Estado epiléptico: intervenciones rápidas para el control de crisis y soporte vital

AUTORES

1. Santiago Roda Soria. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Jorge Pereda Pañar. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Javier Pina Sariñena. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Jorge Martínez Catalán. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Elena Ripa Laguna. Graduada en enfermería. Hospital Materno-infantil, Zaragoza, España.
6. Clara María Marqués Martínez. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El estatus epiléptico (EE) es una urgencia neurológica que necesita atención inmediata para minimizar los daños y mejorar el pronóstico. Se considera EE a una crisis epiléptica de duración superior a 5 minutos o a una serie de crisis sin recuperación de conciencia entre las mismas. Dentro de los EE encontramos el convulsivo generalizado (el más común y peligroso), el refractario y el no convulsivo.

El diagnóstico inicial se debe acompañar de las medidas farmacológicas y terapéuticas oportunas y puede incluir diversos estudios y pruebas en función de la etiología sospechada.

El tratamiento tiene como objetivo detener el EE y estabilizar al paciente en menos de 60 minutos. La primera línea son las benzodiacepinas administradas por vía intravenosa, intramuscular, nasal o rectal. En casos refractarios se deben ajustar los fármacos o repetir dosis. Una intervención rápida es esencial para reducir las complicaciones y la mortalidad asociada a los diferentes EE.

PALABRAS CLAVE

Estado epiléptico, diagnóstico clínico, epilepsia, tratamiento primario, servicios médicos de urgencia.

ABSTRACT

Status epilepticus (SE) is a neurological emergency that needs immediate attention to minimise damage and improve prognosis. A seizure lasting more than 5 minutes or a series of seizures without recovery of consciousness between seizures is considered a status epilepticus. SEs include generalised seizures (the most common and dangerous), refractory seizures and non-convulsive seizures.

The initial diagnosis must be accompanied by appropriate pharmacological and therapeutic measures and may include various studies and tests depending on the suspected aetiology.

Treatment aims to stop the EE and stabilise the patient in less than 60 minutes. The first line is benzodiazepines administered intravenously, intramuscularly, nasally or rectally. In refractory cases, drugs should be adjusted or doses repeated. Rapid intervention is essential to reduce the complications and mortality associated with the different SE.

KEY WORDS

Status epilepticus, clinical diagnosis, epilepsy, primary treatment, emergency medical services.

INTRODUCCIÓN

El estatus epileptico (EE) es una emergencia neurológica que necesita atención de manera inmediata. La edad, la duración, la etiología y la respuesta al tratamiento son factores que pueden condicionar el pronóstico del EE. Algunos de estos factores no son modificables, sin embargo, podemos actuar reduciendo la duración.

El EE consiste en una crisis o una serie de crisis epilépticas de duración prolongada en las que no hay una recuperación completa de la conciencia del paciente. Cualquier actividad epiléptica de duración superior a 5 minutos o crisis repetidas sin recuperación de conciencia son emergencias neurológicas y se deberá poner en marcha un protocolo de actuación del EE¹.

CLASIFICACIÓN:

Prestando atención principalmente a las características electroencefalográficas y clínicas de la crisis epiléptica existen la siguiente clasificación:

• Estado epiléptico convulsivo generalizado: Es el estado epiléptico más peligroso y el más común y requiere tratamiento inmediato. Se define por la aparición de una crisis convulsiva de duración superior a 30 minutos además de pérdida de conciencia o 2 o más crisis sin una recuperación del nivel de conciencia completa entre las mismas. En el 50% de las ocasiones responde al tratamiento inicial.
• Estado epiléptico refractario: tiene una duración superior a una hora a pesar del tratamiento adecuado.
• Estado epiléptico no convulsivo: destaca por la presencia de coma con ausencia de movimientos convulsivos con un electroencefalograma diagnóstico de estado epiléptico. Puede con descargas punta- onda (estado de ausencia) o sin descargas punta-onda².

DIAGNÓSTICO:

El estudio inicial realizado ante la existencia de un estado epiléptico debe ir acompañado de la aplicación de las medidas terapéuticas correspondientes. Este estudio consta de un análisis de sangre de bioquímica, gasometría arterial, determinación de fármacos antiepilépticos en sangre, hemograma y análisis de orina. Tras el control de la crisis se pueden plantear una punción lumbar, rastro toxicológico, electroencefalograma, estudio de la función hepática y estudio radiológico craneal, ya sea mediante tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia nuclear magnética (RNM). No siempre son necesarias todas las pruebas y se debe ajustar la realización de las mismas a cada caso.

