Estudio monográfico de la enfermedad de Alzheimer

3 abril 2024

AUTORES

  1. María Marco Borderas. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Elena Lacambra Orgillés. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ainhoa Leticia González Esgueda. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Los datos más recientes indican que, de aquí a 2050, la prevalencia de la demencia se duplicará en Europa y se triplicará en todo el mundo, y esa estimación es 3 veces mayor cuando se basa en una definición biológica (y no clínica) de la enfermedad de Alzheimer. La fase más temprana de la enfermedad de Alzheimer (fase celular) se produce en paralelo a la acumulación de β-amiloide, lo que induce la propagación de la patología tau. El riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer depende en un 60-80% de factores hereditarios, habiéndo identificado ya más de 40 loci de riesgo genético asociados a la enfermedad de Alzheimer, de los cuales los alelos APOE son los que presentan una mayor asociación con la enfermedad. Entre los nuevos biomarcadores se encuentran las tomografías por emisión de positrones (PET) y los análisis plasmáticos de amiloide β y tau fosforilada, que resultan muy prometedores para su uso clínico y en investigación. Los ensayos de prevención basados en el estilo de vida sugieren beneficios cognitivos en participantes con mayor riesgo de demencia. Los factores del estilo de vida no afectan directamente a la patología de la enfermedad de Alzheimer, pero pueden contribuir a un resultado positivo en las personas que la padecen. Los tratamientos farmacológicos prometedores se encuentran en fases avanzadas de ensayos clínicos e incluyen estrategias antiamiloide β, antitau y antiinflamatorias1.

PALABRAS CLAVE

Demencia, enfermedad de Alzheimer, síndrome del cuidador.

ABSTRACT

The most recent data indicate that, by 2050, the prevalence of dementia will double in Europe and triple worldwide, and that estimate is 3 times higher when based on a biological (rather than clinical) definition of Alzheimer’s disease. The earliest phase of Alzheimer’s disease (cellular phase) happens in parallel with accumulating amyloid β, inducing the spread of tau pathology. The risk of Alzheimer’s disease is 60-80% dependent on heritable factors, with more than 40 Alzheimer’s disease-associated genetic risk loci already identified, of which the APOE alleles have the strongest association with the disease. Novel biomarkers include PET scans and plasma assays for amyloid β and phosphorylated tau, which show great promise for clinical and research use. Multidomain lifestyle-based prevention trials suggest cognitive benefits in participants with increased risk of dementia. Lifestyle factors do not directly affect Alzheimer’s disease pathology, but can still contribute to a positive outcome in individuals with Alzheimer’s disease. Promising pharmacological treatments are poised at advanced stages of clinical trials and include anti-amyloid β, anti-tau, and anti-inflammatory strategies1.

KEY WORDS

Dementia, Alzheimer’s disease, caregiver syndrome.

DESARROLLO DEL TEMA

El cerebro envejece como nuestro cuerpo. De forma progresiva, se desarrollan una serie de modificaciones que van todas hacia una disminución.

  • Disminuye la cantidad de sangre que irriga el cerebro (casi un 25% a los 70 años), pero esta disminución es todavía compatible con un funcionamiento normal de los centros nerviosos.
  • Se reduce un 10 % el consumo de glucosa y de oxígeno por las neuronas.
  • Disminuye la tasa (concentración) de los neurotransmisores en el cerebro.
  • Disminuye el número de neuronas.

 

Sin embargo, no hay que confundir el envejecimiento del cerebro (como órgano) con el envejecimiento psíquico. Al inverso de lo que pasa con otros órganos, existe una diferencia importante entre el órgano cerebral y su función. Todos conocemos personas mayores, alertas e inteligentes que conservan todas las facultades mentales, mientras que otras personas de misma edad, se degradan2.

De acuerdo con la OMS, “Demencia” es un término genérico para referirse a varias enfermedades, en su mayoría progresivas, que afectan a la memoria, a otras capacidades cognitivas y al comportamiento, y que interfieren notablemente en la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades cotidianas.

La forma más común de demencia es la enfermedad de Alzheimer que puede presentarse entre un 60% y 70% de los casos. Otras formas frecuentes son la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y un grupo de enfermedades que contribuyen a la demencia frontotemporal. Frecuentemente coexisten formas mixtas3.

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad cerebral degenerativa primaria de etiología desconocida, cuyos rasgos neuropatológicos y neuroquímicos son característicos. Habitualmente este trastorno es de comienzo insidioso, y después progresa lenta pero sostenidamente en un lapso de varios años4.

