Caso clínico: riesgo de sucidio en adolescencia

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.26.74.001

AUTORES

1. Kimberly Estefanía Dorantes Bernal. Doctorante en Salud Pública, Residente en la Especialidad de Medicina Familiar, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México. Orcid: https://orcid.org/0009-0004-0006-5231
2. Alexia Lilibeth Barajas Pérez. Licenciada en Medicina General, Residente en la Especialidad de Medicina Familiar, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México.
3. César Omar Díaz Adame. Licenciado en Medicina General, residente en la especialidad de Medicina Familiar, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México.
4. Angeles Paulina Ramos Zamudio. Licenciada en Medicina General, Residente en la Especialidad de Medicina Familiar, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México.
5. Itzel Alondra Martínez Félix. Licenciada en Medicina General, residente en la especialidad de Medicina Familiar, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México.
6. Roberto Joel Tirado Reyes. Doctor en Educación, Universidad Autónoma de Sinaloa, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-1492-7507
7. Dulce Samantha Ortiz Fonseca. Médico Especialista en Medicina de Urgencias, Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar #55, Culiacán Sinaloa, México.

RESUMEN

La ansiedad y depresión afectan aproximadamente a un 3.6% y 4.4% de la población mundial, siendo el suicidio la segunda causa de muerte en personas entre 10 y 24 años de edad; de no ser tratadas de forma oportuna, con un seguimiento adecuado, ocasionan deterioro en la salud mental y problemas psicosociales a nivel indivudual, familiar y comunitario; lo cual a su vez se ve reflejado en saturación de los servcios psiquitricos en el primer y segundo nivel de atención. Objetivo: Estratificar el nivel de ansiedad y depresión, detectar el riesgo de la conducta suicida y pensamientos de muerte en pacientes pediátricos con diagnóstico de ansiedad y/o depresión de manera oportuna con el uso de escalas para su valoración y seguimiento adecuado. Metodología: Se realizó un estudio para estratificación del nivel de ansiedad y depresión así como la detección del riesgo suicida en una adolescente hospitalizada de 17 años de edad con diagnóstico de trastorno mixto ansioso, la cual fue valorada en cuatro momentos; en un primero, mediante previa firma de consentimiento informado de los padres y asentimiento de la menor se les invitó a participar en el estudio; en un segundo, se realizó una entrevista con el propósito de estructurar el expediente clínico; en un tercero se aplicó el Cuestionario de Depresión infantil, Cuestionario de la Salud del Paciente Adolescente (PHQ-9), State-Trait Anxiety Inventory for Children y Ask Suicide-screening Questions, finalmente los datos fueron analizados de forma cuantitativa y se estableció una intervención terapéutica; el estudio se apegó a lo dispuesto en la ley general de salud en materia de investigación en México. Resultados: De acuerdo a los datos recabados, se obtuvieron resultados concretos que aportan al diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, obteniendo el resultado de depresión severa y su necesidad de tratamiento con psicofármacos y psicoterapia, ansiedad patológica y riesgo alto de suicidio, se logró el objetivo de la detección del riego suicida y pensamientos de muerte. Así mismo, se trabajó en conjunto con el área de paidopsiquiatría y psicología para su manejo y seguimiento en su estancia hospitalaria, así como en conjunto la decisión del envío al tercer nivel de atención.

PALABRAS CLAVE

Ideación Suicida, Trastorno mixto ansioso depresivo, niños, adolescentes, suicidio.

