Estrabismo restrictivo postraumático sin atrapamiento muscular: manejo quirúrgico con injerto conjuntival

AUTORES

1. Javier Ramos Duarte. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Cristina Calvo Simón. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Carla Sánchez Remacha. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Luca Manuel Bueno Borghi. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Miguel Castillo Fernández. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Pablo Tejada González. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El estrabismo restrictivo postraumático es una entidad infrecuente que puede ocurrir en ausencia de fractura orbitaria o atrapamiento muscular, siendo la fibrosis conjuntival y periocular el principal mecanismo etiopatogénico. Su diagnóstico diferencial con otras formas de estrabismo adquirido resulta fundamental para orientar correctamente el tratamiento.

Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 84 años que desarrolló diplopía binocular vertical en posición primaria de la mirada, que empeoraba en la supraversión, tras un traumatismo ocular por rama de árbol. La tomografía computarizada (TC) craneal mostró engrosamiento del músculo recto inferior izquierdo sin evidencia de fractura orbitaria ni atrapamiento muscular. Tras seis meses de tratamiento antiinflamatorio y conducta expectante sin mejoría significativa, se realizó intervención quirúrgica. El test de ducción forzada intraoperatorio confirmó el componente restrictivo, con marcada mejoría tras la apertura conjuntival. Se llevó a cabo una retrocesión de 3 mm del recto inferior junto con reconstrucción conjuntival mediante injerto autólogo fijado con adhesivo tisular.

Discusión-Conclusiones: Este caso ilustra la importancia del diagnóstico diferencial en el estrabismo restrictivo postraumático y el papel crucial de la cirugía, mediante diferentes abordajes conjuntivales y musculares, para lograr la restauración de la función oculomotora. El injerto conjuntival autólogo fijado con adhesivo tisular demostró ser una técnica eficaz y segura en este contexto.

PALABRAS CLAVE

Estrabismo restrictivo; diplopía; traumatismo ocular; injerto conjuntival; recto inferior.

ABSTRACT

Introduction: Post-traumatic restrictive strabismus is an uncommon condition that may occur in the absence of orbital fracture or muscle entrapment, with conjunctival and periocular fibrosis being the main pathophysiological mechanism. Differential diagnosis from other forms of acquired strabismus is essential to guide appropriate treatment.

Clinical case: We present the case of an 84-year-old woman who developed vertical binocular diplopia in primary gaze, worsening on upgaze, following ocular trauma caused by a tree branch. Cranial computed tomography (CT) revealed thickening of the left inferior rectus muscle, with no evidence of orbital fracture or muscle entrapment. After six months of anti-inflammatory treatment and a watchful waiting approach without significant improvement, surgical intervention was performed. The intraoperative forced duction test confirmed the restrictive component, with marked improvement after conjunctival opening. A 3 mm recession of the inferior rectus muscle was performed, along with conjunctival reconstruction using an autologous graft fixed with tissue adhesive.

Discussion-Conclusions: This case highlights the importance of differential diagnosis in post-traumatic restrictive strabismus and the crucial role of surgery, through different conjunctival and muscle approaches, in achieving complete restoration of oculomotor function. Autologous conjunctival grafting fixed with tissue adhesive proved to be an effective and safe technique in this setting.

KEY WORDS

Restrictive strabismus, diplopia, ocular trauma, conjunctival graft, inferior rectus.

INTRODUCCIÓN

El estrabismo postraumático es una complicación conocida de los traumatismos orbitarios y oculares, aunque su presentación en ausencia de fractura de la pared orbitaria o atrapamiento muscular documentado resulta poco frecuente y representa un reto diagnóstico y terapéutico. La restricción de la motilidad ocular puede estar causada por múltiples mecanismos, incluyendo la lesión directa del músculo extraocular, la fibrosis del tejido conjuntival y de la cápsula de Tenon, las adherencias orbitarias, o la alteración del sistema de poleas musculares^1,2.

La diplopía binocular posttraumática limita significativamente la calidad de vida del paciente y puede acompañarse de posiciones compensadoras de la cabeza que generan sobrecarga musculoesquelética crónica. El diagnóstico diferencial debe incluir tanto las formas paralíticas —por lesión del nervio motor ocular o del propio músculo— como las formas restrictivas —por fibrosis, cicatrización o adherencias—, siendo el test de ducción forzada intraoperatorio el patrón de referencia para su confirmación³.

La restricción de la motilidad ocular de origen conjuntival es una causa poco reconocida de estrabismo adquirido. Puede ocurrir tanto tras cirugías perioculares (cirugía de pterigión, desprendimiento de retina, blefaroplastia) como tras traumatismos directos que produzcan laceración y posterior cicatrización conjuntival. En estos casos, la fibrosis resultante puede actuar como un verdadero elemento restrictivo de la motilidad ocular incluso sin afectación directa del músculo extraocular^4,5.

Presentamos el caso de una paciente con estrabismo restrictivo vertical postraumático sin fractura orbitaria ni atrapamiento muscular, cuyo manejo quirúrgico combinó la retrocesión del recto inferior con la reconstrucción conjuntival mediante injerto autólogo, con resultado satisfactorio.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 84 años sin antecedentes oftalmológicos de interés que acudió a urgencias por traumatismo ocular izquierdo accidental causado por una rama de árbol. En la exploración inicial se objetivó erosión corneal con laceración conjuntival bulbar adyacente en el ojo izquierdo, que fue tratada de forma conservadora sin complicaciones.