De acuerdo con los estudios realizados en España, la prevalencia de esta enfermedad ronda el 0,05% entre las personas de 40 a 65 años; 1,07% entre los 65-69 años; 3,4% en los 70-74 años; 6,9% en los 75-79 años; 12,1% en los 80-84; 20,1% en los 85-89; y 39,2% entre los mayores de 90 años. Tomando los datos poblacionales del INE y aplicando esas cifras de prevalencia, el número de personas afectadas en España supera las 700.000 personas entre los mayores de 40 años. En 2050 el número de enfermos se habrá duplicado y se acercará a los dos millones de personas3.

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Los FR son aquellas situaciones o condiciones que aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Los marcadores de riesgo no modificables son:

– La edad, el primero y más importante.

– El sexo, es ligeramente mayor en mujeres. Y la prevalencia, muy dependiente de la mortalidad mayor en valores, es tres veces mayor en mujeres.

– Factores genéticos: La EA hereditaria con un patrón autosómico dominante supone menos del 1% de todos los casos de la enfermedad. La asociación entre el gen de la APOE y la EA está claramente establecida.

Hay tres polimorfismos de este gen: el alelo E3 es el más frecuente en la población caucásica. El alelo E4 aumenta el riesgo, mientras que el alelo E2 es un factor protector.

-Los factores de riesgo vascular.

– Hipertensión arterial en edad media de la vida.

– Dislipemia.

– Obesidad.

– Sedentarismo.

– Hábito tabáquico.

– Diabetes mellitus.

– Los antecedentes de traumatismos craneales.

– La depresión en etapas tardía de la vida no solamente constituye un potencial diagnóstico diferencial sindrómico frente al síndrome demencia, o una potencial comorbilidad en el mismo proceso neurodegenerativo, sino que también hay evidencias que sustentan que constituye en sí mismo un factor de riesgo de la enfermedad, aumentando el riesgo de demencia entre un 83 % y un 104 %

– Un nivel educacional bajo y poco estimulante (al disponer de una menor reserva cognitiva)5.

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Pese a los importantes avances que se han producido en los últimos años, la etiopatogenia de la EA sigue sin estar del todo aclarada. Aunque parece evidente la importancia en la fisiopatología de la cascada amiloide y la proteína tau, en los últimos años se han suscitado múltiples interrogantes sobre su significado y consecuencias reales, sobre la importancia relativa de cada uno de estos procesos frente al otro y de cómo interaccionan entre sí, y sobre la implicación de otras vías independientes o no de Aβ y tau. Un mayor conocimiento de la fisiopatología facilitará el desarrollo de fármacos eficaces para la EA5.

LOS 10 PRIMEROS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD:

La enfermedad se presenta de forma insidiosa y progresiva por lo que no siempre es posible determinar cuándo comenzó.

Los primeros síntomas son dificultades de memoria y modificaciones del comportamiento y del humor.

Los primeros 10 síntomas son:

1. Pérdida de memoria: olvidos de cita, de fecha, de encargos… siempre de hechos recientes: “¿Quién vino a verme ayer?”, ¿Qué hemos comido para almorzar?”, “¿Quién llamó por teléfono?”

2. Repetición frecuente de preguntas a pesar de recibir respuestas. “¿Qué hora es?”, “¿Qué hora es?” o… “¿Cuándo viene tu padre?”, “¿Cuándo viene tu padre?”

3. Colocación de cosas en lugares equivocados. Se encuentran por ejemplo las llaves del coche en la basura, sus gafas metidas en una zapatilla… No se acuerda dónde colocó las cosas.

4. Dificultad para recordar el nombre de objetos usuales. “Dame la… ah …ah no me acuerdo cómo se llama”

5. Pérdida del sentido de la orientación con respecto al tiempo y o al lugar. “¿Qué día somos? Cuando es obviamente un domingo, “¿Dónde estoy?” cuando está en casa. Perderse en el camino de la panadería donde compra el pan cada mañana.

6. Dificultades a realizar gestos simples y familiares. No puede abrir con llave, se equivoca en el manejo del cambio de marchas del coche…

7. Pérdida de interés y de motivación para las actividades que antes disfrutaba. Deja de leer el periódico, deja de ver su programa favorito de la tele…

8. Dificultades para realizar tareas fáciles. Se equivoca en la gestión de su cuenta bancaria, no logra hacer una llamada telefónica.

