Medicina

Estudio radiológico del sangrado gastrointestinal agudo en urgencias

15 noviembre 2025

AUTORES

María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El sangrado gastrointestinal agudo se manifiesta clínicamente con expulsión de sangre por boca o ano, inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal, fatiga y síncope. Puede ser de origen alto o bajo según la localización anatómica con respecto al ligamento de Treitz. El sangrado digestivo alto (esófago, estómago, duodeno) representa el 75% de los casos y se presenta con hematemesis, posos de café y melenas. El sangrado digestivo bajo (colon y recto) es más común en personas mayores y se manifiesta con hematoquecia y rectorragia. Las causas del sangrado alto incluyen úlceras, gastritis, varices esofágicas y tumores, mientras que las causas del sangrado bajo incluyen diverticulitis, colitis, enfermedad inflamatoria intestinal y hemorroides. Las técnicas diagnósticas principales son la gastroscopia, colonoscopia, angio-TC y arteriografía, con la endoscopia como herramienta terapéutica clave. El angio-TC es muy útil para detectar sangrados activos y planificar tratamientos. La arteriografía se utiliza más como tratamiento mediante embolización. Los algoritmos diagnósticos recomiendan endoscopia inicial en sangrado alto y angio-TC en sangrado bajo. El manejo adecuado reduce morbilidad, estancia hospitalaria y necesidad quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, endoscopia del sistema digestivo, tomografía computarizada, arteriografía.

ABSTRACT

Acute gastrointestinal bleeding clinically presents with blood expelled through the mouth or anus, hemodynamic instability, abdominal pain, fatigue, and syncope. It can be classified as upper or lower bleeding based on its anatomical location relative to the ligament of Treitz. Upper gastrointestinal bleeding (esophagus, stomach, duodenum) accounts for 75% of cases and manifests as hematemesis, coffee-ground vomitus, and melena. Lower gastrointestinal bleeding (colon and rectum) is more common in older adults and presents with hematochezia and rectal bleeding. Causes of upper GI bleeding include ulcers, gastritis, esophageal varices, and tumors; causes of lower GI bleeding include diverticulitis, colitis, inflammatory bowel disease, and hemorrhoids. The main diagnostic techniques are gastroscopy, colonoscopy, CT angiography (angio-CT), and arteriography, with endoscopy serving a key therapeutic role. Angio-CT is highly effective in detecting active bleeding and guiding treatment. Arteriography is primarily used therapeutically for embolization. Diagnostic algorithms recommend endoscopy first for upper GI bleeding and angio-CT for lower GI bleeding. Proper management decreases morbidity, hospital stay, and the need for surgery.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, endoscopy digestive system, tomography X-ray computed, angiography.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva representa el 2% de los ingresos en urgencias. La hemorragia gastrointestinal alta es más frecuente que la baja. El sangrado gastrointestinal conlleva una elevada mortalidad, especialmente los casos que asocian inestabilidad hemodinámica (en los que asciende hasta un 40%). El 75% de los casos cede espontáneamente, mientras que el 25% de los casos recurre de manera masiva^1,2.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre hemorragias digestivas altas, con especial atención a su clasificación, diagnóstico por imagen y aspectos clave para la elaboración de un informe radiológico estructurado. La selección de artículos se basó en su relevancia clínica y académica, con énfasis en trabajos publicados en revistas indexadas y de referencia en radiología.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos electrónicas como PubMed, Scopus y ScienceDirect. También se revisaron artículos clave en idioma español relevantes para la práctica clínica en entornos de habla hispana.

Se incluyeron artículos de revisión, estudios observacionales y trabajos educativos publicados entre 2005 y 2022. Se priorizó la inclusión de publicaciones con contenido aplicable a la práctica clínica, como las propuestas de informe estructurado y las recomendaciones para una interpretación sistemática de las hemorragias digestivas altas. Finalmente, se seleccionaron nueve artículos para su análisis detallado, todos ellos referenciados al final del presente trabajo.

Esta revisión no incluye análisis estadístico ni metaanálisis cuantitativo, dado que el objetivo principal es ofrecer una síntesis narrativa y educativa orientada a mejorar la práctica radiológica en el diagnóstico de estas lesiones.

