Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en pacientes en tratamiento antirretroviral (SIDA)

AUTORES

1. Marina Panés Mendoza. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Miguel Soriano Ochoa. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Miryam Mainar Isla. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Hernández Villamayor. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sandra Campos Ferrando. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Patricia Leal Gregorio. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana es un importante problema de salud pública a nivel mundial. Gracias a los avances en el tratamiento antirretroviral, se ha conseguido frenar la replicación viral y con ello, su transmisión en aquellas personas que toman adecuadamente su tratamiento. Es por ello por lo que, la adherencia terapéutica para este tipo de pacientes es fundamental y el papel de los distintos profesionales sanitarios va dirigido a su control y mejora. Una adherencia inadecuada a la terapia antirretroviral es la causa principal de fracaso terapéutico, siendo fundamental su monitorización en los pacientes con infección por VIH/SIDA. Por ello, resulta de gran interés la formación y especialización de los profesionales de enfermería en el seno de los equipos multidisciplinares.

PALABRAS CLAVE

Adherencia terapéutica, VIH, SIDA, tratamiento antirretroviral, enfermería.

ABSTRACT

Human immunodeficiency virus infection is a major public health problem. Thanks to advances in antiretroviral treatment, it has been possible to stop viral replication and with it, its transmission in those people who take their treatment properly. That is why therapeutic adherence for this type of patients is essential and the role of the different health professionals is aimed at their control and improvement. Inadequate adherence to antiretroviral therapy is the main cause of therapeutic failure, its monitoring being crucial in patients with HIV/AIDS infection. For this reason, the training and specialization of nursing professionals within multidisciplinary teams is of great interest.

KEY WORDS

Treatment adherence, HIV, AIDS, antiretroviral treatment, nursing.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el término adherencia se define como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario”¹. Sin embargo, hoy en día la adherencia se entiende como algo más que la simple toma del tratamiento prescrito, tratándose de un comportamiento complejo formado por tres componentes, personal, comportamental y relacional, pues engloba la capacidad del paciente para comprometerse e implicarse en el proceso de su enfermedad, siendo capaz de adaptar su estilo de vida para conseguir los objetivos establecidos con los profesionales de la salud. Por lo tanto, para mejorar la adherencia, es importante que la persona entienda y comprenda su enfermedad, en qué consiste y cómo funciona el tratamiento, la relevancia de cumplir con las pautas establecidas, y la participación activa del paciente en la toma de decisiones. Esto último conlleva la necesidad de una buena relación Paciente – Profesional

sanitario, basada en la confianza. Pese a los avances de la ciencia y las mejoras en el tratamiento antirretroviral durante los últimos años gracias al desarrollo de terapias combinadas que simplifican el tratamiento y disminuyen los efectos secundarios, la adherencia terapéutica sigue siendo un reto para estos pacientes, por lo que en nuestro trabajo revisaremos las principales estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH positivo, enfocándonos en el campo de la enfermería, en vista de la necesidad de aumentar la calidad de vida de la población que padece esta enfermedad².

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización y desarrollo de este artículo se ha llevado a cabo una búsqueda de información en distintas bases de datos como PubMed, Scielo, Science Direct, Dialnet y Google Académico. Para iniciar la investigación en las bases de datos seleccionadas se consideraron los descriptores reconocidos por los tesauros DeCS (Descriptores de Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject Headings) a partir de las palabras claves: VIH, SIDA, adherencia terapéutica, terapia antirretroviral y enfermería; para incrementar la exactitud de la búsqueda. Mediante el uso de los operadores booleanos AND, OR y NOT, conectamos las palabras claves para definir y limitar la búsqueda de artículos.

RESULTADOS

Actualmente no existe un acuerdo que determine la terminología más apropiada de adherencia pero, de acuerdo con el Documento de Consenso para mejorar la adherencia a la farmacoterapia en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento antirretroviral elaborado por el Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), el Grupo de Estudio de SIDA (GeSIDA) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), en su actualización de febrero de 2020, la adherencia terapéutica se puede definir como “la capacidad del paciente de implicarse correctamente en la elección, inicio y control de toda la farmacoterapia que tenga prescrita, permitiendo así alcanzar, en la medida de lo posible, los objetivos fármaco-terapéuticos planteados en cada momento, acorde a su situación clínica y expectativas de salud”². Además, la adherencia es uno de los elementos principales que determinan el éxito o fracaso del tratamiento antirretroviral en el control viral del VIH, siendo la ausencia de ésta un pronóstico significativo de fallo virológico, farmacorresistencia y mortalidad³.