ABSTRACT

Anxiety and depression affect approximately 3.6% and 4.4% of the world population, with suicide being the second cause of death in people between 10 and 24 years of age; if not treated in a timely manner, with adequate follow-up, they cause deterioration in mental health and psychosocial problems at individual, family and community levels; which in turn is reflected in saturation of psychiatric services at the first and second level of care. Objective: Stratify the level of anxiety and depression, detect the risk of suicidal behavior and thoughts of death in pediatric patients diagnosed with anxiety and/or depression in a timely manner with the use of scales for their assessment and adequate follow-up. Methodology: A study was carried out to stratify the level of anxiety and depression as well as the detection of suicide risk on a 17-year-old hospitalized adolescent with a diagnosis of mixed anxiety disorder, who was assessed in four stages; first, after the parents had signed an informed consent form and the minor had given her consent, they were invited to participate in the study; second, an interview was conducted in order to structure the clinical record; In the third, the Childhood Depression Questionnaire, Adolescent Patient Health Questionnaire (PHQ-9), State-Trait Anxiety Inventory for Children and Ask Suicide-screening Questions were applied; finally, the data were analyzed quantitatively and a therapeutic intervention was established; the study complied with the provisions of the general health law on research in Mexico. Results: According to the data collected, concrete results were obtained that contribute to the diagnosis of mixed anxious-depressive disorder, obtaining the result of severe depression and its need for treatment with psychoactive drugs and psychotherapy, pathological anxiety and high risk of suicide, the objective was achieved. of the detection of suicidal risk and thoughts of death. Likewise, work was done in conjunction with the area of ​​psychiatry and psychology for their management and follow-up during their hospital stay, as well as the joint decision to send them to the third level of care.

KEY WORDS

Suicidal ideation, Mixed anxiety-depressive disorder, children, adolescents, suicide.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de trastorno mixto ansioso depresivo se aplica cuando se observan signos tanto de ansiedad como de depresión, pero ninguno de estos conjuntos de síntomas es dominante ni alcanza la severidad necesaria para un diagnóstico independiente¹. Si tanto los síntomas depresivos como los ansiosos están presentes de manera significativa para justificar un diagnóstico por separado, ambos trastornos deben ser identificados individualmente y no se debe utilizar esta categoría². Algunos síntomas vegetativos deben estar presentes, aunque sólo sea de un modo intermitente.³ La ansiedad y depresión por separado, afectan aproximadamente a un 3.6% y un 4.4% de la población mundial y estos desórdenes aparecen con frecuencia en la infancia y adolescencia⁴, su diagnóstico tardío y mal abordaje pueden resultar con efectos negativos a corto plazo en la infancia o adolescencia, así como a largo plazo en la etapa adulta y afección en su estructura familiar y social, particularmente cuando los síntomas no son adecuadamente identificados, lo que puede condicionar un mal diagnóstico y tratamiento⁵.

Un adecuado desarrollo mental en edades pediátricas se caracteriza con el cumplimiento de forma oportuna de los hitos del desarrollo, así como una adecuada integración social, con buena regulación emocional y buenas herramientas para la confrontación de problemas, siendo funcionales en los entornos en que se desarrolle como la escuela, el hogar y la sociedad⁶, mientras que una salud mental disfuncional causan un deterioro o disfunción en el desarrollo personal en los diferentes entornos mencionados.⁷ Algunos factores de riesgo para la ansiedad y depresión serán el sexo femenino, enfermedades cronicodegenerativas, discapacidad, haber experimentado eventos traumáticos o crisis paranormativas en el ciclo de vital correspondiente, como ruptura de vínculos, maltrato en el hogar, divorcios, muerte de algún familiar cercano, fracaso escolar, etc.⁸ El antecedente de trastornos psiquiátricos en la familia, sobre todo en familiares directos, así como conflictos a nivel social, escolar, marginación y falta de recursos económicos y/o culturales; El contexto histórico actual, la pandemia de covid-19 posterior a un confinamiento domiciliario, la disminución de las relaciones sociales, alta exposición a dispositivos electrónicos, alteraciones del ciclo del sueño, aumento del estrés emocional y dificultades económicas⁵, todo esto en conjunto ha ocasionado un aumento en la incidencia de casos de ansiedad, depresión, trastorno mixto ansioso depresivo y los suicidios en todas las edades; El Secretario General de las Naciones Unidas informó que las personas con mayor riesgo en la actualidad son, entre otras, los adolescentes y jóvenes⁹.

