Espondilodiscitis tuberculosa, a propósito de un caso

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Helena Vicente Pastor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sandra Úrsula Luna Laguarta. CS Almozara. Zaragoza.
  3. Raquel Condón Martínez. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  4. María Cuello Sanz. CS Fuentes Norte. Zaragoza.
  5. Jesica García Palacio. CS Torre Ramona. Zaragoza.
  6. Alba Barberán Bernardos. CS Monreal Del Campo. Teruel.

 

RESUMEN

La espondilodiscitis es una infección potencialmente grave que afecta a la columna vertebral, siendo la causa más común la afectación piógena. Esta infección puede llegar a complicarse provocando lesión medular y diseminación de la infección. La espondilodiscitis tuberculosa, causada por Mycobacterium tuberculosis, representa un desafío clínico significativo debido a su presentación clínica peculiar y su capacidad para causar daño neurológico irreversible si no se diagnostica y trata adecuadamente. Se presenta un caso clínico que destaca la complejidad de esta enfermedad, subrayando la importancia de un manejo médico integral y multidisciplinario para su abordaje efectivo.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis espinal, espondilodiscitis, infección vertebral, manejo, diagnóstico, tratamiento, cirugía.

ABSTRACT

Spondylodiscitis is a potentially serious infection that affects the spine, with the most common cause being pyogenic involvement. This infection can become complicated, leading to spinal cord injury and spread of the infection. Tuberculous spondylodiscitis, caused by Mycobacterium tuberculosis, poses a significant clinical challenge due to its peculiar clinical presentation and its ability to cause irreversible neurological damage if not diagnosed and treated properly. A clinical case is presented that highlights the complexity of this disease, emphasizing the importance of comprehensive and multidisciplinary medical management for its effective treatment.

KEYWORDS

spinal tuberculosis, spondylodiscitis, vertebral infection, management, diagnosis, therapy, surgery.

INTRODUCCIÓN

La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral es una infección de la columna vertebral cuya incidencia está aumentando en los últimos años debido al aumento del número de procedimientos invasivos que se realizan, así como al aumento de la esperanza de vida de los pacientes. Son 3 las vías por las que puede llegar la infección a la columna vertebral: diseminación hematógena, inoculación directa, o propagación desde tejidos blandos cercanos infectados. La causa más frecuente es la afectación bacteriana, mayoritariamente por Staphylococcusaureus.Las espondilodiscitis pueden desarrollar graves complicaciones como afectación medular y diseminación de la infección1,2.

La espondilodiscitis tuberculosa, una forma grave de infección de la columna vertebral causada por Mycobacterium tuberculosis, representa un desafío clínico significativo debido a su presentación clínica peculiar y su potencial para causar daño neurológico irreversible si no se diagnostica y trata de manera adecuada y oportuna4,5. En este artículo, se presenta un caso clínico que ilustra las complejidades de esta enfermedad, destacando su presentación clínica y subrayando la importancia crucial de un manejo médico integral y multidisciplinario para su abordaje efectivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 82 años que acude a urgencias hospitalarias por presentar clínica de debilidad progresiva en los miembros superiores y dolor cervical de meses de evolución con agravamiento en los últimos 5 días, así como dificultad para mantener la bipedestación. No refiere antecedente traumático, únicamente lo relaciona con un episodio de dolor agudo cervical que presentó 5 meses atrás mientras se encontraba pintando una pared. Desde entonces, ha presentado episodios autolimitados de dolor cervical hasta el momento actual en el que se ha instauradoel dolor de manera constante, así como empeoramiento progresivo de la fuerza en los brazos.

Se trata de un paciente con buena calidad de vida, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, vive solo en el domicilio, con una vida muy activa, que ha ido deteriorándose lentamente en los últimos 5 meses.

Como antecedentes de interés nos encontramos: HTA, dislipemia, obesidad, no consumo de tóxicos, FA permanente anticoagulada, hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores. Reciente ingreso (hace 3 meses) en medicina interna para estudio de cuadro constitucional con artralgias en cintura escapular sin cefalea asociada, diagnosticándose finalmente una Amiloidosis TTR con afectación cardíaca, pulmonar y de partes blandas a nivel de ambas cinturas.

A la exploración física el paciente se encontraba consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. Constantes: Tensión Arterial: 131/67, frecuencia cardiaca: 86 p.m., saturación de oxígeno: 98. Exploración neurológica sin alteraciones salvo debilidaden miembros inferiores, así como rigidez y debilidad a nivel distal de miembros superiores.

Auscultación cardiaca y pulmonar anodina. Abdomen blando, depresible, sin dolor, no se palpan masas ni visceromegalias, no defensa abdominal, ruidos peristálticos presentes. Blumberg negativo, Murphy negativo, Mc Burney no doloroso.