Dos meses después del traumatismo fue derivada a nuestra consulta por diplopía vertical que empeoraba en supraversión, con postura compensadora de mentón elevado. En la exploración se evidenció limitación completa de la elevación del ojo izquierdo, más marcada en abducción, con infraducción conservada (Anexo 1 y Anexo 2). La TC craneal mostró engrosamiento del músculo recto inferior izquierdo sin evidencia de fractura orbitaria ni atrapamiento muscular, lo que orientó el cuadro hacia una etiología restrictiva de probable origen cicatricial conjuntival-tenoniano.

Tras seis meses de tratamiento con antiinflamatorios tópicos y sistémicos y conducta expectante sin mejoría clínica significativa, se decidió intervención quirúrgica. Bajo anestesia local, el test de ducción forzada intraoperatorio confirmó el componente restrictivo marcado, con mejoría notable tras la apertura conjuntival (Anexo 3). Se procedió a realizar retrocesión de 3 mm del músculo recto inferior izquierdo (Anexo 4), junto con reconstrucción conjuntival mediante injerto autólogo obtenido de conjuntiva bulbar superior, fijado con adhesivo tisular de fibrina (Anexo 5 y Anexo 6), logrando normalización de las ducciones al finalizar el procedimiento.

En el postoperatorio inmediato la paciente presentó mejoría de la supraducción y reducción del campo de diplopía superior, sin diplopía en posición primaria de la mirada. Al mes de la intervención, la supraversión había mejorado entre 10 y 15 grados, con ortotropia en posición primaria. En los controles sucesivos se observó mejoría progresiva, persistiendo únicamente una limitación residual leve (Anexo 7).

DISCUSIÓN

El estrabismo restrictivo postraumático sin fractura orbitaria ni atrapamiento muscular es una entidad infrecuente cuyo reconocimiento resulta esencial para evitar tratamientos inadecuados. En nuestro caso, el engrosamiento del recto inferior observado en la TC podría explicarse por el proceso inflamatorio y fibrótico reactivo al traumatismo, sin que existiera evidencia de fractura o encarcelamiento muscular⁶.

El test de ducción forzada representa la herramienta diagnóstica fundamental para distinguir el estrabismo restrictivo del paralítico. En nuestra paciente, la marcada positividad del test y la mejoría inmediata tras la apertura conjuntival confirmaron que el principal mecanismo restrictivo era la fibrosis conjuntivo-tenoniana perimuscular, más que la propia contractura del músculo recto inferior^3,7.

Desde el punto de vista quirúrgico, el manejo de la restricción conjuntival es fundamental. Lee et al. describieron la técnica del mini-flap conjuntival como abordaje eficaz para el estrabismo restrictivo de origen conjuntival tras cirugía periocular, obteniendo resolución de la diplopía en posición primaria en el 95% de los casos⁴. En nuestro caso optamos por combinar la retrocesión muscular con la reconstrucción conjuntival mediante injerto autólogo, dado que la apertura conjuntival per se proporcionó mejoría intraoperatoria inmediata.

El uso del adhesivo tisular de fibrina para la fijación del injerto conjuntival ha demostrado ser una alternativa eficaz a la sutura, con menor tiempo quirúrgico, menor respuesta inflamatoria postoperatoria y mayor confort para el paciente⁸. Baxter et al. destacaron la importancia de identificar y corregir el componente restrictivo conjuntival en el estrabismo postquirúrgico, señalando que la simple liberación de las adherencias puede ser insuficiente y que es necesario reconstruir adecuadamente la superficie conjuntival para evitar recidivas⁵.

Fernández Jiménez-Ortiz et al. describieron el uso del trasplante de membrana amniótica como alternativa para el tratamiento y la prevención de restricciones de la motilidad ocular por cicatrización conjuntival, si bien en nuestro caso optamos por el injerto conjuntival autólogo dada la disponibilidad de tejido sano adyacente y su probada eficacia en este contexto⁹.

CONCLUSIÓN

En conclusión, este caso destaca la importancia del diagnóstico diferencial en el estrabismo restrictivo postraumático y el papel crucial de la cirugía, mediante diferentes abordajes, en la restauración de la función oculomotora. La combinación de retrocesión del recto inferior y reconstrucción conjuntival con injerto autólogo fijado con adhesivo tisular se mostró como una estrategia efectiva y segura. La confirmación intraoperatoria del componente restrictivo mediante el test de ducción forzada resulta indispensable para guiar la decisión y extensión de la intervención quirúrgica.

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ANEXOS

Anexo 1. Esquema de Lancaster preoperatorio. Se aprecia marcada limitación de la elevación del ojo izquierdo con campo de diplopía superior amplio.

Anexo 2. Fotografía clínica preoperatoria. Posición primaria conservada (panel central), limitación marcada de la supraducción del ojo izquierdo (panel superior) e infraducción conservada (panel inferior).

Anexo 3. Imagen intraoperatoria: apertura conjuntival con exposición de tejido cicatricial periocular. La sección del tejido fibroso produjo mejoría inmediata de la ducción.

Anexo 4. Imagen intraoperatoria: aspecto del globo ocular tras retrocesión de 3 mm del músculo recto inferior izquierdo.

Anexo 5. Imagen intraoperatoria: colocación del injerto conjuntival autólogo fijado con adhesivo tisular de fibrina sobre el defecto conjuntival.

Anexo 6. Imagen en lámpara de hendidura: aspecto postoperatorio del injerto conjuntival integrado.

Anexo 7. Esquema de Lancaster postoperatorio al mes de la intervención. Se aprecia normalización del campo de motilidad con ortotropia en posición primaria.