Estomas de eliminación en pacientes pediátricos

12 abril 2023

AUTORES

Leyre Aznar Sánchez. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Miguel Gaudioso Julian. Enfermero de Medicina Interna en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Raquel Alonso Arqued. Enfermera de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Beyatriz Martin Garcia. Enfermera de Tocología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
Guillermo Burguete Nuño. Enfermero de Quirófano de Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Las ostomías son operaciones comunes en niños. Pero entender el mundo de las ostomías no es fácil, puesto que hay mucha variabilidad entre unos estomas y otros. En este artículo se tratan los aspectos principales de los estomas de eliminación enfocándose en los realizados en pacientes pediátricos.

PALABRAS CLAVE

Ostomías, niños, pediatría, enfermería.

ABSTRACT

Ostomies are common operations in children. But understanding the world of ostomies is not easy, since there is a lot of variability between stomas. This article deals with the main aspects of elimination stomas, focusing on those performed in pediatric patients.

KEY WORDS

Ostomies, children, pediatrics, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Una ostomía se puede definir como un procedimiento quirúrgico que concluye con una apertura artificial, creada en una víscera hueca del cuerpo que se aboca al exterior. Se utiliza para eliminar sustancias del organismo o para introducirlas. La apertura recibe el nombre de estoma. Los estomas no están inervados y por lo tanto no duelen, la piel periestomal por el contrario sí que tiene sensibilidad y su apariencia debe ser parecida al resto de la piel del cuerpo^1-3.

Las ostomías se pueden clasificar según diferentes aspectos. Dependiendo del órgano o aparato implicado encontramos:

Estomas digestivos. Se realizan a lo largo del aparato digestivo y pueden ser de nutrición o eliminación.
Estomas urinarios. Los estomas realizados en el aparato urinario excretor están destinados a la eliminación de orina.
Estomas traqueales. Realizados en la tráquea, tienen como objetivo mantener la vía aérea abierta¹.

Dependiendo del tiempo de permanencia se diferencian:

Estomas temporales: aquellos que se utilizan sólo hasta que se solucione el problema del aparato afectado. La mayoría de los casos pediátricos suelen ser de este tipo.
Estomas definitivos: se abren para suplir la función de algún órgano, bien por extirpación de éste o por disfuncionalidad irremediable^1,2,4.

Dependiendo de su función tenemos:

Estomas de ventilación, que tienen como objetivo mantener la permeabilidad de la vía aérea. Suelen localizarse en la tráquea.
Estomas de nutrición o alimentación, que son utilizados para introducir elementos que nutren al paciente.
Estomas de eliminación, utilizados para la expulsión de productos de desecho del organismo al exterior. Pueden ser ostomías intestinales (colostomía, ileostomía) u ostomías urinarias (urostomía).
Estomas de drenaje, tratándose de una sonda que drena sustancia de un lugar a otro. Puede ser interna cuando la sonda comunica dos cavidades internas o externa cuando comunica un órgano con el exterior^1,4.

Y por último dependiendo de la disposición de las terminaciones del estoma:

Terminal: sólo está abocado un orificio, el proximal.
De cabos separados: tanto el cabo proximal como el distal están abocados pero separados entre sí para que no pase contenido del primero al segundo.
En cañón de escopeta: los dos estomas se exteriorizan juntos.
En asa lateral: cuando se exterioriza una parte del intestino haciendo que parte del contenido se excrete por la bolsa y parte continúe el recorrido⁴.

ESTOMAS DE ELIMINACIÓN:

Están indicados en procesos que impiden la evacuación natural de los productos de desecho. La técnica quirúrgica utilizada en la realización de este tipo de estomas puede ser abierta, mediante laparoscópica o por vía endoscópica percutánea. Estos estomas suelen ser rojos, brillantes, inodoros y sangrantes (5,6).

Depende de la zona en la que esté ubicada la abertura, el estoma se denomina de una manera u otra:

COLOSTOMÍA:

La colostomía es la apertura quirúrgica que conecta el colon con la pared abdominal. Con esto se pretende crear una vía alternativa por la que eliminar el contenido fecal^1,2.

La colostomía puede tener uno o dos estomas dependiendo de si están una o las dos asas del colon abocadas. Las indicaciones más frecuentes son la enterocolitis necrotizante, las malformaciones anorrectales y la enfermedad de Hirschsprung^1,4.

Generalmente las heces de la colostomía son marrones, no irritantes, de salida intermitente y de consistencia entre semilíquida y formada porque cuanto más cerca esté el estoma del ano más consistentes serán^1,5.