9. Cambios bruscos en el humor. Se pone iracundo, de mal humor… sin razón de ser.

10. Dificultad para manejar objetos muy familiares. Se equivoca al usar cubiertos cuando come. Sabe lo que es un peine, pero ha olvidado cómo peinarse2.

 

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

1. Demencia, de inicio en la edad adulta, instauración insidiosa, referida en meses o años, evolución lentamente progresiva, afectación precoz de la memoria y de la capacidad de aprendizaje objetivada en la exploración.

2. Ausencia en fases iniciales de: parkinsonismo espontáneo, inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes, síndrome cerebeloso, síndrome piramidal, alucinaciones visuales, depresión mayor, alteraciones destacadas del comportamiento.

3. Exclusión de otras causas de demencia, a través de las pruebas complementarias estándar, ausencia de ictus cerebral reciente (6 meses).

4. Apoyan el diagnóstico:

  • Alteración en la capacidad de denominar objetos en la fase inicial de la demencia
  • Alteraciones de la comprensión verbal, de la fluidez verbal categorial y de la orientación visuoespacial en estadios iniciales
  • Presencia de uno o dos alelos e4 en el gen que codifica la apolipoproteina E (Apo E).
  • Atrofia de los complejos hipocámpicos (región temporomesial) en neuroimagen estructural, mayor que la del resto de la corteza cerebral, en la fase inicial de la demencia.
  • Hipometabolismo o hipoperfusión bilateral en áreas corticales temporoparietales, en PET o SPECT.
  • Reducción del péptido bA42 e incremento simultáneo de la proteína t en líquido cefalorraquídeo.

 

5. Hacen improbable el diagnóstico:

  • Predominio de las dificultades en el componente expresivo del lenguaje con respecto a las alteraciones de la compresión y de otros aspectos semánticos
  • Bradipsiquia intensa en fases iniciales
  • Fluctuaciones acusadas y frecuentes de las funciones cognitivas
  • Parálisis de la mirada vertical
  • Aparición de incontinencia urinaria de causa no urológica en la fase inicial de la demencia
  • Atrofia (neuroimagen estructural) o hipoperfusión o hipometabolismo (neuroimagen funcional) exclusiva de lóbulos frontales o/y polos temporales, en estadio intermedio o avanzado de la demencia.
  • Electroencefalograma, o cartografía cerebral, normal en estadios avanzados de la demencia.

 

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE:

Deben cumplirse los criterios 1,2 y 3 y hallarse ausentes los elementos de 5.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE:

Se cumplen todos los criterios 1, 2 y 3 excepto uno de 1B, 1C o 1D, o se da uno o más de 5.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CONFIRMADA:

  • Enfermedad de Alzheimer probable o posible + criterios neuropatológicos de EA, o
  • Demencia + criterios neuropatológicos de EA + ausencia de otras alteraciones neuropatológicas que pudieran causar demencia.
  • Demencia familiar + presencia de una de las mutaciones conocidas como productoras de EA autosómica dominante (en los genes de la presenilina 1 –cromosoma 14-, de la presenilina 2 –cromosoma 1– o de la proteína precursora del amiloide –cromosoma 21–)

 

DEMENCIA COMBINADA:

– Demencia + alteraciones clínicas o neuropatológicas características de al menos dos entidades nosológicas que podrían contribuir a la producción del deterioro cognitivo.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ASOCIADA:

– Enfermedad de Alzheimer probable + evidencia en la neuroimagen de lesiones vasculares cerebrales.

– Demencia + criterios neuropatológicos de EA + presencia concomitante de lesiones cerebrales vasculares.

Es obligatorio realizar a todos los pacientes al menos un análisis de sangre, que incluya hemograma, VSG, glucosa, colesterol, triglicéridos, urea, creatinina, ácido úrico, GPT, gGT, fosfatasa alcalina, Na, K, Ca, T4 libre, TSH, vitamina B12, ácido fólico y serología de lúes, así como una prueba de neuroimagen estructural (resonancia magnética o tomografía axial computarizada del encéfalo), una radiografía del tórax y un electrocardiograma6.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL ALZHEIMER:

Las medidas no farmacológicas irán dirigidas a dar soporte médico, social y afectivo tanto al paciente, como a la familia y a los cuidadores. Con ello, se pretende evitar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones en la medida de lo posible.