Por todo lo anterior, existe suficiente evidencia en la actualidad sobre la necesidad del cribado y atención oportunidad a los adolescentes y jóvenes para la detección temprana y su manejo multidisciplinario, desde el primer nivel de atención para la prevención, detección de factores de riesgo y de posibles casos, así como manejo especializado con psiquiatría y la psicoterapia correspondiente, para lograr evitar un curso y desarrollo no deseado en los pacientes afectados, así como mejorar sus relaciones intrafamiliares y de contexto social, lográndose involucrar de manera sana en la sociedad y los diferentes entornos en los que se desarrolla el ser humano en todos sus ciclos de vida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 17 años de edad, con diagnóstico de Trastorno mixto ansioso depresivo, en tratamiento por Paidopsiquiatría con Fluoxetina desde hace 3 meses, la paciente se canaliza a través de la consulta de pediatría, en un primer acercamiento se establece comunicación con el tutor legal del menor, que se identifica como su “madre”, quien expresa preocupación por el estado de salud mental y físico de su hija, puesto que ha presentado múltiples episodios ansioso-depresivos, así como intentos de suicidio en los últimos 3 meses, último intento de suicidio presentado el 05 de agosto de 2023, por lo que se decide su internamiento en piso de pediatría de un hospital público del estado de Sinaloa, para su revaloración por el servicio de Paidopsiquiatría. Posterior a ello, se evalúa la posibilidad de iniciar visitas al piso de Pediatría en donde se encuentra internada la paciente para dar seguimiento y valoración. Se inicia con el proceso informando que se realizarán visitas al siguiente día de su hospitalización.

Al establecer la primera visita, se tuvo una conversación con la madre presente con la finalidad de brindar información detallada sobre la finalidad de las visitas, la firma de documentos para la autorización del uso de información y expediente clínico. En la segunda visita se realiza una historia clínica detallada de la paciente, en donde se niega uso de toxicomanías, alergias y/o alguna enfermedad crónica, con antecedente de hospitalizaciones previas el 20 de Julio del presente año en hospital psiquiátrico en donde se le realiza el último ajuste de tratamiento con Fluoxetina 20 mg por las mañanas, vía oral, se informa un mal apego al tratamiento, expresando haberlo abandonado 1 mes previo a su hospitalización actual, al preguntar a la madre sobre esta situación, ella refiere no tener el tiempo adecuado por motivos laborales para asegurarse de que la paciente cumpla con el tratamiento de forma adecuada. La paciente refiere no realizar actividades físicas o recreativas; mala dinámica familiar, en cuanto a la estructura de la familia, es una familia nuclear, tradicional de clase económica media.

Se identifican factores y conductas de riesgo en relación con el sexo, edad, sedentarismo, antecedente de episodios ansioso-depresivos, autolesiones y múltiples intentos de suicidio previos. No se detectan antecedentes heredofamiliares de riesgo. Se realiza toma de los signos vitales que se encuentran dentro de la normalidad, ella se refiere con adinamia, astenia, baja autoestima y con sentimiento de desesperanza, menciona que por las noches presenta sensación de desespero y se despierta en varias ocasiones durante la noche, por lo que le cuesta descansar adecuadamente. Durante la tercera visita se aplican los instrumentos psicométricos adecuados para su edad y su padecimiento actual, la paciente durante su estancia hospitalaria tuvo visitas por parte de psicología y paidopsiquiatría, con quienes se compartieron los resultados de las herramientas aplicadas en este estudio lo que ayudó para realizar ajustes en tratamiento recomendando continuar con Fluoxetina aumentando dosis a 40 mg por las mañanas, vía oral y agregar Risperidona 0.5mg vía oral, cada 24 horas y se decidió envío a tercer nivel de atención, para su seguimiento y manejo, ya que por el momento se valora como inestable y con riesgo alto de suicidio.

