Estenosis esofágica benigna en paciente anciano, sospecha clínica y manejo terapéutico. Caso clínico

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Raquel Condón Martínez. Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  2. María Cuello Sanz. Centro de Salud Fuentes Norte.
  3. García Palacio, Jesica. Centro de Salud Torre Ramona.
  4. Barberán Bernardos, Alba. Centro de Salud Monreal del Campo.
  5. Vicente Pastor, Helena. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Luna Laguarta, Sandra Úrsula. Centro de Salud Almozara.

 

RESUMEN

La estenosis esofágica benigna es en la mayoría de las ocasiones una complicación de la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Para su diagnóstico se utiliza la endoscopia y el esofagograma baritado. Su tratamiento habitual consiste en dilatación endoscópica e inhibidores de la bomba de protones. Con este caso se repasa la importancia de la sospecha clínica, para realizar un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados en los pacientes ancianos con estenosis esofágica y evitarles complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Estenosis esofágica, estenosis péptica, disfagia, dilatación endoscópica, esofagograma.

ABSTRACT

Benign esophageal stenosis is usually a complication of gastroesophageal reflux disease. It is diagnosed by endoscopy and barium esophagogram. Treatment usually consists of endoscopic dilatation and proton pump inhibitors. This case reviews the importance of clinical suspicion to make an appropriate diagnosis and therapeutic approach in elderly patients with esophageal stricture and to avoid complications.

KEY WORDS

Esophageal stenosis, peptic stricture, dysphagia, endoscopic dilatation, esophagogram.

 

INTRODUCCIÓN

La estenosis esofágica benigna o estenosis péptica es en la mayoría de las ocasiones una complicación de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y se produce con mayor frecuencia en personas de edad avanzada1. Existen otras causas como la esofagitis eosinofílica, el uso prolongado de sonda nasogástrica o la ingesta de cáusticos2.

Debe sospecharse dicha patología ante un cuadro de disfagia progresiva tanto a sólidos como a líquidos, según el grado de obstrucción mecánica, y pérdida ponderal involuntaria2.

Para su diagnóstico están indicados la realización de un esofagograma con tránsito de bario que permite conocer la extensión y características de la estenosis; y la endoscopia digestiva alta para visualizar la mucosa, tomar biopsias y como método terapéutico3.

El tratamiento habitual, una vez descartada etiología malignidad, consiste en dilatación esofágica endoscópica junto con administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para impedir la reaparición de estenosis relacionada con ERGE. También puede ser necesario en estenosis recurrentes la inyección intralesional de corticoides, la colocación de stent y raramente la intervención quirúrgica1,3,4.

Con el caso presentado a continuación se pretende repasar la importancia de la sospecha clínica, para poder llevar a cabo un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados de los pacientes con estenosis esofágica.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 85 años que acudió al servicio de urgencias por cuadro de vómitos y dolor abdominal epigástrico de 5 días de evolución; con imposibilidad de ingesta tanto de sólidos como de líquidos, a pesar de tratamiento con metoclopramida. Afebril. Sin alteraciones en el ritmo deposicional, ni clínica miccional.

Paciente sin deterioro cognitivo, dependiente leve para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel 65/100) y dependiente total para las actividades instrumentadas (índice de Lawton y Brody 1/8), viuda y vivía en domicilio acompañada por uno de sus 4 hijos.

Antecedentes médicos: hernia de hiato, ERGE, hace 4 años anillo fibrótico a unos 3 cm del cardias que no precisó dilatación endoscópica, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, síndrome ansioso-depresivo, osteoporosis, poliartrosis, glaucoma. Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, discectomía lumbar.

Medicación habitual: lansoprazol 30 mg en el desayuno, lisinopril 20 mg en el desayuno, torasemida 5 mg en el desayuno, alprazolam 0,5 mg en la cena, mirtazapina 15mg en la cena, paroxetina 20 mg en el desayuno, tapentadol 50 mg en desayuno y cena, paracetamol 1 g en desayuno y cena, gabapentina 100 mg antes de dormir, calcifediol 0,266 mg mensual, denosumab 60 mg semestral, dorzolamida 20 mg/ml.

A la exploración presentaba tensión arterial 155/71 mmHg, frecuencia cardíaca 89 lpm, saturación de oxígeno 95% basal, temperatura 36,3ºC. Estado general conservado, consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en todos los campos. Abdomen: globuloso, peristaltismo conservado, matidez a la percusión, blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, no se palpaban masas ni megalias. Sin edemas en extremidades ni signos sugestivos de trombosis venosa profunda.

Como pruebas complementarias iniciales, se solicitó una analítica de sangre sin alteraciones relevantes, únicamente una PCR elevada 6,49 mg/dL, con la fórmula leucocitaria, función renal y hepática sin alteraciones, amilasa en sangre normal pero con amilasuria elevada. Se realizaron también radiografías de tórax y abdominal, sin hallazgos pleuroparenquimatosos agudos y con un luminograma inespecífico, sin signos obstructivos. Se solicitó también una ecografía abdominal para descartar patología biliar dado el cuadro clínico y exploración física compatibles, sin objetivarse ningún hallazgo significativo.

