Estrategias de prevención de la transmisión vertical del VIH a través de la lactancia materna: una revisión sistemática de la literatura

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Victoria Ruiz Magaña. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Vidal García Boillos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Pablo Hermoso Lorite. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Andrea Mateo Guisado. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Natalia Mógica Catalán. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Andrea Muñoz Carrascal. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La lactancia materna, es fundamental para el crecimiento y desarrollo óptimos del recién nacido. Sin embargo, existe la posibilidad de transmisión de patógenos de la madre al niño a través de la leche materna. En el caso del VIH, la lactancia contribuye significativamente a la transmisión vertical, representando aproximadamente un tercio de los contagios madre-hijo.

La investigación sobre estrategias para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH durante la lactancia es crucial. Se identifican factores de riesgo como la carga viral materna y la presencia de problemas mamarios. El tratamiento antirretroviral ha demostrado ser efectivo, reduciendo las tasas de infección en lactantes amamantados. Mientras que en entornos desarrollados, la lactancia materna, se desaconseja debido a la disponibilidad de fórmulas seguras, en lugares con alta morbimortalidad, se promueve la lactancia exclusiva.

La OMS recomienda el tratamiento antirretroviral de por vida para personas con VIH, incluyendo madres lactantes.

A pesar de las recomendaciones iniciales de evitar la lactancia en países desarrollados, algunos estudios respaldan la decisión de amamantar cumpliendo ciertas condiciones. Se destaca la importancia de políticas que maximicen el diagnóstico del VIH y la profilaxis para reducir la transmisión vertical durante la lactancia. En el conflicto emocional que enfrentan las madres VIH positivas al recibir la recomendación de no amamantar, se crea una importante necesidad de apoyo y comprensión. En esta revisión se enfatiza la necesidad de abordar la lactancia materna en mujeres con VIH como un área crítica de estudio.

PALABRAS CLAVE

VIH, lactancia materna, alimentación artificial, terapia antirretroviral, trasmisión vertical de enfermedades infecciosas.

ABSTRACT

Breastfeeding is crucial for the optimal growth and development of newborns. However, there is a possibility of pathogen transmission from the mother to the child through breast milk. In the case of HIV, breastfeeding significantly contributes to vertical transmission, accounting for approximately one-third of mother-to-child infections.

Research on strategies to reduce the risk of vertical HIV transmission during breastfeeding is crucial. Risk factors such as maternal viral load and the presence of breast problems are identified. Antiretroviral treatment has proven to be effective, reducing infection rates in breastfed infants. While breastfeeding is discouraged in developed settings due to the availability of safe formulas, it is promoted in areas with high morbidity and mortality for exclusive breastfeeding.

The World Health Organization (WHO) recommends lifelong antiretroviral treatment for people with HIV, including lactating mothers. Despite initial recommendations to avoid breastfeeding in developed countries, some studies support the decision to breastfeed under certain conditions. The importance of policies maximizing HIV diagnosis and prophylaxis to reduce vertical transmission during breastfeeding is emphasized.

In the emotional conflict faced by HIV-positive mothers when advised not to breastfeed, there is a significant need for support and understanding. This review highlights the necessity of addressing breastfeeding in women with HIV as a critical area of study.

KEY WORDS

HIV, breast feeding, bottle feeding, antiretroviral therapy, infectious disease transmission, vertical.

INTRODUCCIÓN

La lactancia materna es una práctica con un componente afectivo y social, que aporta muchos beneficios tanto para la madre como para el recién nacido. Este acto proporciona al lactante una defensa crucial contra infecciones y contribuye a su óptimo crecimiento y desarrollo¹.

