Síndrome de Miller Fisher: a propósito de un caso

AUTORES

1. Miriam Gabás Eito. ORCID: 0009-00094827-1479, Médico Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria Sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
2. María Pérez Urieta. ORCID: 0009-0008-8556-5436, Médico de Familia y Comunitaria, Centro de Salud de Jaca. España.
3. Laura Hernández Camacho. ORCID: 0009-0002-6406-5463; Médico de Familia y Comunitaria, F.E.A Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Valentina Santacoloma Cardona. ORCID: 0000-0002-2216-065X, Geriatra, Hospital Sagrado Corazón de Jesús, Huesca. España.
5. Ana Belén Solano Checa. ORCID: 0009-0001-7195-4237, Médico de Familia y Comunitaria; C.S Tamarite, Barbastro. España.
6. Azucena Villanueva Pérez. ORCID: 0009-0005-4444-9314, Médico Residente 4º año Medicina Familiar y Comunitaria Sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge, Huesca. España.
7. Alejandro Fournier Bedoya. ORCID: 0009-0009-2586-7309. F.E.A Urgencias del Hospital Universitario San Jorge (Huesca). España.

RESUMEN

El síndrome de Miller Fisher (SMF) es una neuropatía periférica poco frecuente que se considera una variante del síndrome de Guilain-Barré¹. Se caracteriza por la tríada clínica de inicio agudo de ataxia de la marcha, arreflexia y oftalmoplejía. Se manifiesta típicamente con diplopía, marcha inestable y arreflexia generalizada. También se han descrito parálisis de los nervios facial y bulbar, así como insuficiencia respiratoria que puede requerir ventilación mecánica.

Su incidencia anual es de 1/333.333. Afecta en mayor proporción a adultos de sexo masculino, aunque también se han reportado casos en niños y adolescentes. La mayoría de los casos debutan tras infecciones del tracto respiratorio superior o digestivo. Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto, este síndrome se asocia con la presencia de anticuerpos antigangliósidos (principalmente anti-GQ1b).

El diagnóstico diferencial debe realizarse con la encefalitis troncoencefálica de Bickerstaff (BBE por sus siglas en inglés) que también presenta títulos elevados de anticuerpos anti-GQ1b, lo que sugiere que ambas entidades son variables del mismo espectro clínico².

El tratamiento consiste en la administración de inmunoglubulina intravenosa (IgIV) o plasmaféresis en los casos graves. En los casos leves suele producirse una recuperación espontánea³.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Miller Fisher, síndrome de Fisher, variante craneal del síndrome de Guillain-Barré, ataxia, oftalmoplejía, arreflexia, polineuropatías.

ABSTRACT

Miller Fisher syndrome (MFS) is a rare peripheral neuropathy that is considered a variant of Guilain-Barré syndrome. It is characterized by the clinical triad of acute onset of gait ataxia, areflexia, and ophthalmoplegia. It typically manifests with diplopia, unsteady gait, and generalized areflexia. Facial and bulbar nerve palsies have also been described, as well as respiratory failure that may require mechanical ventilation.

Its annual incidence is 1/333,333. It affects mostly male adults, although cases have also been reported in children and adolescents. Most cases debut after upper respiratory or digestive tract infections. Although the exact pathophysiological mechanism is unknown, this syndrome is associated with the presence of antiganglioside antibodies (mainly anti-GQ1b). Differential diagnosis should be made with Bickerstaff brainstem encephalitis (BBE) which also presents high titers of anti-GQ1b antibodies, suggesting that both entities are variables of the same clinical spectrum.

Treatment consists of the administration of intravenous immunoglobulin (IVIg) or plasmapheresis in severe cases. In mild cases spontaneous recovery usually occurs.

KEY WORDS

Miller Fisher syndrome, Fisher syndrome, Guillain-Barré cranial variant syndrome, ataxia, areflexia, ophthalmoplegia, polyneuropathies.

INTRODUCCIÓN

En 1956, un neurólogo canadiense llamado Charles Miller Fisher describió el síndrome que lleva su mismo nombre al atender a tres pacientes que presentaban oftalmoplejía, ataxia y arreflexia. El síndrome de Miller Fisher es la variante más frecuente del síndrome de Guillain Barré⁴, representando el 10-20% del total de los casos en países occidentales y hasta un 25% en la población japonesa⁵.