Exploración clínica: Paciente consciente, con hipodinamia, cooperadora al interrogatorio, orientada en sus 3 esferas, con sobrepeso corporal IMC >30, aspecto cuidado y aseado, ánimo apagado, facies inexpresivas con sentimientos de minusvalía y baja autoestima. Riesgo autolítico. Presencia de labilidad emocional con tendencia a la ira. Presencia de cicatrices por autolesiones superficiales recientes de tipo cortante en antebrazo izquierdo, resto de exploración física dentro de la normalidad.

Diagnóstico: Trastorno mixto ansioso depresivo (CIE 11 – 6A73)¹⁹.

Tratamiento psicofarmacológico:

• Fluoxetina 40 mg/24h.
• Risperidona 0.5 mg/24h.

METODOLOGÍA

Paciente se canaliza a través de la consulta de pediatría, en donde se identificaron factores de riesgo y de conductas dañinas, por lo que se abordó a la paciente y tutor legal, su madre, para la realización del estudio para valorar el nivel de gravedad ansioso-depresivo, así como el riesgo de suicidio, en este primer acercamiento la madre expresa la preocupación por comportamientos agresivos y múltiples intentos previos de suicidio de la paciente, por lo que se decidió su internamiento en área hospitalaria para valoración por paidopsiquiatría de manera urgente, por esto, acordamos realizar las visitas para su evaluación durante su estancia hospitalaria. Se trata de una paciente de 17 años de edad con diagnóstico de trastorno mixto ansioso depresivo, valorándose a través de 4 momentos; en el primero identificando al paciente y a su tutor legal, aplicando los documentos respectivos para la autorización del uso de datos personales y expediente clínico, en el segundo momento se realizó la recolección de información y creación de una historia clínica completa de la paciente, el tercer momento recopilación de información aplicando instrumentos psicométricos con mayor validez y fiabilidad en la población adolescente, tales como, Cuestionario de la Salud del Paciente Adolescente (PHQ-9)¹⁰ un autoinforme de 9 ítems, para evaluar los síntomas depresivos según los criterios del DSM-IV para un episodio depresivo mayor. Se toma en cuenta la sintomatología que el paciente refiere presentar en las últimas dos semanas, su puntuación se realiza con la escala Likert en donde 0 (nunca), 1 (varios días), 2 (más de la mitad de los días) y 3 (casi todos los días), el puntaje de cada ítem se suma y el total será un resultado entre 0 a 27 puntos. La gravedad se organiza en 4 categorías: mínimo (0 a 4 puntos), leve (5 a 9 puntos), moderado (10 a 14 puntos), moderado a grave (15 a 19 puntos) y grave (20 a 27 puntos)10. La paciente en estudio obtiene un puntaje de 22 puntos. Se realizó también la escala State-Trait Anxiety Inventory for Children para edades entre 9 y 15 años (STAIC)¹¹, y Ask Suicide-screening Questions para edades entre los 10 y 24 años (ASQ)¹², En el caso del PHQ-9 refiere los síntomas experimentados por los pacientes durante dos semanas previas a la entrevista¹³, el cuestionario STAIC está destinado a medir específicamente el factor de la ansiedad, es una escala que evalúa con 0 puntos (nada), 1 punto (algo), 2 puntos (bastante) y 3 puntos (mucho), y la ansiedad rasgo con 0 puntos (casi nunca), 1 punto (a veces), 2 puntos (varias veces), 3 puntos (casi siempre), con la suma de los reactivos con inversión de los positivos, se obtienen los resultados que evalúan presencia de ansiedad, ausencia de ansiedad o bienestar. Por último, ASQ es un recurso gratuito para su uso en entornos médicos (departamento de emergencias, unidades médicas/quirúrgicas para pacientes hospitalizados, clínicas ambulatorias/atención primaria) que puede ayudar a los proveedores a identificar con éxito a las personas en riesgo de suicidio¹⁴ es una herramienta para la detección del riesgo suicida, constando de 5 preguntas de si o no, donde los posibles resultados son prueba de detección positiva no aguda, prueba de detección positiva aguda o prueba de detección negativa¹². Finalmente, en el cuarto momento se realizaron las encuestas a la paciente y posteriormente se realizó un análisis de datos y resultados de las encuestas realizadas compartiendo resultados con el área de paidopsiquiatría y psicología a cargo de la paciente en estudio para un adecuado manejo en conjunto siguiendo los enfoques de Doherty y Baird, quien menciona que los niveles de intervención son mínimo énfasis, información y consejería, sentimiento y apoyo emocional, evaluación funcional e intervención planificada y terapia familiar¹⁵.

