Estimulación medular en el tratamiento de la angina refractaria

AUTORES

1. Jara Villar Carruesco. Enfermera en la Unidad de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Ana Luño Casabona. Enfermera en Radiología Intervencionista Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Belén Alba Delgado. Enfermera en la Unidad de Digestivo Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Silvia Gallego Matossi. Enfermera en la Unidad de Urología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Ana Gracia Lázaro. Enfermera en Pediatría B Hospital Materno Infantil Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Raquel Oter Gimeno. Enfermera en la Unidad de Ictus – Neurología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La estimulación medular en el tratamiento de angina refractaria se ha considerado una opción eficaz para pacientes con este diagnóstico. A pesar de la falta de conocimiento en el mecanismo de acción, se considera una alternativa segura y ayuda a obtener una mejor calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Angina, estimulación medular, angina refractaria, enfermedad vascular.

ABSTRACT

Spinal cord stimulation in the treatment of refractory angina has been considered an effective option for patients with this diagnosis. Despite the lack of knowledge on the mechanism of action, it is considered a safe alternative and helps to obtain a better quality of life for the patient.

KEY WORDS

Angina, spinal cord stimulation, refractory angina, vascular disease.

DESARROLLO DEL TEMA

La angina de pecho refractaria consiste en una isquemia miocárdica por insuficiencia de la perfusión coronaria. Es un dolor crónico que se produce por una insuficiencia en la red vascular del corazón, la cual no tiene solución farmacológica, ni solución por angioplastia o cirugía cardiaca¹. Puede darse por varias causas: demanda de oxígeno elevada para la resistencia del corazón o por disfunción endotelial.

La angina de pecho típica se define por²:

• Molestia limitante en la parte anterior del pecho o en el cuello, hombros, mandíbula o brazos.
• Comienzo abrupto a causa de un esfuerzo físico.
• Alivio con el reposo o con trinitrato de glicerilo sublingual en 5 minutos aproximadamente.

Se estima que 2 de cada 3 pacientes que pasan por consulta de cardiología son víctimas de un control del dolor inadecuado, ya que no existe terapia efectiva para ello. En este contexto, aparece la estimulación de la médula espinal. Es una terapia de neuromodulación eléctrica que ayuda a personas que se encuentran en esta situación específica y tiene un resultado efectivo y seguro para el paciente. Hoy en día, está demostrado un aumento en la calidad de vida de estos pacientes y una disminución de las crisis anginosas que llevan a un mejor funcionamiento de la capacidad cardiaca.

A pesar de ello, aún existe una falta de conocimiento en los mecanismos de acción de esta estimulación. Existen estudios que abalan la activación de ácido gamma-amino-butírico (GABA) y receptores de adenosina A1 con la estimulación medular, así como otros, que indican la liberación de acetilcolina en el asta dorsal, con resultados muy positivos en la disminución del dolor y el funcionamiento cardiaco¹. Sin embargo, no existe la menor duda en cualquiera de ellos, de que el resultado de la estimulación medular conlleva una reducción del tono simpático cardiaco. Es decir, provoca una mejora en el funcionamiento cardiaco ya que se disminuye la demanda de oxígeno y además, elimina el dolor³.

Debido al aumento de la demanda de esta técnica, se vienen desarrollando desde 1990 diferentes criterios de selección, los cuales se exponen a continuación¹:

• Angina de pecho severa refractaria al tratamiento habitual a dosis máximas y sin resultado alguno durante 1 mes.
• Enfermedad coronaria significativa (>70% de lesiones en arterias coronarias), confirmado por coronariografía.
• Isquemia miocárdica reversible, documentada con un electrocardiograma con clínica dolorosa.
• Pacientes con dolor crónico con duración de más de 3 meses que no se puede controlar con terapias invasivas o con tratamiento farmacológico.

Lo primero que se debe tener en cuenta a la hora de tomar una decisión en el tratamiento en pacientes con angina o sospecha de angina, es establecer el diagnóstico específico. Esto direcciona hacia la terapia médica más adecuada para el paciente, obteniendo una mejora en la salud del paciente y en la calidad de vida. Se debe tener en cuenta la situación individualizada de cada paciente sobre el pronóstico, los síntomas y el tratamiento para conseguir los mejores resultados².

En la actualidad, la mejora en los métodos de prevención primaria y las estrategias de abordaje del tratamiento quirúrgico ha llevado a un aumento en la supervivencia general de los pacientes⁴. Por el contrario, la falta de control en el dolor crónico también se ha visto acrecentada.