RESULTADOS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Sus principales manifestaciones clínicas son: expulsión de contenido hemático, ya sea por la boca o por el ano, inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal, fatiga y síncope.

Estos pacientes presentan anemia normocítica y normocrómica, a diferencia del sangrado crónico que se caracteriza por anemia microcítica e hipocrómica^1,2.

TIPOS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL:

Según su localización anatómica la hemorragia digestiva se puede dividir en alta o baja con el ligamento de Treitz como referencia anatómica.

El ligamento de Treitz es un músculo suspensorio del duodeno que se extiende desde el hiato esofágico hasta la unión duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz).

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Su origen es proximal al ángulo de Treitz (esófago, estómago o duodeno). Representa el 75% de las hemorragias digestivas.

Clínicamente se caracteriza por hematemesis (vómitos con sangre fresca no digerida), posos de café (vómitos de apariencia similar a los granos de café debido a la interacción entre la sangre y el ácido clorhídrico del estómago), melenas (deposiciones negras, viscosas y malolientes. Procede en un 90% de los casos del aparato digestivo superior y han estado en contacto con este al menos 8 h (es menos frecuente en el colon derecho, si transito lento) y hematoquecia (sangrado rectal rojo vinoso; aunque es más frecuente en sangrado de origen colo-rectal. También puede verse en HDA intensa con un tiempo de tránsito muy alto)^1,2.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

Su origen es distal al ángulo de Treitz. Es una entidad que aumenta con la edad. El origen más frecuente es colo-rectal (85%) frente a un 15% de origen entérico.

Clínicamente se caracteriza por hematoquecia (sangrado rectal rojo vinoso. Puede verse en HDA intensa, pero es más frecuente en HDB de origen colo-rectal) y rectorragia (coágulos o sangre roja rectal mezclada o no con las heces)^1,2.

CAUSAS:

Las principales causas de hemorragia digestiva alta son: úlceras, malformaciones vasculares (entre las malformaciones arteriovenosas es la angiodisplasia la más frecuente, normalmente localizada en el ciego en mayores de 60 años y anticoagulados), gastritis, duodenitis, varices esófago-gástricas, Sd Mallory-Weiss (laceraciones superficiales en la mucosa de la unión gastroesofágica por vómitos reiterados), neoplasias y iatrogenia.

(Figs. 1,2,3).

Las principales causas de hemorragia digestiva baja son: diverticulitis, colitis, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, coagulopatía, alteraciones anorrectales (hemorroides) y iatrogenia (polipectomía).

El divertículo de Meckel es una etiología más probable en jóvenes.

Otras causas menos frecuentes son: hemobilia, hemosuccus pancreaticus, fístula aorto-entérica, pseudoaneurismas^1,2.

(Figs. 4,5,6,7):

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS: GASTROSCOPIA, COLONOSCOPIA, ANGIO-TC Y ARTERIOGRAFÍA.

Contamos con diferentes técnicas diagnósticas para estudiar a un paciente con sospecha de hemorragia digestiva aguda: gastroscopia, colonoscopia, angioTC y arteriografía.

Habrá que individualizar cada caso clínico y adaptarnos a él para elegir la técnica diagnóstica más adecuada, en función de la sospecha clínica, cuantía de sangrado, factores de riesgo y la inestabilidad hemodinámica.

ENDOSCOPIA:

La gastroscopia y la colonoscopia proporcionan una visualización directa de la mucosa. Su principal ventaja es su potencial función terapéutica con agentes hemostáticos y la toma de biopsias. Sus limitaciones son el sangrado masivo y la hemorragia con origen en el intestino delgado (15%, sobre todo en pacientes jóvenes)³.

GASTROSCOPIA:

Es la prueba de elección habitual en la HDA aguda. Se debe realizar en las primeras 24 horas del sangrado digestivo alto. Su capacidad como herramienta terapéutica reduce la morbilidad, la estancia hospitalaria y el riesgo de resangrado, además de evitar la intervención quirúrgica³.

COLONOSCOPIA:

Clásicamente ante una HDB era la técnica de elección, pero en la actualidad su papel ha sido desplazado por el angio-TC que presenta mayor sensibilidad y especificidad en la detección del sangrado. La mayor limitación de la colonoscopia en la HDB aguda es la preparación necesaria de 6 horas³.