Dado el importante deterioro funcional del paciente desde el último ingreso hospitalario, se decide reingreso para ampliar el estudio diagnóstico.

Durante el ingreso, se realizan las siguientes pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

  • Bioquímica: valores a destacar: Troponina 34.8, NT-proBTP 4630.4, transaminasas ligeramente aumentadas, VSG: 26, PCR: 2.19, resto de valores dentro de la normalidad.
  • Marcador tumoral CA 125: 87.
  • Ac antiestreptolisina y factor reumatoideo negativos.
  • Equilibrio ácido base sin alteraciones.
  • Hemograma: leucocitos 11.300 con neutrófilos, hemoglobina 14, plaquetas 190.000.
  • Coagulación: Normal.
  • Inmunoglobulinas: IgG 1196, IgA 430, IgM 167, C3 152, C4 36
  • Estudio de autoinmunidad negativo.

 

En cuanto a pruebas de imagen, lo primero que se solicitó fue una radiografía de tórax, en la que no se objetó ningún hallazgo.

Dado el reciente diagnóstico de Amiloidosis TTR, y el empeoramiento clínico del paciente, se siguieron solicitando pruebas complementarias.

Se solicitó un TAC toraco-abdomino-pélvico para realizar un rastreo general, en el que se objetivó una lesión infiltrativa lítica en cuerpo vertebral C7 sospechosa de metástasis, sin objetivarse un posible tumor primario.

Ante los hallazgos, se completó el estudio solicitando las siguientes pruebas:

  • RMN cervical: “Alteración de la morfología y señal de los cuerpos vertebrales C6 y C7, con destrucción ósea y del disco intervertebral C6-C7, condicionando una disminución del canal vertebral, sin demostrar mielopatía asociada. Dado el contexto clínico del paciente, podría corresponder a una espondiloartropatía en relación con la amiloidosis y otra posibilidad a considerar sería una espondilodiscitis inflamatoria/infecciosa de evolución subaguda. La naturaleza tumoral (metastásica o primaria) parece menos probable, dada la destrucción discal y la ausencia de tumor primario conocido”.
  • PET TC: “Marcada repercusión hipermetabólica de la lesión destructiva conocida en C6-C7. Metabólicamente no es posible determinar su naturaleza tumoral vs inflamatoria y/o infecciosa. Ganglios activos a ambos lados del diafragma, de predominio en región supraclavicular derecha y mediastínicos. Sin otros hallazgos metabólicos sugestivos de malignidad o infección activa en otras localizaciones”.

 

Dados los resultados, se solicitó valoración al servicio de Neurocirugía quien orientó el caso a una posible espondilodiscitis infecciosa, solicitando TAC y biopsia cervicales de la lesión para valorar la extensión y el patógeno causante de la infección.

El estudio microbiológico de la muestra obtenida por Radiología intervencionista mostró PCR + a Mycobacterium tuberculosis complex, además de detectarse DNA de Mycobacterium tuberculosis. Una vez obtenidos los resultados, se inicia tratamiento con tuberculostáticos.

Finalmente, dada la agresividad de la cirugía, la localización de la lesión con riesgo grave de complicaciones como disfagia, fracturas en otros niveles, y el escaso impacto de mejora en la calidad de vida del paciente, se consensua con el paciente y familiares el desestimar tratamiento quirúrgico. Se pauta Pregabalina 75 en pauta ascendente para manejo del dolor neuropático, y se solicita valoración por servicio de Rehabilitación para prescripción de corsé ortopédico e iniciar tratamiento rehabilitador si precisa.

Una vez valorado por el servicio de Rehabilitación y comprobando la buena tolerancia del corsé por parte del paciente, se prescribe corsé ortopédico cérvico-torácico para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones dada la inestabilidad vertebral cervical, y se inicia tratamiento rehabilitador para mejorar la funcionalidad del paciente.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La espondilodiscitis es una infección de la columna vertebral en la que se afecta el disco intervertebral y estructuras óseas adyacentes. La mayoría de los casos ocurren en pacientes mayores de 50 años, con predominio en los varones (2:1)1,2.

Supone el 5% del total de las infecciones osteoarticulares. Su incidencia está aumentando debido al mayor número de procedimientos invasivos realizados y al incremento de la esperanza de vida

Diferenciamos 3 vías por las que puede infectarse la columna vertebral: mediante diseminación hematógena desde un sitio distante o foco de infección; inoculación directa por traumatismos, procedimientos invasivos de diagnóstico de la columna vertebral o cirugía de la columna vertebral; o mediante propagación contigua a partir de una infección de tejidos blandos adyacentes1,2.