La primera forma de neuromodulación se dio a conocer en 1950, fue la simpatectomía torácica bilateral, aunque no se llegó a realizar en pacientes con angina de pecho severa hasta 1960. Cinco años más tarde, Melzack y Wall postularon la teoría del control de la puerta del dolor⁵. Esta consistía en aplicar una corriente eléctrica a través de las fibras A-beta mielínicas no nociceptivas y las fibras nociceptivas del dolor que activaban las interneuronas inhibitorias en el asta dorsal de la columna vertebral, repercutiendo así en el dolor. De esta forma, existía una “puerta” que se cerraba por el impulso de la corriente y no dejaba transmitir la orden del dolor desde las fibras nociceptivas al cerebro, pero sí dejaba la “puerta” abierta a las fibras no nociceptivas que no tenían la sensación de dolor. En 1967, se implantó el primer estimulador de columna dorsal⁵. Los resultados de este implante fueron tan significativos que tuvo un impacto muy positivo entre la sociedad médica y llevó a investigaciones adicionales para determinar el efecto del neuromodulador en el alivio del dolor.

Existían dos tipos de neuromoduladores espinales: TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) y SENS (estimulación nerviosa eléctrica subcutánea). Sin embargo, surgieron varias limitaciones como:

• Dermatitis de contacto debido a los electrodos adheridos al tórax.
• Desprendimiento de los electrodos por transpiración.
• Dificultad en la colocación de los electrodos por exceso de vello en hombres o mamas grandes en mujeres.
• Prohibición de determinados deportes como la natación.

Estas condiciones llevaron a dar un paso más e introducir un estimulador de médula espinal implantado. En este proceso, el electrodo se implanta en el espacio epidural, mediante anestesia local, colocando la punta del electrodo a nivel de la vértebra torácica T1. Se comprueba su colocación con fluoroscopia⁴. Allí, se ajustan los iones para buscar que las parestesias cubran la zona dolorosa de la angina de pecho y el electrodo se sujeta a la fascia de la piel por donde tiene salida. El otro extremo del cable, se canaliza vía subcutánea hasta el glúteo, donde se coloca el generador de impulsos^1-4.

El generador de impulsos es como un marcapasos cardíaco, se programa por ondas de radiofrecuencia externas. Es por ello, que el tiempo de ingreso hospitalario es prácticamente nulo. El paciente puede comenzar a movilizarse el mismo día del implante y tras una revisión, se puede dar de alta al día siguiente con revisiones posteriores en la unidad de cardiología.

La intensidad del generador está configurada para mantener parestesias leves durante 4-8 h al día, dependiendo siempre de la situación individualizada del paciente y del ejercicio que lleve a cabo.

Se debe realizar siempre en personas que cumplan con las expectativas de un paciente comprometido, ya que personas con trastornos mayores de personalidad o consumo de drogas, entre otros, no favorecen el correcto funcionamiento de la terapia y el resultado positivo se ve disminuido.

CONCLUSIONES

La evidencia es clara, se ha determinado que la estimulación espinal como tratamiento paliativo ayuda a realizar una vida más normalizada, disminuyendo la demanda de oxígeno y mejorando el funcionamiento cardiaco. Es una terapia segura y eficaz frente al fracaso del tratamiento de la angina refractaria sin posibilidad de revascularización.

Respecto a las posibles desventajas, existe un leve riesgo de infección y la posibilidad de que la batería se agote. Si bien es cierto, que conocemos el mismo riesgo en aparatos ya muy utilizados como son el marcapasos o el DAI (desfibrilador automático implantable). Por lo tanto, no expone un riesgo mayor a cualquier otra técnica ya conocida.

BIBLIOGRAFÍA

1. AFR Borda, JA Aldana Bitar, JC Acevedo González. Estimulación medular en el tratamiento de la angina refractaria. Universitas Médica 55.3 (2014): 311-327.
2. Ford TJ, Berry C. Angina: contemporary diagnosis and management. Heart. 2020 Mar;106(5):387-398. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314661. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32054665; PMCID: PMC7035719.
3. Vervaat FE, van der Gaag A, van Suijlekom H, Botman CJ, Teeuwen K, Wijnbergen I. Improvement in quality of life and angina pectoris: 1-year follow-up of patients with refractory angina pectoris and spinal cord stimulation. Neth Heart J. 2020 Sep;28(9):478-484. doi: 10.1007/s12471-020-01422-0. PMID: 32430654; PMCID: PMC7431482.
4. Zibly Z, Abofani H, Rennert N. Neuromodulation for Refractory Angina, Heart Failure and Peripheral Vascular Disease. Neurol India. 2020 Nov-Dec;68(Supplement):S297-S301. doi: 10.4103/0028-3886.302461. PMID: 33318365.
5. Vervaat FE, van der Gaag A, Teeuwen K, van Suijlekom H, Wijnbergen I. Neuromodulation in patients with refractory angina pectoris: a review. Eur Heart J Open. 2022 Dec 22;3(1):oeac083. doi: 10.1093/ehjopen/oeac083. PMID: 36632476; PMCID: PMC9825802.