Criterios de selección: La investigación se fundamentó en las disposiciones establecidas en el Reglamento correspondiente a la Ley General de Salud (LGS) en el ámbito de Investigación para la Salud¹⁶. Específicamente, se basó en el Título Segundo, Capítulo 1, y en los Artículos 13, 14, 16 y 17 de dicho reglamento. En congruencia con el Artículo 13, se garantizó la prioridad de los derechos y el bienestar de los participantes del estudio. Siguiendo la directriz del Artículo 14, se obtuvo una aprobación positiva por parte del Comité de Ética e Investigación de la unidad médica de adscripción de los investigadores, reafirmando así el cumplimiento de los aspectos éticos y de protección en la investigación. Se atendió la salvaguardia de la privacidad de los individuos sometidos a estudio, de acuerdo con lo establecido en el Artículo 16. Asimismo, en conformidad con el Artículo 17, la naturaleza de la investigación fue categorizada como de bajo riesgo. Adicionalmente, en concordancia con las disposiciones de los Artículos 20, 21 y 22, el procedimiento de obtención de consentimiento informado fue llevado a cabo por escrito, respetando los requisitos estipulados por la Ley General de Salud. Este proceso se llevó a cabo de manera voluntaria, sin presiones indebidas, y con una comprensión completa por parte de los participantes respecto a las actividades contempladas en el estudio de investigación. Por último, en consonancia con el Capítulo 2, los Artículos 28 y 29, se obtuvo la debida autorización tanto de las instancias de salud competentes como de las autoridades civiles de la comunidad involucrada en la investigación y familia del sujeto en estudio.

RESULTADOS

Se utilizó el PHQ-9, un autoinforme de 9 ítems, para evaluar los síntomas depresivos según los criterios del DSM-IV para un episodio depresivo mayor, encontrándose en la categoría de grave que se considera como depresión severa y la necesidad de tratamiento con medicamentos y psicoterapia¹³.

Se aplicó el cuestionario STAIC, se trata de escalas de autoevaluación que miden la ansiedad como estado y como rasgo, consta de 20 ítems para ambas ^{11, 14}. La paciente obtuvo resultados en la prueba de Ansiedad estado de 45 puntos, localizándose en el Centil 77, Decatipo 7, considerando así un nivel de ansiedad medio con notable presencia de ansiedad, y en el test de Ansiedad Riesgo un total de 47 puntos que la sitúa en el centil 99 considerando un nivel de ansiedad patológico.

En el test ASQ, que es una herramienta para la detección del riesgo suicida, la paciente obtuvo el resultado prueba de detección positiva no aguda, lo que significa una identificación de riesgo de suicidio alto.