Dependiendo de la zona del colon que se encuentre afectada con el estoma, se pueden diferenciar distintos tipos de colostomías:

Cecostomía: cuando el estoma está ubicado en la zona del ciego (fosa iliaca derecha).
Colostomía ascendente: cuando el estoma está ubicado en el colon ascendente que corresponde con el flanco derecho del abdomen.
Colostomía transversa: el estoma se encuentra en la parte alta del abdomen en el lado izquierdo o derecho indistintamente.
Colostomía descendente: el estoma se localiza en el flanco izquierdo del abdomen.
Colostomía sigmoide: el estoma se encuentra en la fosa iliaca izquierda del abdomen¹.

Las colostomías más frecuentes en pacientes pediátricos son las colostomías descendentes y las rectosigmoidectomías⁶.

ILEOSTOMÍA:

La ileostomía es la abertura quirúrgica que une el último tramo del íleon a la parte derecha de la pared abdominal con el fin de utilizarlo como vía excretora. Esta operación es frecuente en pediatría principalmente de forma temporal. La causa más frecuente es la enterocolitis necrotizante^1,2,4.

Las heces en este tipo de ostomía suelen ser amarillentas, líquidas, más frecuentes y abundantes, con gases, y muy irritantes debido a la presencia de enzimas digestivas, por eso es muy importante el cuidado adecuado de la piel periestomal^1-3,5.

CECOSTOMÍA O APENDICOSTOMÍA:

Puesto que no interrumpen el tránsito intestinal, sirven principalmente para aplicar enemas. Se puede implantar en este estoma sondas o botones de gastrostomías. De manera general la piel no se daña⁶.

UROSTOMÍA:

La urostomía es la abertura de la vía urinaria al exterior que permite drenar la orina por un orificio diferente a la uretra. Dependiendo de la zona de la vía que se exteriorice la urostomía recibe el nombre de:

Nefrostomía: comunica el riñón (la pelvis renal) con la piel.
Ureterostomía: comunica los uréteres con el exterior. Puede ser unilateral o bilateral.
Cistostomía Bricker o vejiga ileal: se sustituye la vejiga por un segmento del íleon que recolecta la orina de los uréteres y mediante un estoma la exterioriza^1-3.

CAUSAS DEL ESTOMA:

Las causas más comunes de los estomas de eliminación infantiles son:

Causas congénitas: donde podemos encontrar patologías como la enfermedad de Hirschsprung’s, las atresias del tubo digestivo, los defectos de la formación de la pared abdominal, las alteraciones maxilofaciales, el síndrome del intestino corto, las obstrucciones intestinales^1,6.
Causas adquiridas: como la enterocolitis necrotizante (más frecuente en niños prematuros), los traumatismos punzantes, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la enfermedad inflamatoria intestinal, complicaciones oncológicas, perforaciones intestinales^1,2,4.

COMPLICACIONES:

Se debe observar de manera habitual el estado de la piel y del estoma con el objetivo de evitar posibles complicaciones de forma precoz. Las complicaciones más comunes son:

Sangrado de la mucosa. Se da con frecuencia cuando se manipula el estoma en el aseo o cuando se frota o golpea pero suele parar de manera espontánea. Si no fuera así se debe presionar el punto sangrante con gasas empapadas en suero fisiológico frío. Si aún con todo la hemorragia no cediera, se podría aplicar nitrato de plata mediante leves toques^1,3,6.
Dermatitis de contacto irritativa. Aparece cuando el contenido de desecho expulsado por el estoma entra en contacto con la piel o cuando se cambia la bolsa de forma demasiado frecuente (dos o más veces al día). En estos casos se puede aumentar la fijación del disco mediante cremas, sprays o placas autoadhesivas en casos livianos. Si la dermatitis es grave, se aplicarán cremas y apósitos epitelizantes y la recogida de sustancias de eliminación se hará a través de gasas^3,6.
Fugas. Principalmente ocurren cuando las heces son muy líquidas o cuando la colocación y cuidado del dispositivo no son los correctos. Cuando se den fugas se debe retirar el dispositivo antiguo, limpiar y secar bien la zona y colocar un nuevo dispositivo asegurándose de que está bien pegado y adaptado al estoma².
Prolapso de las asas intestinales. Se tratará de disminuir el prolapso mediante un masaje circular. En pacientes neonatos se cubrirá la zona periostomal con pasta barrera y se cubrirá la zona primero con gasas húmedas y luego secas³.
Retracción del estoma. Se produce cuando el estoma se hunde por debajo de la piel principalmente porque el estoma se deshincha o porque el paciente gana peso. En esta situación se debe controlar la posible filtración de las sustancias de excreción bajo el disco. Si fuera necesario se deberían utilizar accesorios que favorezcan el sellado como resinas moldeables o dispositivos cóncavos^3,6.
Deshidratación. Ocurre cuando el niño pierde mucho líquido y esta pérdida no se puede compensar mediante la ingesta. Los niños con ileostomías se pueden deshidratar rápidamente. Para actuar a tiempo es aconsejable que el cuidador esté familiarizado con la cantidad, frecuencia y consistencia de las descargas del estoma. En caso de notar signos de deshidratación se debe acudir a un centro sanitario³.
Granuloma. Si fuese molesto o sangrante, se puede aplicar nitrato de plata. Para evitar la aparición de un granuloma es imprescindible ajustar bien el disco, pues cuando parte del disco se pega sobre la mucosa se favorece el crecimiento de tejido granulomatoso.
Irregularidades de la piel periestomal. Para solventar los defectos de la piel se pueden utilizar resinas moldeables y posteriormente se pueden añadir dispositivos que aumenten la fijación del disco⁶.
Hernias periestomales. Se produce cuando el estoma se hace más grande o largo. En pacientes más mayores se utilizarán dispositivos que aumenten la fijación y en lactantes se deberá recoger los desechos con gasas^3,6.

RECOGIDA DE DESECHOS:

La recogida de los productos de desecho se puede realizar mediante dos técnicas:

Bolsas colectoras: método de elección si las circunstancias lo permiten, pues consigue mantener la integridad de la piel mejor que la alternativa. Se deberá escoger la bolsa adecuada para cada niño, las neonatales son las mejores para lactantes⁶.
Gasas: esta técnica se utiliza cuando la situación no permite la utilización de bolsas por la presencia de lesiones cerca del estoma entre otras cosas. Aquí se debe extremar al máximo los cuidados de la piel periestomal. La técnica correcta consiste en limpiar el estoma con agua estéril tibia poner Karaya (hidrocoloide natural que forma una barrera protectora contra las excreciones) o pasta lassa, aplicar vaselina y tul graso en la mucosa estomal y tapar la zona con gasas impregnadas en vaselina. Se deben cambiar las gasas de manera muy frecuente y aplicar de nuevo pasta en las zonas donde se haya desprendido^1,6,7.

DISPOSITIVOS COLECTORES:

Los sistemas de bolsa constan de dos partes: la barrera de protección cutánea y la bolsa colectora.

La barrera de protección cutánea es la parte que entra en contacto con el estoma y la piel periestomal. Protege la zona de los desechos expulsados por el estoma y mantienen la bolsa en su lugar. La apertura de esta barrera se debe ajustar lo máximo posible al tamaño y forma del estoma. Existen barreras recortables o precortadas. Se deben cambiar cada 3-4 días.
La bolsa se encarga de almacenar los productos de desecho. Está fabricada con un material que no deja escapar los olores y puede ser transparente u opaca. El tipo de bolsa a utilizar dependerá del tipo de estoma. Para la orina o las heces muy líquidas existen bolsas con válvulas. Para las colostomías o ileostomías se utilizan bolsas drenables que se abren por la parte inferior. También hay bolsas cerradas que son adecuadas para estomas con poca descarga o para situaciones específicas como la realización de algún deporte. Y por último encontramos otro tipo de bolsas con un filtro que permite la salida de aires sin producir olor, que resultan idóneas para bebés que expulsan mucho aire y podrían llegar a romper el sello de la bolsa^3,5.

Los sistemas pueden ser de:

De una pieza, donde la barrera de protección y la bolsa van unidos, siendo flexibles y fáciles de usar.
De dos piezas, donde la barrera va separada de la bolsa y se conectan mediante un anillo de plástico³.
De tres piezas, donde se encuentra por separado el disco adhesivo, la bolsa y el sistema de enganche⁴.
De bolsa abierta, que permiten ser utilizadas y vaciadas más de una vez. Se deben vaciar cuando estén un tercio llenas y cambiarlas cada 24-48 horas.
De bolsa cerrada, que sólo permiten un uso. Cambiarlas cuando estén un tercio llenas.
Bolsas mini, se deben cambiar cada 1-2 horas^2,5.