En la lactancia, existe la posibilidad de transmisión de patógenos de la madre al niño a través de diferentes mecanismos, como el contacto directo con lesiones en la mama o el pezón, o mediante la ingesta de la leche materna. Para considerar la leche materna como un mecanismo de transmisión de infección, es necesario cumplir con criterios específicos, como la identificación del patógeno en la leche, la concordancia del mecanismo de transmisión con el periodo de incubación y la fisiopatología del microorganismo y del huésped. Además, se requiere que el agente causante de la infección sea el mismo en madre e hijo en cuanto a serotipo y sensibilidad a fármacos, y se debe demostrar que el riesgo de infección por lactancia materna es mayor que en el caso de utilizar fórmulas infantiles. También se debe establecer una relación dosis-respuesta entre la cantidad de microorganismos en la leche, la cantidad ingerida, la frecuencia de transmisión y la gravedad de la infección en el niño. Por último, es esencial descartar otros posibles mecanismos de transmisión².

A nivel global, unos 420.000 niños son infectados por el VIH al año. El contagio ocurre principalmente a través de la gestación, el parto y la lactancia materna. Varios estudios demuestran la presencia del VIH-1 en la leche materna. La transmisión por lactancia representa aproximadamente un tercio de los contagios madre-hijo, con un riesgo adicional postnatal del 14%. Factores como el alta carga viral en plasma materno, niveles bajos de CD4 y lesiones en la mama aumentan el riesgo de transmisión. Las recomendaciones varían según el acceso a recursos en diferentes regiones, desde suspender completamente la lactancia en entornos con recursos hasta promover la lactancia exclusiva en lugares donde no se disponga de alimentación de sustitución segura. Es de gran importancia la investigación sobre el uso de antirretrovirales durante la lactancia como posible estrategia para reducir los riesgos de transmisión².

A pesar de los avances en la prevención de la transmisión vertical, la lactancia materna en mujeres con VIH sigue siendo un área de estudio crítica. En los casos en que la madre es VIH positiva la recomendación de no amamantar puede generar un conflicto significativo y despertar sentimientos de miedo, tristeza, dolor, pena y culpa¹.

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión es evaluar las estrategias actuales para la lactancia materna en mujeres seropositivas y su impacto en la transmisión vertical del VIH.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica, en la que se ha sintetizado y evaluado la literatura existente sobre el tema estudiado.

Criterios de inclusión y exclusión: se incluyeron estudios publicados en los últimos 20 años, en español e inglés.

Búsqueda bibliográfica: Se realizaron búsquedas en bases de datos como PubMed, Scielo, Medline, Google académico y Cochrane. Y en páginas web como la de la Organización Panamericana de la Salud, la de la Organización Mundial de la Salud y en la National Library of Medicine. Se han utilizado términos como, “VIH”, “Lactancia materna”, “Transmisión vertical”, combinando estos términos usando los operadores booleanos “AND”,”OR” y “NOT”.

RESULTADOS

En la actualidad, se han identificado ciertos factores de riesgo que juegan un papel significativo en la transmisión del VIH a través de la lactancia materna. Entre estos factores se incluyen una elevada carga de ARN viral, presente tanto en el plasma sanguíneo como en la leche materna, la progresión clínica o inmunológica de la enfermedad en la madre, indicada en los niveles de CD4, y la presencia de problemas mamarios como mastitis, abscesos y pezones fisurados².

El desarrollo de estrategias para prevenir la transmisión vertical del VIH a través de la lactancia materna es esencial para reducir el riesgo de infección en recién nacidos y lactantes. Algunas de las estrategias más destacadas son:

Tratamiento antirretroviral:

Antes de la aparición del Tratamiento antirretroviral combinado, el riesgo de Transmisión del VIH a través de la lactancia materna era del 5 al 42%³.

Actualmente, en contextos de países en desarrollo, la utilización de profilaxis antirretroviral con un solo medicamento puede reducir la tasa de infección en lactantes amamantados a aproximadamente el 10% a los dos y tres meses de vida, y con dos o más medicamentos, esta cifra puede disminuir a alrededor del 7% a las seis semanas. No obstante, los lactantes siguen estando en riesgo de infección mientras la lactancia continúe4.

