Estructuración y dosificación de un protocolo mixto de terapia manual y ejercicio terapéutico para el dolor anterior de rodilla

AUTORES

1. Rubén Santos Ramírez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Javier Sanz Romero. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Alberto Martín Contreras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. María Isabel Valero Morales. TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Chabier Bueno Mateo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Carla Pelay Oliván. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) crónico requiere una dosificación precisa que combine la modulación de los tejidos diana con el estímulo de carga activo.

OBJETIVO: Detallar el diseño, fases, parámetros de carga y reproducibilidad clínica de un protocolo mixto de 6 semanas en un paciente con SDPF recalcitrante de larga evolución.

METODOLOGÍA: Diseño intrasujeto experimental (n=1). Se aplicó una intervención secuenciada en 12 sesiones dividida en una Fase Inicial Analgésica (fibrólisis diacutánea, movilización Kaltenborn/Mulligan, isometría y vendaje McConnell) y una Fase Avanzada Dinámica (fortalecimiento en cadena cinética cerrada, planos inestables y pliometría).

RESULTADOS: Se completaron las 12 sesiones sin incidencias ni exacerbación de los síntomas. El dolor remitió significativamente de EVA 6 a EVA 2, restaurándose el juego translatorio patelar pasivo y negativizándose los test de acortamiento de Thomas y Ober.

CONCLUSIÓN: La secuenciación metodológica de técnicas pasivas manuales e intervenciones activas proporciona un marco clínico seguro, reproducible y eficaz para el manejo de disfunciones retropatelares crónicas.

PALABRAS CLAVE

Modalidades de fisioterapia, terapia manual, ejercicio terapéutico, protocolos clínicos, dosificación, fibrólisis diacutánea.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The treatment of chronic patellofemoral pain syndrome (PFPS) requires precise dosing that combines modulation of target tissues with active loading stimulation.

OBJECTIVE: To detail the design, phases, loading parameters, and clinical reproducibility of a 6-week mixed protocol in a patient with long-standing, recalcitrant PFPS.

METHODOLOGY: Within-subject experimental design (n=1). A sequenced intervention was applied in 12 sessions divided into an Initial Analgesic Phase (diacutaneous fibrolysis, Kaltenborn/Mulligan mobilization, isometric exercises, and McConnell taping) and an Advanced Dynamic Phase (closed kinetic chain strengthening, unstable surfaces, and plyometrics).

RESULTS: All 12 sessions were completed without incident or exacerbation of symptoms. The pain significantly decreased from VAS 6 to VAS 2, with restoration of passive patellar translational movement and negative results on the Thomas and Ober shortening tests.

CONCLUSION: The methodological sequencing of passive manual techniques and active interventions provides a safe, reproducible, and effective clinical framework for the management of chronic retropatellar dysfunctions.

KEY WORDS

Physiotherapy modalities, manual therapy, therapeutic exercise, clinical protocols, dosage, diacutaneous fibrolysis.

INTRODUCCIÓN

Pese a la alta prevalencia del síndrome del dolor patelofemoral (SDPF) ¹⁰, no existe un protocolo de intervención único o consensuado, siendo el mismo objeto de debate continuo dentro de la comunidad fisioterápica ¹. Aunque gran parte de la evidencia científica respalda que uno de los pilares del tratamiento para esta patología es el ejercicio de fuerza ¹¹ la práctica clínica diaria nos muestra que la presencia de estados de hiperalgesia y las restricciones de movilidad en el tejido tisular, pueden actuar como barreras que impidan a los pacientes adaptarse y tolerar las cargas dinámicas presentes durante los ejercicios de fortalecimiento¹². Este hecho nos invita a explorar modelos de tratamiento mixtos que combinan ambas técnicas, terapia manual y técnicas pasivas con el ejercicio activo ³.

Debido a la etiología multifactorial de este tipo de patologías un tratamiento aislado no es capaz de abordar todas las posibles disfunciones de la misma. Es necesario un enfoque más general y holístico que establezca una correcta dosificación y estructuración de un protocolo que emplee varias técnicas. La restitución del juego articular y la eliminación de adherencias fasciales mediante técnicas manuales instrumentadas son capaces de generar una ventana analgésica inmediata a corto plazo ⁴. Este periodo de alivio sintomático se debe aprovechar para introducir trabajo de fortalecimiento activo que revierta la inhibición muscular de origen artrogénico ⁵. Por tanto, el objetivo de esta intervención es detallar la estructura, los criterios de progresión y la combinación de técnicas de un programa de 6 semanas diseñado para la resolución del dolor patelofemoral de larga evolución.

METODOLOGÍA

Se desarrolló una metodología de intervención clínica con un diseño experimental intrasujeto tipo A-B. El participante fue un varón de 23 años con dolor patelofemoral de larga evolución en la rodilla izquierda que no ha mejorado con tratamientos previos en los que se habían centrado principalmente en ejercicios isométricos (116 kg, 194 cm). El paciente había sido intervenido de una operación de ligamento cruzado anterior en la pierna izquierda con autoinjerto de isquiotibiales (semitendinoso) hace 6 años. El programa se pautó en 12 sesiones distribuidas a lo largo de 6 semanas (frecuencia de 2 días alternos por semana, 50 minutos por sesión). La intervención se estructuró en dos fases según objetivos, la primera fase centrada principalmente en el tratamiento analgésico, aumentar el rango de movimiento (ROM) y longitud muscular y la segunda fase centrada en el fortalecimiento muscular y reducir la asimetría

FASE ANALGÉSICA, MECÁNICA E INSTRUMENTAL (SEMANAS 1 Y 2):