Existen complementos que en ocasiones pueden ser de utilidad como:

Filtros de carbono para el olor.
Plantillas medidoras⁵.
Desodorante lubricante: sirve para lubricar la parte interna de la bolsa y que resulte más fácil el vaciado del contenido además de para eliminar los olores³.
Pasta niveladora, que rellena los desniveles de la piel favoreciendo la adaptación del disco adhesivo.
Crema barrera, que sirve de cura para las dehiscencias y las fístulas⁵.
Cinturones para ostomías que aumenta la fijación y seguridad con el dispositivo².
Crema protectora, utilizada en las dermatitis.
Spray que crea películas protectoras que se utilizan para prevenir las irritaciones.
Placas adhesivas que protegen la piel en la dermatitis.
Pastillas gelificantes que espesan las salidas de las ileostomías⁵.

Se debe valorar el estoma, observar el color, tamaño y si sangra o no. Tras ello se escoge el dispositivo que más se adecue al estoma y se adapte bien¹.

MANEJO DE LA BOLSA:

Un estoma requiere de unos cuidados continuos, donde lo más importante es mantener la piel periestomal limpia y protegida de las sustancias eliminadas por el estoma^1,6.

Aunque al principio puede resultar incómodo, el vaciado y cambio de bolsa con tiempo y práctica se convertirán en una labor sencilla que formará parte de la rutina de higiene diaria del paciente^2,3.

Si lo que se desea es vaciar correctamente la bolsa colectora sólo se necesitará tener a mano el lugar donde se desechará el contenido y papel o gasas para limpiar la bolsa².

Para empezar se realizará un correcto lavado de manos. Si es una bolsa con una abertura, se abrirá la bolsa y se vaciará el contenido en el pañal del bebé o en el inodoro. Posteriormente se limpiará la parte inferior de la bolsa por donde han salido las sustancias de desecho (para ello los pañuelos o las toallitas húmedas son una buen opción), pero no la parte interna para no debilitarla bolsa y reducir su tiempo de uso. Si se trata de una bolsa de dos piezas se desconectará la bolsa y se vaciará en el inodoro. Al finalizar se repetirá el lavado de manos^2,3.

Si se va a realizar un cambio de bolsa, previamente se deben preparar los siguientes materiales:

Bolsa de plástico para desechar el material sucio.
Dispositivo o bolsa de recambio.
Papel absorbente.
Toalla suave.
Esponja suave.
Jabón neutro.
Agua templada del grifo.
Tijeras curvas^1,2.

Una vez se tenga todo el material preparado, se deberá realizar un buen lavado de manos (con eso vale, no es necesario el uso de guantes) y seguidamente se retirará la bolsa estirando suavemente de arriba abajo con una mano, mientras la otra sujeta la piel periestomal, evitando de esta manera tirones. Los restos de heces se limpiarán con papel absorbente^1-3.

Los primeros días se limpiará el estoma con suero fisiológico y se secará con gasas estériles. Cuando los puntos se hayan caído, se lavará la zona con agua tibia y jabón neutro utilizando movimientos circulares que irán de dentro afuera. Es importante secar bien la piel con una toalla suave a toquecitos. Se deben evitar productos como toallitas, cremas, aceites o polvos que producen que el disco nuevo no se adhiera bien a la piel. Si se trata de un niño recién nacido con la piel todavía inmadura, es más importante utilizar sólo aquellos productos que han sido recomendados por los profesionales de la salud^1-3.

Se preparará la nueva bolsa midiendo el tamaño del estoma y recortando la parte adhesiva lo más ajustada posible. Entre el estoma y el adhesivo solo deberían de quedar entre 1 y 2 milímetros de separación. Una vez lo tengamos, se calentará la zona del pegamento con las manos, se despegará el plástico del adhesivo y se colocará de abajo arriba. Se presionará suavemente unos minutos para asegurar que está bien pegada y evitar de esta manera fugas y por consecuencia daño en la piel. Para finalizar se realizará de nuevo un buen lavado de manos^1,2,6.

El dispositivo usado se envolverá en papel y se meterá en una bolsa que se cerrará y se tirará a la basura¹.

Es común que el estoma cambie incluso hasta 8 meses después de la operación, por eso es importante medir frecuentemente el estoma³.

Si existe vello no está indicado depilarlo ni afeitarlo, se deberá recortar con tijeras periódicamente¹.