Existen numerosas causas que pueden determinar la falta de adherencia a la terapia antirretroviral, la cual es el pilar fundamental del tratamiento y la prevención de la infección por VIH, por ello es tan importante identificar cuáles son aquellos aspectos en los que debemos incidir y mejorar. Para ello, hemos dividido los factores que influyen en la adherencia en 4 categorías⁴:

• Factores relacionados con el individuo: dentro de estos se incluyen las características sociodemográficas (sexo, edad, raza, nivel cultural y educativo, estado civil, situación laboral y socioeconómica, así como la presencia de problemas psicológicos)².
• Factores relacionados con la enfermedad y la presencia de comorbilidades: la presencia o carencia de sintomatología producida por la infección por VIH, la seriedad de las enfermedades oportunistas, la evolución clínica y la duración de la enfermedad, son aspectos a destacar dentro de esta categoría².
• Factores relacionados con el tratamiento: entre estos destacan la complejidad de las pautas terapéuticas, los efectos adversos, la intromisión de la terapia en el estilo de vida del paciente y el tipo de tratamiento².
• Factores relacionados con el equipo asistencial y el sistema sanitario: tanto el equipo sanitario como el sistema de salud juegan un papel importante en la adherencia terapéutica de los pacientes con infección por VIH, ya que forman parte del componente relacional de la adherencia⁵. Entre las barreras en la asistencia podemos destacar la relación paciente-profesional sanitario, el tipo de comunicación empleada, la información proporcionada acerca de la enfermedad y el tratamiento, el seguimiento y el costo y accesibilidad a los recursos².

Conocer el grado de adherencia terapéutica en los pacientes con VIH/SIDA es muy importante para detectar situaciones de falta de cumplimiento e intervenir, ya que de esta depende el éxito o fracaso del tratamiento. Actualmente, existen diversos métodos para su control y seguimiento, con el fin de mejorarla, aunque aún no existe ningún procedimiento totalmente fiable por sí solo, sino la combinación de varios de ellos. Estos deben medir la adherencia de forma integral, es decir, no solo desde el punto de vista de toma de medicación, sino todo lo que conlleva, cambios en el estilo de vida, alimentación y ejercicio físico, entre otros. Se dividen en^{2, 3}:

• Métodos Directos: Son procedimientos cuantificables y objetivos pero poco utilizados, ya que son costosos e invasivos y no tienen en cuenta las posibles causas de la adherencia incorrecta, por lo que se usan sobre todo en estudios clínicos o situaciones específicas^{3, 6}. A través de muestras biológicas se determinan concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales o marcadores biológicos o, a partir de la evolución clínica del paciente⁶.
• Métodos indirectos: entre ellos se encuentran el recuento de la medicación sobrante, registros de dispensación y prescripción, dispositivos de control electrónico; información proporcionada por el propio paciente o su cuidador, a través de la valoración del profesional sanitario, cuestionarios o la adherencia autorreferida de parte del paciente. Estos procedimientos suelen proporcionar las causas de por qué existe una falta de adherencia en el paciente, sirviendo de ayuda en su posterior intervención⁶.

Como hemos ido observando hasta el momento, la adherencia al tratamiento antirretroviral presenta muchas dificultades en el camino, por lo que se precisa de una intervención multidisciplinar y coordinada de los profesionales sanitarios para abordar la falta de está, llevando a cabo una serie de intervenciones estratégicas que refuercen las áreas más débiles del paciente a la hora de seguir una buena adherencia al tratamiento prescrito. En este caso se han descrito cuatro pilares estratégicos pertenecientes a las áreas identificadas para mejorar la adherencia, siendo estas el apoyo y ayuda por parte del entorno familiar y social de la persona y de los distintos profesionales sanitarios optimizando el proceso de prescripción y seguimiento del TAR; intervenciones dirigidas a educar, motivar y conducir a estos pacientes para concienciar sobre la importancia de una correcta adherencia; estrategias sobre la pauta terapéutica, dirigidas a disminuir su complejidad; y por último, intervenciones a partir de recursos digitales en aquellos pacientes con destrezas en las nuevas tecnologías².