En el caso de un paciente sin demencia senil, se pretende disminuir el riesgo de desarrollarla. Se ha observado que el aprendizaje estimula la aparición de más sinapsis neuronales. Será recomendable que realicen actividades de ocio que impliquen una actividad mental, como pueden ser la lectura o la realización de crucigramas o similares. Pero también se recomienda la práctica de ejercicio y una correcta nutrición, ya que pueden ayudar a controlar factores de riesgo vascular que se han visto implicados en el desarrollo de la demencia.

En el caso del paciente con demencia senil ya instaurada, hay una serie de programas desarrollados que permitirán estimular las áreas que todavía están preservadas y enlentecer el declive cognitivo:

– Terapia de Orientación de la Realidad.

– Terapia de Reminiscencia.

– Las nuevas tecnologías como instrumentos para el entrenamiento cognitivo.

– Rehabilitación de la memoria.

– Ayudas de memoria no electrónicas.

– Ayudas de memoria electrónicas7.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Inhibidores de la acetilcolinesterasa:

Los IACE, donezepilo, galantamina y rivastigmina han demostrado mejoría sintomática en cognición, actividades de la vida diaria y síntomas psicológicos y conductuales en la EA, sin diferencias significativas entre ellos en eficacia o seguridad. Su impacto en los estudios es globalmente modesto pero el beneficio en cada paciente puede ser muy variable.

La tolerabilidad suele ser buena, siendo los efectos adversos más frecuentes náuseas, vómitos, diarrea, mareo, pérdida de peso y cefalea, así como reacción cutánea con los parches. Los gastrointestinales son más frecuentes con rivastigmina oral que con otros IACE, aunque en parches tiene buena tolerabilidad. También pueden favorecer bradicardias, bloqueo AV y síncopes, por lo que debería considerarse hacer ECG en pacientes de riesgo. La rivastigmina tiene menos interacciones que otros.

Memantina:

La memantina es un antagonista no competitivo de los receptores glutamatérgicos NMDA. Ha demostrado mejoría en cognición, estado clínico global, actividades de la vida diaria y alteraciones conductuales en EA moderada y grave. Al igual que los IACE, aunque el beneficio global es modesto, la respuesta interindividual es variable. Está autorizada en la EA en fases moderada a grave. Es un fármaco generalmente muy bien tolerado, con efectos adversos similares al placebo en algunos estudios. Los más frecuentes son mareo, estreñimiento, somnolencia, cefaleas, hipertensión y agitación. En pacientes con insuficiencia renal grave, la dosis debe reducirse. Se ha demostrado también un cierto beneficio con el uso combinado de IACE y memantina frente a monoterapia con IACE en EA moderada a grave.

Otros tratamientos:

La eficacia del Ginkgo Biloba en la demencia sigue siendo controvertida. Diversos estudios realizados muestran resultados inconsistentes. Metanálisis recientes concluyen que en pacientes tratados con extracto de Ginkgo Biloba EGb 761 a dosis de 240 mg/día puede verse mejoría de las funciones cognitivas, en las actividades de la vida diaria y en la impresión clínica global, especialmente en aquellos con síntomas conductuales. En España, sólo se ha aprobado su uso en “deterioro cognitivo asociado a la edad”, aunque la EMA también incluye su uso para mejorar la calidad de vida de los pacientes adultos con demencia leve. En Europa está disponible también Souvenaid, alimento de uso médico específico, que en pacientes con EA leve (con MMSE medio 24-25 puntos) no tratados con IACE ha demostrado una mejoría en memoria, aunque sin beneficios en cognición global o funcionalidad. No ha demostrado beneficios en pacientes tratados con IACE en fases moderadas de la enfermedad (MMSE medio 19,4). Tiene una buena tolerabilidad y no interacciona con los IACE ni con la memantina5.

CARGA FAMILIAR ¿QUÉ ES Y CÓMO MEDIRLA?

Proporcionar cuidados a un enfermo de Alzheimer tiene consecuencias serias para el cuidador principal y sus familiares.

El cuidador principal, es decir la persona de la familia que se encarga de cuidar al familiar:

– Contrae una gran carga física y psíquica

– Se responsabiliza de la vida del enfermo: medicación, higiene, cuidados, alimentación, etc.

– Va perdiendo paulatinamente su independencia porque el enfermo cada vez le absorbe más

– Se desatiende a sí mismo: no toma el tiempo libre necesario para su ocio, abandona sus aficiones, no sale con sus amistades, etc.