Se debe cambiar el dispositivo siempre que pique, arda o moleste, cuando aproximadamente la mitad del dispositivo esté lleno o cuando exista una fuga. Dado que la descarga del estoma no es algo que se pueda controlar, es recomendable cambiarlo cuando el este se encuentre poco activo, como puede ser por la mañana o dos horas postingesta. También es bueno aprovechar los momentos en los que el niño está más tranquilo^1-3.

Al principio puede ser útil la ayuda de una segunda persona para distraer al niño o para alcanzar los suministros entre otras cosas³.

ENFERMERÍA:

A poder ser, antes de la operación del hijo se realizará educación sanitaria con los padres sobre la nueva situación a la que se van a enfrentar y les resolverá las dudas que tengan. Con esto se pretende calmar la ansiedad de los padres, capacitarlos para el cuidado del estoma de su hijo y empezar una relación de confianza entre la enfermera y la familia puesto que va a ser ella quien lleve el seguimiento del estoma del paciente^1,4.

En el postoperatorio inmediato el seguimiento será diario. Poco a poco la enfermera irá explicando más conceptos a los padres y animándoles a participar en los cuidados. Les tratará de hacer ver que el estoma no es una herida, y que el buen manejo es importante por lo que no deben de salir del hospital con dudas. Que es normal que el estoma cambie de tamaño los primeros meses y que además, en ocasiones, también puede cambiar de color cuando el niño llora, pero que esto debe ser pasajero y volver al aspecto original cuando cese el llanto, porque si el cambio de color persiste sería necesario comunicárselo a un profesional de la salud^1-3.

Antes de irse a casa, los padres deben tener los cuidados del estoma por escrito, deben de haber practicado el vaciamiento y cambio de bolsa y deben estar motivados. Se les facilitará el material necesario de las primeras curas y se les informará sobre la dispensación de los materiales pertinentes por la seguridad social^1,3.

Cuando el paciente sea dado de alta se pasará a un seguimiento ambulatorio. La enfermera de la consulta de ostomías ayudará al paciente y a la familia con la elección del dispositivo adecuado para la ostomía. Valorará la calidad de los cuidados, la posibilidad de dispositivos más adecuados, la probabilidad de que aparezcan complicaciones y la vía más eficaz para resolverlas. Facilitará la realización de preguntas y contesta con términos comprensibles^1,2.

PADRES:

La realización de un estoma en un niño adquiere mayor proporción a causa de su dependencia en el autocuidado. Para los padres el estoma pasa de ser la solución a un problema, a ser la causa de otros¹.

La primera vez que los padres ven al hijo pueden sentir estrés, angustia o miedo, pues esta nueva situación hace que la familia se tenga que replantear su mecánica y su estilo de vida. Estos cambios se ven influenciados por el grado de afectación del estoma en la vida cotidiana de la familia y por las habilidades, la actitud y el apoyo del que disponen los padres^1,3.

El personal sanitario debe estar presente en todo momento para apoyarlos, ayudarlos y acompañarlos en lo que ellos necesiten³.

NIÑOS:

Si el estoma se realiza en el primer año de vida, los niños crecen con ello por lo que sienten menos rechazo y suelen ser más hábiles. Si por el contrario se realiza con una edad más avanzada y es algo repentino, los niños pueden llegar a necesitar ayuda psicológica para conseguir aceptarlo¹.

La experiencia y los sentimientos del niño ostomizado van muy relacionados a la manera en que lo viven los padres. Estos deben de adaptar los cuidados del niño a su edad, transmitiendo seguridad y favoreciendo el mantenimiento de su círculo social. Se les debe de otorgar de manera paulatina autonomía y tratar de no sobreprotegerlo ya que puede ser contraproducente^1,2.

Los niños ostomizados suelen sentir miedo, angustia, agresividad y frustración además de tener más problemas para relacionarse con sus compañeros o periodos de tristeza y depresión. Todo esto hace muy importante el apoyo extra de los adultos que favorece la adquisición por parte del niño de una actitud positiva y una mejora de la adaptación psicosocial.

El niño no se debe de sentir limitado por el estoma, él puede realizar todas las actividades propias de la edad tales como nadar, ir a la piscina, practicar deportes, puede dormir en el lado del estoma¹.

En niños adolescentes, la ostomía puede producirse una ruptura en su imagen corporal. Es crucial ayudarles a integrar la ostomía a la imagen de su cuerpo. Hay que explicarles que la ropa no debe ser diferente, solo aconsejarles evitar ropa que presione el estoma².

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