ANGIOTC:

El protocolo idóneo de exploración consta de tres fases: una fase basal sin contraste intravenoso y otras dos tras la administración de contraste intravenoso en arterial y portal.

La fase tardía se obtendrá cuando el radiólogo lo considere necesario, en general, si existen dudas a la hora de valorar la posibilidad de extravasación de contraste intravenoso³.

FASE BASAL:

En la fase basal (sin contraste intravenoso) se puede identificar el coágulo centinela (líquido hiperdenso entre 45-70 UH, intraluminal localizado en la vecindad del origen del punto de sangrado).

Necesitamos esta fase para visualizar cualquier material de alta densidad presente en el interior de la luz intestinal antes de la administración de contraste y así evitar falsos positivos como: restos fecales o alimenticios, medicamentos, material quirúrgico (suturas), cuerpos extraños y restos de contraste previo (oral/ intravenoso). Esto hay que tenerlo en cuenta en resangrados tras la embolización.

En caso de disponer de TC dual, se puede evitar la fase basal, y con un postprocesado se puede obtener una TC sin contraste virtual.

FASE ARTERIAL:

El objetivo de la fase arterial es identificar material de CIV extravasado en la luz intestinal. Permite conocer la anatomía vascular y cualquier variante anatómica antes de una posible embolización así como diagnosticar posibles estenosis que comprometan el procedimiento.

La presencia de asas distendidas con contenido líquido puede diluir el CIV extravasado y dificultar la identificación del sangrado intestinal.

No está indicada la administración de contraste oral de alta atenuación porque podría enmascarar el sangrado ni de baja densidad (agua) porque podría diluir sangrados sutiles.

Se han descrito diferentes morfologías del punto de sangrado referidas a la hemorragia digestiva en función de su dependencia vascular, de la tasa de sangrado y de la procedencia del sangrado.

· Morfología lineal en jet: indica origen arterial, alta tasa o procedencia de la pared anterior.

· Foco más difuminado o cloudy: indica un origen venoso, baja tasa o procedencia de la pared posterior.

FASE PORTAL:

La fase portal en ausencia de extravasación del contraste en fase arterial indica sangrado de origen venoso (varices esofágicas o gástricas) o de origen arterial de escasa cuantía.

La fase portal también confirma la existencia del sangrado visible en fase arterial, que aumenta y varía su morfología.

Lo normal es que un sangrado arterial se vea en fase arterial y uno venoso en fase venosa pero no siempre es así.

Nos va a dar información sobre la anatomía postquirúrgica, variantes anatómicas intestinales, lesiones tumorales (va a marcar el curso del paciente, cirugía…) y complicaciones de la hipoperfusión.

Un TC negativo no excluye patología susceptible de tratamiento, por lo que deberemos realizar un estudio exhaustivo de las asas intestinales en busca de una causa tratable.

(Figs. 8 y 9).

ARTERIOGRAFÍA:

Ha sido desplazada a un segundo plano como técnica diagnóstica puesto que tiene menor sensibilidad en la visualización del punto de sangrado activo que el angio-TC (detecta sangrados desde 0,5ml/s frente a 0,3 ml/s el angio-TC).

El diagnóstico se establece al objetivar la extravasación directa del contraste. Y el tratamiento consiste en embolizar el vaso responsable del sangrado.

Signos indirectos: Visualización de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, neovascularización (orienta hacia un origen tumoral), haz vascular con drenaje venoso precoz (orienta a angiodisplasia).

Su principal ventaja es su aplicación terapéutica, ya que los intervencionistas van a poder detectar sangrados y tratarlos ³.

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS HDA Y HDB:

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA LA HDA:

En la HDA la endoscopia es la prueba de elección. En el caso de que su tratamiento no sea efectivo, se podrá recurrir a los radiólogos intervencionistas que si no encuentran punto de sangrado podrán hacer embolización empírica (muchos estudios demuestran que se puede realizar una embolización empírica a través de la arteria gástrica izquierda o gastroduodenal. La eficacia y efectividad de esta embolización va ser prácticamente la misma a si se hace visualizando el punto de sangrado). Si falla, cirugía.

Ante la sospecha de HDA con endoscopia normal, el sangrado vendrá hasta en un 90% de los casos del colon y en un 10% del intestino delgado, y en función de si el paciente se encuentra estable o inestable se realizará un angioTC, colonoscopia o arteriografía⁴.