Por ejemplo, en caso de estados convulsivos de nuevo inicio en adultos o los ocurridos después de un traumatismo craneoencefálico (TCE) estaría indicada la TAC craneal. Sin embargo, en casos que cursan con aparición de fiebre se puede tratar de un cuadro de meningitis por lo que existe indicación de análisis del líquido cefalorraquídeo².

TRATAMIENTO:

El principal objetivo del tratamiento es cesar con la mayor rapidez posible la actividad epiléptica, tanto clínica como electroencefalográfica. La línea de tratamiento inicial consta de valoración y mantenimiento de las vías aéreas, respiración y circulación, así como el tratamiento farmacológico para detener las convulsiones y búsqueda de posibles diagnósticos de la causa del EE.

Una vez el EE está controlado y las constantes vitales están estables, se puede proceder a la realización de estudios para obtener el diagnóstico específico.

Es importante controlar el EE en los primeros 60 minutos tras la aparición. A todos los pacientes que presenten un cuadro de EE se les debe administrar un tratamiento antiepiléptico (AE) inicial de emergencia y otro de control urgente sumados a su tratamiento AE de mantenimiento (aunque el EE sea controlado de manera inmediata). El tratamiento del EE refractario se usa solo en casos en los que los dos primeros AE no son efectivos. Si el EE se debiera a un problema metabólico sería necesario corregirlo previamente.

Tratamiento inicial: de acuerdo con la evidencia, las benzodiacepinas son el fármaco de elección para el tratamiento de emergencia inicial del EE. Es preferible la vía intravenosa, aunque puede ser usada la intramuscular, nasal o rectal. En caso de usar vía intravenosa, el AE de preferencia es el Lorazepam, en el caso de la vía intramuscular sin embargo es el midazolam. El diazepam es preferible para la vía rectal.

Tratamiento de control urgente: tras la administración de benzodiacepinas de acción rápida, los pacientes afectados necesitarán un tratamiento de control urgente (a no ser que la causa del EE se conozca y pueda ser corregida inmediatamente). No hay bibliografía concluyente sobre el fármaco más eficaz para el control urgente y la elección del mismo suele depender de las circunstancias de cada paciente

Tratamiento de soporte: se debe tener cuidado puesto que la administración rápida de benzodiacepinas puede causar hipotensión y depresión respiratoria. En caso de administración de fenitoína y fosfenitoína deberá existir monitorización cardiaca por el aumento del riesgo de arritmias y prolongación del QT.

Tratamiento del EE refractario: La recomendación es comentar de manera inmediata la administración de otros fármacos u optar por la repetición de un bolo del AE del control urgente³.

CONCLUSIÓN

El correcto manejo del EE requiere de una respuesta rápida y eficaz para poder interrumpir la actividad epiléptica y reducir los daños derivados de la misma. Dada su peligrosidad y mortalidad, especialmente en el EE convulsivo generalizado y el EE refractario, es esencial implementar un protocolo de actuación que incluya el diagnóstico etiológico inicial, la estabilización inicial y el tratamiento farmacológico. Aunque las benzodiacepinas parecen ser fundamentales en las primeras líneas de tratamiento, se deben ajustar las intervenciones en función de la respuesta del paciente y las características concretas del EE. La identificación de las causas subyacentes y la corrección de las mismas mejora las posibilidades de éxito terapéutico y reduce las complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Corral-Ansa L., Herrero-Meseguer J.I., Falip-Centellas M., Aiguabella-Macau M.. Estatus epiléptico. Med. Intensiva [Internet]. 2008 Mayo [citado 2024 Dic 20] ; 32( 4 ): 174-182. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000400005&lng=es
2. Barakat O, Fernández Pérez MJ, Corrales Cruz JA, González Fernández FJ, Izquierdo Ayuso G, Fajardo Gálvez J. Estado epiléptico. Med Intensiva [Internet]. 2000;24(9):405–12. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0210-5691(00)79635-5
3. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care [Internet]. 2012;17(1):3–23. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1007/s12028-012-9695-z