– Acaba paralizando durante años su proyecto vital2.

Clínica del síndrome del cuidador:

El síndrome del cuidador no es sólo un síndrome clínico, sino que no podemos desligarlo de la vertiente social, económica, etc. es decir, de las repercusiones no médicas. Este síndrome se caracteriza por la existencia de un cuadro plurisintomático que suele afectar y repercutir en todas las esferas de la persona produciéndole una importante frustración e incluso hasta conflictos religiosos (lo que se ha llamado crisis del cuidador) Las alteraciones que produce no son únicamente de índole médica sino que afectan a la persona en su globalidad, por lo que podemos encontrarnos problemas en diversas esferas. Alteraciones médicas, aspectos físicos, aspectos psíquicos, psicosomáticos, alteraciones sociales, problemas laborales, alteraciones familiares, problemas económicos, problemas legales.

Dentro del análisis de este apoyo institucional al cuidador no podemos olvidarnos del papel del equipo sanitario responsable de los pacientes con demencia que debe ser multidisciplinario (médicos especialistas y de atención primaria, DUE, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, asistentes sociales, etc.), conexionado y con objetivos comunes, y en este equipo debe estar integrado el cuidador8.

LOS 10 NUNCAS DEL ALZHEIMER:

1.- NUNCA discutas con el enfermo, ponte de acuerdo con él.

2.- NUNCA trates de razonar, distrae su atención.

3.- NUNCA le avergüences, ensálzalo.

4.- NUNCA trates de darle lecciones, serénalo.

5.- NUNCA le pidas que recuerde, rememórale las cosas y hechos.

6.- NUNCA le digas «ya te lo dije…», repíteselo cuantas veces haga falta.

7.- NUNCA le digas «ya te lo dije…», dile «haz lo que puedas».

8.- NUNCA le exijas y ordenes, pregunta y enséñale.

9.- NUNCA condesciendas, dale ánimos o ruégale.

10.- NUNCA fuerces, refuérzale2.

 

CONCLUSIONES

La mayor esperanza de vida de la población actual hace que la prevalencia e incidencia de los deterioros cognitivos sean más elevadas y entre las demencias la más prevalente es la enfermedad de Alzheimer.

El abordaje de las demencias es una prioridad de salud pública y un problema social y sanitario de primer orden su dimensionamiento, alcance e impacto social y económico plantea a la sociedad española el reto de planificar y poner en marcha actuaciones decididas, capaces de impulsar avances en respuestas adecuadas, específicas e integrales para las personas afectadas (tanto las propias personas con alzhéimer como sus familiares cuidadores)3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Scheltens P, De Strooper B, Kivipelto M, Holstege H, Chételat G, Teunissen CE, et al. Alzheimer ‘s disease. Lancet [Internet]. 2021 [citado 2024 Feb 7];397(10284):1577–90. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33667416/
  2. Alzfae.org. [citado 2024 Feb 7]. Disponible en: https://alzfae.org/el-alzheimer/
  3. Gob.es. [citado 2024 Feb 7]. Disponible en: https://www.sanidad.gog.es/profesionales/saludPublica/docs/Plan_Ingregral_Alhzeimer_Octubre_2019.pdf
  4. CIE-10 código F00 [Internet]. Icdcode.info. [citado 2024 Feb 7]. Disponible en: https://icdcode.info/espanol/cie-10/codigo-f00.html
  5. Sen.es. [citado 2024 Feb 7]. Disponible en: https://www.sen.es/pdf/guias/Guia_Demencias_2018.pdf
  6. Super User. Criterios de la SEN para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer [Internet]. Sen.es. [citado el 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://demencias.sen.es/index.php/noticias-destacadas/125-documentos-de-interes/criterios-diagnosticos/219-criterios-de-la-sen-para-el-diagnostico-clinico-de-la-enfermedad-de-alzheimer
  7. Muñoz N, Mora E. Enfermedad de Alzheimer. Seguimiento y consejos farmacoterapéuticos. Offarm [Internet]. 2009 [citado el 8 de febrero de 2024];28(4):65-79. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-enfermedad-alzheimer-seguimiento-consejos-farmacoterapeuticos-13136827
  8. Trullen JP, Ald JA, Mancho JL. El síndrome del cuidador en los procesos con deterioro cognoscitivo (demencia). Atención Primaria [Internet]. 1996 [citado el 8 de febrero de 2024];18(4):194-202. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-sindrome-del-cuidador-procesos-14332

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