La diseminación hematógena es la causa más común de osteomielitis vertebral. Generalmente la infección suele afectar los dos cuerpos vertebrales adyacentes además del disco intervertebral debido a la irrigación arterial que presentan. La localización más frecuente es a nivel lumbar, seguido de a nivel torácico y con menor frecuencia, a nivel cervical.

La mayoría de las espondilodiscitis son provocadas por bacterias, siendo los microorganismos más frecuentemente implicados3:

  • Especies de Staphylococcus.
  • Especies de Estreptococos.
  • Salmonella en pacientes con anemia de células falciformes.
  • E. coli, Proteus mirabilis y Enterococcus en pacientes inmunodeprimidos.
  • Pseudomonas aeruginosa y Brucella en ADVP.
  • Mycobacterium tuberculosis en pacientes con tuberculosis espinal (enfermedad de Pott).
  • Treponema pallidum, que causa neurosífilis.

 

Las infecciones fúngicas son extremadamente raras, aunque pueden ocurrir en pacientes inmunodeprimidos.

El síntoma principal es el dolor de tipo inflamatorio1, localizado a la altura del cuerpo vertebral afectado, con empeoramiento nocturno. Generalmente comienza de manera insidiosa y empeora progresivamente con el tiempo. Los pacientes pueden presentar complicaciones como fiebre, astenia, e incluso déficits neurológicos. Habrá que llevar a cabo una exploración neurológica completa, así como un interrogatorio acerca de factores predisponentes como técnicas intervencionistas recientes, implantación de dispositivos permanentes etc.1,2,3.

Analíticamente, el recuento de leucocitos puede ser elevado o normal. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva suelen estar elevadas en más del 80% de los pacientes. Son útiles para monitorizar la efectividad del tratamiento. En la espondilodiscitis tuberculosa la VSG suele estar menos elevada que en la espondilodiscitis piógena.

El diagnóstico se establece basándose en los hallazgos clínicos, de imagen y de laboratorio. La resonancia magnética es la técnica diagnóstica de elección. El diagnóstico definitivo se establece mediante la biopsia guiada por imagen1,2.

El tratamiento se basa en iniciar tratamiento antibiótico y mantener la estabilidad vertebral. El tratamiento antibiótico debe iniciarse una vez se identifique el agente causal microbiológico y se confirme el diagnóstico. En la mayoría de los casos de espondilodiscitis suele ser suficiente una antibioterapia de 6 semanas de duración, aunque en ocasiones se alarga a 8 semanas3.

La cirugía en la espondilodiscitis tiene como objetivo drenar y desbridar el tejido inflamatorio, así como estabilizar la columna mediante instrumentación. Las principales indicaciones para llevar a cabo una cirugía son3:

  • Déficit neurológico.
  • Presencia de abscesos epidurales o paravertebrales que necesitan drenaje.
  • Compresión medular secundaria al colapso vertebral o inestabilidad.
  • Progresión, persistencia o recurrencia de la enfermedad (hemocultivos persistentemente positivos o empeoramiento del dolor).

 

Está recomendado el reposo en la cama y la administración de analgésicos para el manejo del dolor una vez establecido el diagnóstico. El uso de órtesis de columna suele proporcionar mejoría importante del dolor de espalda, así como una mejoría en la movilización de los pacientes con dolor intenso.

La tuberculosis es una enfermedad que afecta a una gran cantidad de personas en todo el mundo, y alrededor de 150.000 de las personas infectadas desarrollan tuberculosis espinal cada año6.

La tuberculosis espinal, también conocida como enfermedad de Pott, comienza de manera insidiosa, y evoluciona de manera lenta, por lo que el diagnóstico generalmente suele demorarse entre 3 y 6 meses. Los primeros síntomas típicamente incluyen fiebre, pérdida de peso, malestar general y fatiga. El dolor de espalda es frecuente y afecta a casi todos los pacientes semanas antes de buscar atención médica, siendo variable en cuanto a intensidad y localización5,6. La espondilodiscitis tuberculosa puede complicarse desarrollando deformidad espinal, inestabilidad e incluso déficits neurológicos, precisando intervención quirúrgica en su manejo. Un diagnóstico temprano responde bien al tratamiento antituberculoso y reduce el riesgo de complicaciones y la necesidad de cirugía. Sin embargo, la falta de especificidad de los síntomas y la normalidad de las radiografías tempranas pueden llevar a diagnósticos erróneos4,5.

En la mayoría de los casos sólo se afecta un segmento vertebral, siendo las últimas vértebras dorsales y la columna lumbar las más involucradas6.

El tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa es fundamentalmente médico y debe iniciarse lo más pronto posible; se indicará reposo, colocación de órtesis de descarga del segmento vertebral afectado y la administración de los tuberculostáticos habituales para la infección tuberculosa pulmonar: isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida6,7.

 

BIBLIOGRAFÍA

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