• Fibrólisis Diacutánea: Aplicación de 10 minutos de fibrólisis iniciales. Se realizó fibrólisis y técnicas de terapia manual en los tabiques intermusculares del cuádriceps, borde lateral de la rótula (retináculo lateral) y a lo largo de la cintilla iliotibial con la intención de liberar las adherencias miofasciales.
• Terapia Manual Articular: Movilizaciones pasivas femoropatelares en dirección caudal y medial (Grado II de la escala Kaltenborn ¹³, 3 series de 60 segundos). Para la articulación tibioastragalina, se aplicaron técnicas de movilización con movimiento según el concepto Mulligan ¹⁴ (deslizamiento posterior del astrágalo asociado a flexión dorsal activa, 3 series de 10 repeticiones) para restaurar la flexión dorsal de tobillo.
• Abordaje Activo Inicial: Ejercicios isométricos en descarga. Elevación de pierna recta (SLR) a 30° y contracciones isométricas de cuádriceps a 90° de flexión contra una resistencia fija. Dosificación: 3 series de 8 repeticiones, manteniendo la contracción durante 8 segundos, con 60 segundos de descanso entre series. Se trabajó de forma asociada la musuculatura lumbopélvica, con énfasis en glúteo medio y el transverso del abdomen.
• Vendaje: Colocación al finalizar cada sesión de un vendaje funcional semirrígido tipo McConnell con una tira de lateral a medial con la finalidad de descargar la presión ejercida sobre el retináculo lateral de la rótula, mantenido durante 48 horas.

FASE DINÁMICA Y PROPIOCEPTIVA (SEMANAS 3 A 6):

• Semanas 3-4 (Carga Progresiva): Introducción de Ejercicios en Cadena Cinética Cerrada (CCC): sentadillas bilaterales (rango 0°-60°), zancadas estáticas y sentadillas búlgaras (3 series de 12 a 15 repeticiones, ritmo 2:0:2, descanso de 90 segundos). Fortalecimiento del complejo lumbo-pélvico-cadera mediante hip thrust con banda elástica y pelvic drop en escalón. La dosis de terapia manual se redujo hasta formar al 20% del tiempo de sesión.
• Semana 5 (Estabilización Neuromuscular): Trabajo de equilibrio unipodal en superficies inestables (plataformas de espuma y Bosu) combinado con perturbaciones extrínsecas manuales y bandas elásticas para forzar el control motor en el plano frontal de la rodilla.
• Semana 6 (Pliometría Básica): Reeducación de la absorción de impactos mediante técnicas de recepción controlada (drop landings) desde una altura fija de 20 cm, enfatizando el alineamiento axial y evitando el valgo dinámico (3 series de 10 repeticiones). Retirada total del vendaje.

RESULTADOS

La monitorización del proceso evidenció una adherencia del 100% al tratamiento sin presentar efectos adversos ni repuntes inflamatorios. Desde el punto de vista clínico-metodológico, el éxito de la intervención se constató mediante las variables de flexibilidad muscular y movilidad pasiva:

• Dolor percibido: Disminuyó de un grado basal de 6/10 a un nivel residual de 2/10 en la escala EVA ante esfuerzos de carga.
• Test de Longitud Muscular: Los test analíticos de Thomas (recto anterior del cuádriceps y psoas) y de Ober (cintilla iliotibial), inicialmente positivos por un marcado acortamiento que generaba tracción lateral en la rótula, fueron negativos al finalizar el tratamiento
• Test de Extensión Pasiva de Rodilla (PKE): Reflejó una ganancia longitudinal de la musculatura isquiotibial, disminuyendo el ángulo de flexión residual (déficit de extensión) de 37° a 24°.
• Juego Articular Patelar: La evaluación manual de la movilidad pasiva del tejido blando confirmó la completa liberación de las restricciones fasciales del retináculo lateral, restaurando un juego traslatorio patelar pasivo de dos cuadrantes en sentido medial, simétrico con la extremidad contralateral y exento de crepitación.

DISCUSIÓN

La viabilidad y eficacia de este protocolo radica en la rigurosa justificación de su secuencia cronológica. La literatura científica subraya que el tejido conjuntivo sometido a estrés crónico presenta una alteración en la viscoelasticidad de la fascia y un aumento de enlaces cruzados de colágeno ⁶. Introducir ejercicios dinámicos de alta carga sobre un sistema con estas restricciones mecánicas perpetúa el estrés de cizallamiento sobre el cartílago retropatelar ⁷.

El uso de la fibrólisis diacutánea y las movilizaciones articulares específicas en las primeras dos semanas reduce mecánicamente la resistencia tisular y destruye las adherencias miofasciales. Esto deprime la hiperalgesia local y estimula los mecanorreceptores de umbral bajo, activando la vía de inhibición del dolor por compuerta (gate control), generando una ventana analgésica inmediata⁸. Al abolir temporalmente el dolor y la inhibición iatrogénica, se establece un escenario idóneo para que el ejercicio dinámico posterior sea tolerable, permitiendo una dosificación de cargas adecuada para inducir adaptaciones de hipertrofia y control motor sin despertar respuestas de alerta en el paciente ⁹.

CONCLUSIÓN

Un protocolo mixto estructurado en una fase inicial analgésica-manual (fibrólisis diacutánea y movilizaciones específicas) y una fase avanzada de carga neuromuscular dinámica es una herramienta metodológica segura, viable y de alta reproducibilidad clínica. Este enfoque secuencial es altamente recomendado para el tratamiento eficaz del dolor patelofemoral crónico en el ámbito de la fisioterapia ortopédica. Sin embargo, al tratarse de un caso clínico, n=1 las conclusiones no se pueden generalizar. Debido a la disponibilidad del paciente no ha sido posible hacer un programa más largo y plantearse objetivos a largo plazo, así como valorar los resultados del entrenamiento pliométrico.

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