1. ESTRATEGIAS DE APOYO Y AYUDA: promueven la mejora de la adherencia a partir de componentes psicosociales como la adaptación de la prescripción y seguimiento del tratamiento antirretroviral y la medicación concomitante a la situación individual de la persona², la ejecución de programas de ayuda domiciliaria, grupos de apoyo o terapias familiares; ya que el apoyo e implicación por parte del entorno familiar y social de la persona es muy importante a la hora de llevar un adecuado control de esta enfermedad⁷.
2. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EDUCACIONALES, MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES: estas estrategias de intervención están compuestas por tres elementos inseparables, integrando los conocimientos a través de una buena educación y comunicación con el paciente, refuerzos conductuales que motiven a este a seguir con la conducta y, mejoras a nivel conductual en aquellas áreas donde existan dificultades para el cumplimiento⁸. Han resultado ser muy eficaces para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral, aunque deben reforzarse continuamente ya que a largo plazo disminuye su eficiencia². Por un lado, se centran en facilitar a los pacientes con infección por VIH toda la información necesaria, de forma clara y sencilla de entender, con el objetivo de que el paciente conozca y comprenda su patología, en qué consiste, cuáles son las consecuencias de no tomar adecuadamente el tratamiento pautado, los cambios que supondrá en su estilo de vida, así como en qué consiste el tratamiento antirretroviral, cuándo debe tomarlo, cómo y cuáles son las restricciones alimentarias y/o medicamentosas que debe evitar para eludir posibles interacciones o efectos adversos, entre otras. Es importante que estén al tanto de los posibles efectos adversos que pueden tener a causa de la medicación, los problemas que presenta el incumplimiento, así como los beneficios de una correcta adherencia terapéutica a los ARV. De tal manera que, tanto el paciente, principalmente, como los familiares, tomen conciencia de la enfermedad y de la importancia de una buena adherencia al TAR⁸. Por otra parte, a nivel cognitivo-conductual, se ha demostrado que la motivación personal y social, así como las habilidades conductuales son componentes de gran importancia para llevar a cabo comportamientos apropiados de adherencia. Es importante proporcionarle al paciente las herramientas necesarias para que sea capaz de afrontar y resolver problemas, esto hace que el paciente perciba la autoeficacia de su capacidad para llevar a cabo conductas saludables y realizar un cambio conductual⁷.
3.  ESTRATEGIAS EN LA PAUTA TERAPÉUTICA: la complejidad del tratamiento es inversamente proporcional a la adherencia, por lo que a mayor número de fármacos y dosis diarias, efectos adversos e intrusión en el estilo de vida de la persona, entre otras característica que dificultan el tratamiento, menor será la adherencia terapéutica. De tal manera, estas estrategias irán dirigidas a la simplificación, en la medida de lo posible, del tratamiento antirretroviral. La simplificación del tratamiento antirretroviral se basa en cambiar un régimen antirretroviral eficaz por otro más simple manteniendo su eficacia, con el fin de mejorar la adherencia y calidad de vida de la persona, así como evitar efectos adversos, interacciones o restricciones alimentarias; siempre adaptándolo a las 59 características individuales de cada paciente. Para llevar a cabo la simplificación del TAR existen varias opciones^2,8:

• • Reducir el número de fármacos a tomar.
  • Reducir el número de comprimidos diarios.
  • Reducir el número de dosis diarias.

Finalmente, uno de los grandes avances actuales en este tipo de estrategias para mejorar la adherencia es, sin duda, la presencia de terapias antirretrovirales de acción prolongada, a partir de inyectables intramusculares de administración mensual, con apenas efectos adversos que mejoran notablemente la calidad de vida de los pacientes que sean aptos para dicha terapia².

4. ESTRATEGIAS TICS Y TACS: gracias a los avances científicos y tecnológicos actuales, hoy día es posible la utilización en el ámbito sanitario de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) y las Tecnologías del Aprendizaje y Conocimiento (TAC), siendo un recurso innovador en la mejoría de la adherencia terapéutica en pacientes con infección por VIH⁷. Actualmente, la gran parte de la población tiene acceso a estas tecnologías, siendo España uno de los territorios con mayor índice de uso de teléfono móvil, por lo que las aplicaciones móviles dirigidas a recordar la toma de la medicación han resultado muy efectivas, especialmente, para evitar aquellas situaciones de mala adherencia no intencionada, debido al olvido de alguna toma⁹. Entre las funciones de dichas aplicaciones están el envío de SMS, llamadas telefónicas o alarmas recordatorias, entre otras; sin embargo, están dirigidas a aquellas dosis olvidadas exclusivamente, dejando de lado las causas por las que pueden producirse dichas situaciones, como pueden ser la falta de motivación o de información acerca del tratamiento⁷.

CONCLUSIONES

A partir de la información analizada podemos concluir que una mala adherencia al TAR supone un grave problema a nivel general, afectando a la sociedad por el riesgo de transmisión, a la propia salud de los pacientes por el avance de la infección, así como los costos derivados de las complicaciones a causa de la inadherencia, por lo que es importante incidir en estrategias que mejoren la adherencia de estos pacientes. La enfermería juega un papel de especial importancia en la atención de dichos pacientes, dada su cercanía al paciente y sus funciones de prevención y promoción de la salud. Por ello, es necesario que exista personal de enfermería especializado en VIH, capaz de brindar una atención de calidad a estas personas. La especialización del profesional de enfermería favorecerá la atención, permitirá reconocer factores de riesgo e intervenir sobre las áreas débiles de cada persona según sus necesidades y características individuales.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de estudio de Sida (GeSIDA) y Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Documento de consenso para mejorar la adherencia a la farmacoterapia en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento antirretroviral (Actualización febrero 2020). [citado 8 Feb 2024].
3. Panel de expertos del Grupo de estudio de SIDA (GeSIDA) y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Manejo compartido del paciente con infección por VIH entre Atención Primaria y Hospitalaria. Versión 1.0.- Febrero 2022. (Citado 10 Feb 2024).
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