Aunque la magnitud de la asociación entre la carga materna de ARN viral en plasma y el riesgo de transmisión es elevada, incluso en casos de carga viral muy baja o indetectable, existe una posibilidad de que el virus se transmita al feto o al lactante, aunque esto ocurre rara vez. De manera similar, a niveles muy altos de ARN del VIH, no siempre ocurre la transmisión.

Varios estudios confirman que en mujeres con un recuento bajo de células CD4+ (por debajo de 200/mm3) cerca del momento del parto y en aquellas con enfermedad clínica grave el riesgo de transmisión es el triple en comparación con aquellas que están afectadas menos severamente4.

La OMS recomienda actualmente que todas las personas infectadas por el VIH, incluidas las embarazadas y las madres que amamantan a sus niños, tomen medicamentos antirretrovíricos de por vida en cuanto sepan que han contraído la infección5.

A pesar de la excreción mínima de los TAR en la leche materna y su buena tolerancia en los lactantes, existe preocupación sobre el desarrollo de resistencia si el lactante se infecta del VIH6.

Estrategias de alimentación infantil:

La lactancia materna aumenta la tasa de transmisión materno-fetal del VIH en un 14% si la madre está infectada antes del parto y en un 30% si la infección ocurre después. Por ello, en países desarrollados, no se recomienda la lactancia materna, a pesar de los beneficios a corto y largo plazo de esta, como la protección contra infecciones y la prevención de problemas médicos en la adultez7.

Como hemos visto anteriormente, la mayoría de estudios coinciden en que la principal recomendación para evitar el contagio a través de la lactancia materna en países en los que el uso de leche de fórmula es asequible, factible, sostenible y seguro, es evitarla.

Al contrario, las madres que viven en lugares de alta prevalencia de morbimortalidad por enfermedades diarreicas, neumonía o malnutrición, las autoridades sanitarias recomiendan amamantar a los niños exclusivamente con leche materna hasta que estos cumplan seis meses y, a partir de ese momento, añadir una alimentación complementaria adecuada y mantener la lactancia hasta que cumplan un año5.

En el caso de madres VIH positivas que desean amamantar, desde 2016, las recomendaciones de la OMS son las mismas que para las no infectadas, siempre que sigan el tratamiento antirretroviral y controlen su carga viral.

En varias revisiones sistemáticas no se ha encontrado evidencia de trasmisión vertical del VIH durante la lactancia en situaciones “óptimas”. Esto ocurre cuando las madres son adherentes al tratamiento antirretroviral y mantienen una carga viral baja. Algunos expertos afirman que la supresión generalizada de la lactancia materna en madres VIH positivas en países desarrollados podría no estar justificada, abogando por un enfoque de toma de decisiones compartida, asegurando que las madres que optan por amamantar reciban una información fiable y apoyo por parte de los profesionales de la salud, garantizando el cumplimiento del tratamiento antirretroviral y la realización de controles periódicos de carga viral8,9.

Algunos países desarrollados, como Suiza, Alemania, Estados Unidos, Gran Bretaña e Italia, han ajustado sus recomendaciones para apoyar a personas seropositivas que eligen amamantar, siempre que sigan el tratamiento antirretroviral y mantengan una carga viral indetectable10.

En el caso de respaldar la lactancia materna en mujeres con VIH, se destaca la necesidad de políticas que maximicen el diagnóstico del VIH y la profilaxis en casos serodiscordantes para reducir la transmisión vertical durante la lactancia11.

La transmisión vertical del VIH a través de la lactancia materna es un tema complejo que involucra diversos factores de riesgo. Entre estos, la carga de ARN viral en la leche materna y el plasma sanguíneo, la progresión clínica de la madre medida por los niveles de CD4, y la presencia de problemas mamarios como mastitis y pezones fisurados juegan un papel significativo7.