El síndrome de Guillain-Barré, también llamado polineuritis idiopática aguda o polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, es la neuropatía inflamatoria adquirida más frecuente. En el síndrome de Guillain-Barré se produce una parálisis ascendente simétrica que afecta inicialmente a las extremidades inferiores y posteriormente a las extremidades superiores. En casos más graves puede provocar disfagia y fallo respiratorio, que requerirán respectivamente nutrición enteral y ventilación mecánica, empeorando el pronóstico. Así mismo, los pacientes con síndrome de Guillain- Barré presentarán en el 90% de los casos arreflexia, aunque algunos de ellos pueden tener los reflejos tendinosos normales incluso aumentados⁶; síntomas sensitivos como parestesias en manos y pies o dolor en la espalda y extremidades inferiores; síntomas disautonómicos como íleo, hipertensión, hipotensión, fiebre, taquicardia o bradicardia, retención urinaria; y otros síntomas poco comunes como pérdida de audición, signos meníngeos, parálisis de cuerdas vocales o cambios en el estado mental.

El síndrome de Miller Fisher es una polineuropatía monofásica aguda y autolimitada; se caracteriza por la tríada de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia. En ocasiones los pacientes pueden padecer una oftalmoplejía bileteral o unilateral como única manifestación. Otros síntomas menos frecuentes son la neuropatía óptica, parálisis facial tardía, cefalea, disgeusia o dificultad miccional.

La etiopatogenia del síndrome de Miller Fisher, así como la del síndrome de Guillain-Barré, se basa en una respuesta autoinmune anómala posterior a una infección microbiana. Se ha observado que en la mayor parte de los casos los pacientes han padecido en los 5 días previos o 3 semanas previas un cuadro infeccioso. Los patógenos más frecuentes son en primer lugar Campylobacter jejuni, seguido de herpesvirus, mycoplasma, virus Zika, virus SARS-CoV-2, etc.⁷. Se considera que una reacción cruzada entre los antígenos de los nervios periféricos y epítopos bacterianos a través del mimetismo molecular desencadena la producción de anticuerpos antigangliósidos GQ1b, los cuales contribuyen en el proceso inflamatorio de este trastorno⁸. En otros casos, los pacientes han desarrollado este síndrome tras la vacunación contra la gripe o tras una cirugía.

Este síndrome afecta principalmente a adultos; la incidencia aumenta con la edad, principalmente entre la quinta y la octava décadas de la vida, con predominio por el sexo masculino y raza caucásica. También se han reportado casos en edad pediátrica, aunque la adolescencia es la época de mayor riesgo para esta población. Los pacientes más añosos presentan mayor riesgo de insuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica y más riesgo de recaídas.

El diagnóstico diferencial en primera instancia hay que realizarlo con un accidente cerebrovascular y las lesiones ocupantes de espacio debido a la presencia de oftalmoplejía, ataxia y debilidad en las extremidades inferiores. Otras entidades con las que hay que hacer un diagnóstico diferencial son la encefalitis troncoencefálica de Bickerstaff (también presenta títulos elevados de anticuerpos anti-GQ1b), la encefalopatía de Wernicke, la miastenia grave, el botulismo, la poliomielitis, la parálisis por garrapatas, el virus del Nilo occidental, las neuropatías metabólicas, la mielitis transversa⁹, etc.

El diagnóstico de sospecha se lleva a cabo con la tríada clásica de este síndrome. Pruebas de imagen como un TAC o una RMN cerebrales, así como una analítica general permitirán descartar otras patologías. El líquido cefalorraquídeo mostrará una disociación albumino-citológica sin otras alteraciones relevantes. El electroneurograma permitirá reforzar nuestro diagnóstico, sin embargo, la detección de anticuerpos IgG contra el gangliósido GQ1b, presentes en alrededor del 85% de los pacientes, suponen el diagnóstico de confirmación⁸.

El tratamiento es el mismo que se emplea para el síndrome de Guillain-Barré. Los casos leves no precisan tratamiento alguno y mejoran espontáneamente. En los casos más graves la inmunoterapia es el tratamiento de elección. Consiste en dos pilares fundamentalmente: la inmunoglobulina intravenosa, que supone el tratamiento de elección, a razón de 400 mg/kg una vez al día durante 5 días consecutivos; y la plasmaféresis, que solamente es útil si se emplea precozmente. Ambos tratamientos no pueden administrarse de forma concomitante, siendo necesario un tiempo de espera de 2 a 3 días tras la administración de la inmunoglobulina. El uso de corticoides está contraindicado, ya que puede empeorar el pronóstico. En el caso de insuficiencia respiratoria o disfagia, el paciente puede requerir ventilación mecánica y nutrición enteral respectivamente. En general, el pronóstico es favorable, recuperándose la mayoría de los pacientes en los 6 meses posteriores.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 65 años que acudió a Urgencias por presentar diplopía binocular de 4 días de evolución, siendo inicialmente intermitente en infraversión, con empeoramiento progresivo, hasta hacerse continua y con todos los movimientos de la mirada actualmente. El paciente refería que la diplopía se corregía con la visión monocular. Refiere sensación de parálisis en la mirada lateral con el ojo derecho e inestabilidad de la marcha sin giro de objetos acompañante. No presentaba cefalea, náuseas ni vómitos. No relataba clínica infecciosa los días previos ni debilidad muscular, disfagia, disartria ni fatigabilidad ocular.