Debido al alto riesgo de suicidio demostrado en la paciente, se comparten resultados con el área de paidopsiquiatría y psicología a cargo de la paciente en estudio para un adecuado manejo en conjunto siguiendo los enfoques de Doherty y Baird, quien menciona que los niveles de intervención son mínimo énfasis, donde mantuvimos una comunicación con la paciente y su madre escuchando los problemas en general que les ha causado la condición de la paciente, se nos informó que existen problemas en el ámbito social tanto fuera y dentro de casa, remarcando la mala relación entre ellas, se les brindó información y consejería sobre los diferentes factores de riesgo para la depresión, ansiedad y el suicidio con los que cuenta la paciente para que puedan detectarlos y hacer cambios en los factores modificables, se orientó sobre los diferentes problemas de salud mental haciéndoles saber que es un problema de salud pública que va en crecimiento y que la salud mental es parte del cuidado de la salud en general, en donde se nos informa por parte de la paciente, haberse realizado autolesiones superficiales sin intención suicida a escondidas con un objeto cortante que la paciente mantenía entre sus objetos de limpieza personal, realizando lesiones en antebrazo izquierdo durante su estancia hospitalaria, se conversó con la madre para retiro de objetos que pudieran resultar dañinos y el acompañamiento 24 horas de la paciente, se le informa al servicio de paidopsiquiatría y psicología el evento de cutting, así como al personal de enfermería para mantener con mayor vigilancia a la paciente, brindamos acompañamiento durante su estancia hospitalaria a la espera del envío a tercer nivel realizando visitas diarias por parte de medicina familiar y de psicología realizando intervención con psicoterapia cognitivo conductual e intervención planificada, así como terapia familiar incluyendo a la madre en algunas intervenciones¹⁵.

DISCUSIÓN

Las enfermedades de la salud mental son un problema de salud pública, se reporta un aumento del 25% en la prevalencia de la ansiedad y depresión a nivel mundial solo en el primer año posterior a la pandemia por COVID-19 según un informe publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2022, la pandemia ha afectado principalmente en la salud mental de los jóvenes, que cuentan con mayores factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, lo que es una llamada de atención para prestar más atención y servicios a esta problemática y a este grupo de edad¹⁷. En base a la cohorte del Estudio VoCeS-19 en colaboración con el Instituto Nacional de la Juventud (IMJUVE) y el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) de México en el que participaron virtualmente 55 692 personas de entre los 15 a 24 años de edad, 80.8% siendo adolescentes de entre 15 y 17 años de edad, en el informe se encuentran hallazgos en la prevalencia de síntomas depresivos leves a graves entre adolescentes de 64% y prevalencia de síntomas de ansiedad leves a graves del 57%, donde se detectaron factores de riesgo en base a identificación de género, sexo y aspectos socioeconómicos¹⁸. Existe evidencia que indica el aumento de suicidios en adolescentes durante la pandemia de covid-19, en el año 2020, demostrando que los adolescentes no tienen los mismos resultados que los adultos, lo que visibiliza la necesidad imperante de la atención primaria. Hernández Bello^19. coincide que existe una prevalencia de suicidios en adolescentes, sin embargo, los factores son multifactoriales, destacando las malas relaciones con los padres, antecedentes familiares, sustancias psicoactivas, desesperanza, bajo rendimiento escolar, entre otras, por lo que es determinante tratar de forma individualizada a cada paciente, realizar estudios de seguimiento y otorgar intervenciones según los niveles de Doherty y Baird¹⁵, logrando un adecuado referimiento y plan de manejo²⁰.

CONCLUSIONES

En el transcurso de la vida existen diferentes etapas del ciclo vital, cada una con factores determinantes para diferentes grupos de enfermedades, siendo la adolescencia una etapa con grandes cambios a nivel físico, biológico y mental, que repercutirán en la calidad de vida de este grupo, asociados a conductas de riesgo, factores ambientales y estilos de vida perjudiciales aumentarán el riesgo de padecer enfermedades mentales, como son la ansiedad, la depresión y el trastorno mixto ansioso-depresivo, convirtiéndose en un problema de salud pública.

Nos encontramos en un crecimiento exponencial de las enfermedades mentales y las necesidades de fomentar el cuidado de la salud mental, así como el uso de herramientas que permitan un abordaje integral desde el primer nivel de atención, ya que su identificación y manejo de manera puntual en el nivel de salud que corresponda repercutirá en gran medida a su calidad de vida y pronóstico.

Los niños y adolescentes están en una etapa inicial de la vida, con la capacidad para cambiar el curso de su salud, la falta de información y visibilidad de las enfermedades mentales limitan de manera significativa la atención necesaria que ellos requieren, llegando a estados depresivos y ansiosos de gravedad que pueden concluir con suicidio.

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