Dado el antecedente de anillo esofágico fibrótico diagnosticado hace 4 años, se sospechó una estenosis esofágica como causante de los vómitos, por lo que se decidió ingresar a la paciente en digestivo para realización de estudio endoscópico.

Se realizó una endoscopia digestiva alta objetivándose a 30cm de la arcada dental superior, una estenosis completa de la luz esofágica, de naturaleza incierta, que impedía el paso del endoscopio, con mucosa esofágica ulcerada y con fibrina. Para conocer mejor la extensión y características de la estenosis, se completó estudio con un esofagograma con contraste oral baritado. Con esta prueba se identificó inmediatamente superior a la unión esofagogástrica, una zona de estenosis con una longitud aproximada de unos 4 mm, que generaba leve dilatación retrógrada y producía retención parcial de contraste, pero con paso al estómago. No se observaron alteraciones en la morfología ni patrón mucoso del estómago, ni en el bulbo ni el duodeno (Figura 1). También realizaron un TAC toracoabdominal descartando lesiones sugestivas de malignidad, se visualizó una hernia de hiato por deslizamiento, ya conocida.

Durante su ingreso, tras optimizar dosis de inhibidores de la bomba de protones, se repitió una segunda gastroscopia, con gran mejoría respecto a la previa. Objetivaron dos anillos esofágicos cicatriciales, a 32 y 34 cm de la arcada dental superior, con subestenosis del proximal, que dilataron endoscópicamente con balón. Sin otros hallazgos nuevos relevantes.

Estable clínica y hemodinámicamente, con buena tolerancia oral, dieron de alta a domicilio. Dado el diagnóstico de estenosis benigna esofágica, pautaron tratamiento con omeprazol 40 mg cada 12 horas, retirando el lansoprazol y aconsejando evitar consumo de antiinflamatorios. Citaron para control posterior en consultas externas de digestivo.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El uso de IBP ha disminuido la incidencia de estenosis péptica, pero la presencia de una población más envejecida hace que la disfagia con sus múltiples etiologías sea una preocupación actual5,6. En estos pacientes, como es en nuestro caso, con antecedente de hernia de hiato y ERGE, un cuadro clínico compatible debe hacernos sospechar en una estenosis esofágica. Con nuestra paciente en concreto, tras realizar estudio de extensión con TC y descartar lesiones sugestivas de neoplasia, dada la gran mejoría en la mucosa esofágica tras optimización del tratamiento con IBP, se considera una estenosis péptica y no se recogieron biopsias.

El esofagograma baritado es una prueba muy útil en estos casos, sobre todo si no avanza en endoscopio por el grado de obstrucción mecánica, ya que estudia la motilidad del esófago y el paso del contraste a través de la unión gastroesofágica, valorando la localización, número y extensión de la estenosis. Permite también descubrir compresiones extrínsecas. A pesar de todo ello, no debe sustituir, sino complementar, a la endoscopia para el estudio de pacientes con disfagia1,7.

Como conclusión, con la sospecha clínica inicial y realización de la endoscopia, no sólo diagnosticamos y corregiremos esa estenosis péptica, sino que evitaremos las dos complicaciones más preocupantes en estos pacientes. Por un lado, remitiremos la disfagia para permitirles la correcta ingesta oral disminuyendo su riesgo de malnutrición. Por otro lado, evitaremos el riesgo de neumonía por broncoaspiración; con la morbilidad y mortalidad que ello supone en estos pacientes habitualmente de edad avanzada y múltiples comorbilidades3,5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Desai M, Hamade N, Sharma P. Management of Peptic Strictures. Am J Gastroenterol. 2020; 115: 967-970.
  2. Alcalde Muñoz S, Rodríguez Rodríguez R. Guía de disfagia. Manejo de la disfagia en AP. SEMERGEN. 2020.
  3. Argüello Viude L, Pertejo Pasto V. Guía práctica sobre las indicaciones y las técnicas de dilatación. Gastroenterología y hepatología. 2007; 30 (9): 555-563.
  4. Mario Anselmi M, Gerardo Orellana F, Franco Innocenti C, Julio Salgado O. Estenosis péptica del esófago: resultados alejados del tratamiento conservador. Rev med Chile. 2003; 131: 1111-1116.
  5. Chan MQ, Balasubramanian G. Esophageal Dysphagia in the Elderly. Curr Treat Options Gastroenterol. 2019; 17(4): 534-553.
  6. Parasa S, Sharma P. Complications of gastro-oesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013; 27(3): 433-442.
  7. Levine MS, Carucci LR. Esophageal abnormalities in gastroesophageal reflux disease. Abdom Radiol (NY). 2018; 43(6): 1284-1293.

 

ANEXO

Captura de pantalla de computadora Descripción generada automáticamente

Figura 1. Esofagograma con contraste oral baritado.

 

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