El tratamiento antirretroviral ha demostrado ser fundamental en la reducción de la transmisión materno-infantil del VIH a través de la lactancia. Actualmente, en países en desarrollo, la profilaxis antirretroviral ha logrado reducir la tasa de infección en lactantes, pero persiste un riesgo mientras la lactancia continúe4.

Los factores de riesgo, como la carga viral materna y la progresión de la enfermedad, influyen en la transmisión, aunque esta se puede dar incluso en casos de carga viral baja o indetectable. La OMS recomienda el tratamiento antirretroviral de por vida para todas las personas con VIH, incluyendo a mujeres embarazadas y madres lactantes5.

La lactancia materna aumenta la tasa de transmisión materno-fetal del VIH, especialmente si la infección ocurre después del parto. En países desarrollados, donde el uso de fórmula es posible y seguro, se desaconseja la lactancia materna debido a los riesgos, a pesar de los beneficios a corto y largo plazo. Sin embargo, en lugares con alta prevalencia de morbimortalidad por enfermedades diarreicas, neumonía o malnutrición, se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, seguida de una alimentación complementaria adecuada y la continuación de la lactancia hasta el año7.

La discusión se centra en recomendar o no, la supresión de la lactancia materna, valorando, de forma individualizada factores como, la carga viral materna, la situación socioeconómica, los deseos de la madre y las opciones de alimentación alternativa disponibles.

Aunque las recomendaciones iniciales sugieren evitar la lactancia en madres VIH positivas en países desarrollados, algunos artículos se inclinan por respaldar a aquellas que eligen amamantar, siempre que cumplan con la terapia antirretroviral y mantengan una carga viral indetectable⁹, 10, 11.

 

CONCLUSIONES

La transmisión vertical del VIH a través de la lactancia materna presenta desafíos significativos que requieren el estudio de estrategias de prevención adecuadas.

Las medidas actuales, que incluyen el uso de la terapia antirretroviral y el control estrecho de la carga viral, han demostrado ser efectivas en la reducción del riesgo de trasmisión materno-infantil durante la lactancia. Sin embargo, persisten desafíos, como la complejidad de la relación entre la carga viral materna y la transmisión.

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) respaldan el uso de antirretrovirales de por vida para personas con VIH, incluyendo mujeres embarazadas y madres lactantes. La lactancia materna, a pesar de sus beneficios, se asocia con un aumento en la tasa de transmisión materno-fetal del VIH, especialmente si la infección ocurre después del parto.

En términos de estrategias de alimentación infantil, las decisiones sobre la lactancia materna en madres con VIH varían según las condiciones locales, la accesibilidad a fórmulas seguras y la prevalencia de enfermedades relacionadas con la nutrición infantil.

En países desarrollados, donde el acceso a fórmulas es viable, se desaconseja la lactancia materna debido a los riesgos asociados. Se debe proporcionar asesoramiento y apoyo a las madres para asegurar la correcta preparación y administración de fórmulas infantiles o alimentación complementaria. Sin embargo, algunos países han adaptado sus directrices para respaldar a madres seropositivas que eligen amamantar, siempre que cumplan con la terapia antirretroviral y mantengan una carga viral indetectable.

En caso de que la mujer decida dar lactancia materna a su hijo será crucial, un adecuado seguimiento, adherencia al tratamiento y un control estrecho de la carga viral tanto de la madre como del niño.

Cabe destacar la importancia de la investigación continua para identificar y desarrollar estrategias más efectivas, especialmente en contextos donde la lactancia materna es crucial para el bienestar del lactante.

En conclusión, se destaca la necesidad de valorar las diferencias entre países desarrollados y en desarrollo, considerando la viabilidad y seguridad de la leche de fórmula en el contexto local y de proporcionar a las madres información detallada sobre los riesgos y beneficios de las diferentes estrategias, permitiéndoles tomar decisiones informadas y adaptadas a su situación.

 

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