NG. Ostomías de alto débito: detección y abordaje. Nutr Hosp [Internet]. 2014 [cited 2024 Sep 11];30(6):1391–6. Available from:https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112014001300026&lng=es&nrm=iso&tlng=es
2. Nightingale JMD. How to manage a high-output stoma. Frontline Gastroenterol [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2024 Sep 11];13(2):140–51. Available from: https://fg.bmj.com/content/13/2/140
3. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum [Internet]. 1999 [cited 2024 Sep 11];42(12):1575–80. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10613476/
4. Nightingale JMD. How to manage a high-output stoma. Frontline Gastroenterol [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2024 Sep 18];13(2):140–51. Available from: https://fg.bmj.com/content/13/2/140