Como antecedentes personales el paciente presentaba una parálisis facial izquierda desde hace 40 años, era exfumador e hipertenso que controlaba con medidas higiénico-dietéticas. El paciente no presentaba ninguna alergia medicamentosa conocida.

A su llegada a Urgencias, el paciente presentaba una tensión arterial de 152/88 mmHg, una frecuencia cardiaca de 88 lpm, una temperatura de 36ºC y una saturación de oxígeno de 98%. Presentaba un buen estado general, la auscultación cardiopulmonar era anodina. La exploración neurológica reveló en dextroversión limitación en la aducción del ojo izquierdo y en la abducción del ojo derecho, con nistagmus horizontal en el ojo derecho. En levoversión presentaba limitación llamativa de la aducción del ojo derecho y también llamativa en la abducción del ojo izquierdo, con nistagmus de ojo izquierdo. Limitación total en la supraversión de ambos ojos y en la infraducción del ojo derecho. Ligera limitación también en la infraducción de ojo izquierdo, pero no tan llamativa, así como hiporreflexia generalizada, ausencia de sensibilidad vibratoria en extremidades inferiores, marcha con aumento de la base de sustentación e inestabilidad en los giros. El paciente también fue valorado por Oftalmología, descartando causa oftalmológica del cuadro actual.

Se solicitó una analítica general que no mostraba alteraciones y se realizó un TAC craneal urgente que descartó lesiones agudas isquémicas, hemorrágicas ni ocupantes de espacio. Dada la clínica que presentaba el paciente y los días de evolución, así como el empeoramiento, se decidió ingreso en Neurología para continuar con el estudio.

Durante su ingreso, se realizó una resonancia magnética craneal que únicamente evidenció una desmielinización secundaria a hipoperfusión crónica sin otros datos relevantes; se amplió analítica sanguínea solicitando vitaminas B1, B6 y B12, y ácido fólico, todos dentro de valores de normalidad. Se realizó una punción lumbar solicitando estudio bioquímico, microbiológico, serologías e inmunología, siendo el estudio del líquido cefalorraquídeo negativo; y anticuerpos antigangliósidos en suero del paciente, resultando estos últimos positivos para GQ1b. Se recogió coprocultivo en el que no creció ningún microorganismo. Por último, también se realizó estudio neurofisiológico que objetivó ausencia de reflejo H en los nervios tibial posterior derecho e izquierdo. Estos hallazgos eran sugestivos de síndrome de Miller-Fisher, por lo que se inició tratamiento con Inmunoglobulinas intravenosas a dosis de 0,4g/kg durante 5 días. Al finalizar el tratamiento el paciente el paciente comenzaba a movilizar ojo derecho en abducción, convergencia e infraducción de ambos ojos, recuperación parcial de sensibilidad vibratoria en extremidades inferiores y presentaba reflejos tricipitales y aquileos bilaterales, así como mayor estabilidad en la marcha.

Dada la mejoría, el paciente pudo ser dado de alta y seguido en las consultas externas del servicio de Neurología, presentando mejoría progresiva de la sintomatología.

CONCLUSIONES

El síndrome de Fisher Miller es una polineuropatía periférica autoinmune de inicio agudo poco frecuente. Está considerada como una variante del síndrome de Guillain-Barré. Se caracteriza por la tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia. El diagnóstico de confirmación se realiza con la presencia de anticuerpos GQ1b en el suero del paciente, también presentes en la encefalitis troncoencefálica de Bickerstaff. El diagnóstico diferencial presenta un amplio abanico de entidades, siendo las más importantes a descartar el accidente cerebrovascular y las lesiones ocupantes de espacio. El tratamiento de elección es la inmunoglobulina intravenosa administrada durante 5 días.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Manual MSD. Versión para profesionales. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/sistema-nervioso-perif%C3%A9rico-y-trastornos-de-la-unidad-motora/s%C3%ADndrome-de-guillain-barr%C3%A9#Diagn%C3%B3stico_v1045635_es