(Fig. 10).

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA LA HDB:

En la HDB el angioTC es la prueba de elección. Se ha demostrado que un angioTC en el que se visualice el punto de sangrado activo mejora de forma significativa su visualización en la endoscopia (la detección pasa a ser del 68% frente al 20%).

Si el angioTC es negativo se desaconseja la embolización y se recomienda preparación para colonoscopia.

No está descrito el tratamiento empírico en la HDB, ya que la tasa de complicaciones es alta.

El papel de los cirujanos queda relegado con el paso del tiempo. Ante un fallo en el tratamiento endoscópico y de intervencionismo, en caso de patología tumoral o patología de aorta abdominal⁴.

(Fig. 11).

CONCLUSIONES

Las técnicas de imagen (angio-TC) desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico del sangrado digestivo agudo.

El angioTC ayuda a valorar la existencia o no de sangrado activo, su localización, su dependencia vascular o su lesión causal y facilita la planificación del tratamiento, ya sea un proceso endoscópico, intravascular o quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

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Horton KM, Jeffrey RB, Federle MP, Fishman EK. Acute gastrointestinal bleeding: the potential role of 64 MDCT and 3D imaging in the diagnosis. Emerg Radiol. 2009;16:349-56.

ANEXOS

Fig. 1. ÚLCERAS. En pared posterior gástrica de la curvatura menor, se visualiza una saculación parietal de unos 22 mm que contacta con el cuerpo pancreático y parece apreciarse una pérdida parietal a dicho nivel; que podría corresponder con ulceración. No se visualizan burbujas áreas extraluminales ni colecciones. Asocia leve trabeculación de la grasa adyacente. La gastroscopia confirmó el diagnóstico.

Fig. 2. VARICES ESOFÁGICAS. Engrosamiento del tercio inferior esofágico en relación con la existencia de varices esofágicas y periesofágicas.

Fig. 3. NEOPLASIAS. Crecimiento endoluminal de aspecto tumoral de unos 20 mm dependiente de pared posterosuperior del fundus gástrico, hipervascular en la periferia con centro hipovascular/necrótico.

Fig. 4. Marcado engrosamiento mural concéntrico de un segmento largo del colon ascendente. Se trata de una masa de márgenes lobulados bien definidos, que muestra una dilatación central con contenido fecaloideo, sin condicionar estenosis ni signos de obstrucción intestinal. Los hallazgos descritos son sugestivos de neoplasia de colon ascendente, probablemente de estirpe linfomatosa (menos probable adenocarcinoma), con perforación contenida. En su margen antimesentérico se identifica una colección pericólica multiloculada de baja atenuación con realce periférico, sugestiva de absceso. Asocia trabeculación de la grasa mesentérica en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derechos, discreto engrosamiento peritoneal y adenopatías en el ligamento gastrohepático y el eje mesentérico.

Fig. 5. DIVERTICULOSIS. Saculaciones parietales, mucosa que se hernia a través de un defecto en la capa muscular y está cubierta por una serosa. Esta hernia generalmente ocurre donde las arterias nutricias ingresan al colon y, por lo tanto, son más comunes en el lado mesentérico del colon.

Fig. 6. COLITIS ISQUÉMICA. Engrosamiento uniforme y segmentario de la pared intestinal del colon descendente, ángulo esplénico y colon transverso.

Fig. 7. Marcado engrosamiento y realce parietal de ileon terminal, ciego y colon ascendente, apreciando una estenosis luminal en íleon terminal que condiciona importante dilatación proximal de asas de intestino delgado. Rarefacción de la grasa adyacente. Estructura apendicular de aproximadamente 8 mm.

Fig. 8.Marcada distensión de marco duodenal con contenido hemático en su interior, apreciando imagen de jet de sangrado activo a nivel suprapapilar visualizada en la fase arterial, con realce mantenido en fases portal y retardada, así como presencia de múltiples burbujas de aire ectópico extraluminal en relación con fístula a dicho nivel. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA.

Fig. 9. Sangrado activo en fase arterial con reconocimiento de chorro de eyección en el recto, con lo que se estima que el punto de origen en alguna rama de la arteria hemorroidal inferior. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA.