Evaluación y manejo de TEP intermedio-alto en paciente con factores protrombóticos crónicos: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.54.59.001

AUTORES

1. María Guallart Huertas. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
2. Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
3. María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
4. Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
5. Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
6. Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad clínica frecuente y potencialmente mortal, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo. Presentamos el caso de un varón de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial, trombosis venosa profunda (TVP), insuficiencia renal crónica y policitemia vera, que acudió al servicio de urgencias por disnea progresiva, mareos e inestabilidad postural. La exploración mostró saturación de oxígeno disminuida, sin signos de sobrecarga derecha evidente. La analítica reveló un dímero D elevado (15.558 ng/mL), troponina de 197 ng/L y proBNP de 3279 pg/mL. El ECG evidenció ritmo estimulado por marcapasos con fibrilación auricular subyacente. La angio-TC torácica confirmó TEP con oclusión casi completa de la arteria pulmonar principal izquierda, y el ecocardiograma transtorácico identificó disfunción sistólica ventricular izquierda con imagen compatible con trombo apical calcificado.

Se diagnosticó un TEP de riesgo intermedio-alto según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2019, y se inició tratamiento anticoagulante con bemiparina a dosis terapéuticas. Durante su ingreso en planta de Neumología, el paciente permaneció hemodinámicamente estable, sin complicaciones, y fue dado de alta con buena evolución clínica y sin necesidad de oxigenoterapia.

Este caso destaca la importancia de una correcta estratificación pronóstica del TEP, el uso integrado de pruebas de imagen y biomarcadores, y la consideración de factores predisponentes como la policitemia vera. Asimismo, subraya el papel de la anticoagulación como pilar del tratamiento y la necesidad de individualizar la duración terapéutica en función del riesgo trombótico residual.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, biomarcadores, índice PESI, policitemia vera, trombosis intraventricular.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PTE) is a common and life-threatening clinical entity, especially in patients with multiple risk factors. We present the case of a 78-year-old man with a history of arterial hypertension, deep vein thrombosis (DVT), chronic renal failure and polycythaemia vera, who presented to the emergency department for progressive dyspnoea, dizziness and postural instability. Examination showed decreased oxygen saturation, with no signs of obvious right overload. Laboratory tests revealed an elevated D-dimer (15558 ng/mL), troponin 197 ng/L and proBNP 3279 pg/mL. ECG showed pacemaker-stimulated rhythm with underlying atrial fibrillation. Thoracic CT angiography confirmed PTE with near complete occlusion of the left main pulmonary artery, and transthoracic echocardiography identified left ventricular systolic dysfunction with image compatible with calcified apical thrombus.

A diagnosis of intermediate-high risk PTE was made according to the ESC 2019 guidelines, and anticoagulant treatment was started with bemiparin at therapeutic doses. During his admission to the Pneumology ward, the patient remained haemodynamically stable, without complications, and was discharged with good clinical evolution and without the need for oxygen therapy.

This case highlights the importance of correct prognostic stratification of PTE, the integrated use of imaging tests and biomarkers, and the consideration of predisposing factors such as polycythaemia vera. It also underlines the role of anticoagulation as a mainstay of treatment and the need to individualise the duration of therapy according to residual thrombotic risk.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, biomarkers, PESI index, polycythemia vera, intraventricular thrombosis.

INTRODUCCIÓN

El TEP es una manifestación aguda de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y constituye una de las principales causas de mortalidad cardiovascular prevenible en adultos¹. Su incidencia aumenta significativamente con la edad, con un pico en mayores de 70 años, donde puede superar los 400 casos por cada 100.000 habitantes/año². A pesar de los avances diagnósticos, el TEP continúa representando un reto clínico debido a su presentación variable y, en ocasiones, inespecífica, particularmente en personas de edad avanzada o con comorbilidades múltiples³.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el TEP se produce por la migración de un trombo, habitualmente originado en las extremidades inferiores, que alcanza la circulación pulmonar provocando un aumento brusco de la presión arterial pulmonar. Esto puede derivar en disfunción del ventrículo derecho, hipoxemia e incluso colapso hemodinámico⁴. Los factores de riesgo más frecuentes incluyen cirugía reciente, inmovilización, cáncer, trombofilias, así como antecedentes personales de ETV y condiciones protrombóticas como la policitemia vera^1,5.

En el diagnóstico del TEP, se ha consolidado el uso de escalas clínicas validadas (como la de Wells o Geneva), así como el empleo del dímero D como herramienta de cribado. En pacientes de edad avanzada, el ajuste del punto de corte del dímero D por edad ha demostrado mejorar la especificidad sin reducir la sensibilidad del test⁶. La prueba de imagen de elección es la angio-TC pulmonar, que permite confirmar defectos de llenado en las arterias pulmonares. El ecocardiograma transtorácico, por su parte, es útil para valorar la repercusión hemodinámica, especialmente en escenarios de riesgo intermedio o alto^2,7.

La estratificación pronóstica es clave para orientar el tratamiento. Las guías de la ESC establecen cuatro niveles de riesgo: alto, intermedio-alto, intermedio-bajo y bajo, en función del estado hemodinámico, la disfunción del ventrículo derecho y los niveles de biomarcadores cardiacos2. Esta clasificación permite seleccionar el manejo más adecuado, que va desde el alta precoz en pacientes de bajo riesgo hasta estrategias de reperfusión en situaciones de alto riesgo.

La anticoagulación es el pilar terapéutico del TEP. En la actualidad, los anticoagulantes orales directos (ACODs) han desplazado progresivamente a los antagonistas de la vitamina K en la mayoría de los casos, por su perfil de seguridad y eficacia demostrado en múltiples ensayos clínicos⁸. No obstante, en contextos clínicos complejos, como pacientes con insuficiencia renal, edad avanzada o comorbilidades, la individualización del tratamiento sigue siendo esencial⁹.

En este artículo se presenta el caso de un paciente mayor con múltiples factores de riesgo y clínica atípica, que fue diagnosticado de TEP de riesgo intermedio-alto con hallazgo ecocardiográfico de trombo endocavitario, lo que ilustra la importancia de una evaluación integral y el abordaje estratificado en el manejo de esta entidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 78 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial, portador de marcapasos, TVP en miembros inferiores diagnosticada en 2014, policitemia vera e insuficiencia renal crónica. El paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con movilidad conservada y estilo de vida sedentario. Exfumador desde hacía más de una década, no refería consumo actual de alcohol.

Consultó en el servicio de urgencias por disnea progresiva de esfuerzo de diez días de evolución, inicialmente con limitación funcional de moderados esfuerzos, que en el día de la consulta se había agravado hasta aparecer con esfuerzos mínimos. Describía además episodios de mareo, inestabilidad en bipedestación que cedían con el reposo, visión borrosa transitoria, palpitaciones breves y una sensación de disconfort torácico de localización epigástrica, aunque sin llegar a describir dolor torácico franco. Negaba fiebre, tos ni expectoración, así como edemas periféricos o signos de sobrecarga.

En la exploración física destacaba una saturación de oxígeno del 89 % en reposo, que mejoraba hasta el 93 % con oxigenoterapia a bajo flujo (2,5 L/min por cánula nasal). A la auscultación cardíaca se evidenciaba ritmo arrítmico sin soplos. El resto del examen era anodino. En la analítica sanguínea destacaban los siguientes hallazgos: hemoglobina 15 g/dL, creatinina 1,67 mg/dL, dímero D marcadamente elevado (15.558 ng/mL), troponina de 197 ng/L y ProBNP de 3.279 pg/mL, todos ellos sugestivos de sobrecarga cardíaca y activación trombótica.

La radiografía de tórax mostraba la correcta posición del marcapasos con electrodos ventriculares y auriculares normoposicionados, así como una imagen compatible con condensación basal derecha sin cambios respecto a estudios previos. Ante la sospecha de TEP, se solicitó una angio-TC torácica, que reveló una oclusión prácticamente completa de la arteria pulmonar principal izquierda. Además, se observó la presencia de un trombo endocavitario en el ventrículo izquierdo.

El electrocardiograma (ECG) mostró ritmo estimulado por marcapasos a 103 lpm con morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) e impresión de fibrilación auricular de base de inicio indeterminado. El ecocardiograma transtorácico evidenció dilatación del ventrículo izquierdo con disfunción sistólica moderada, alteraciones segmentarias compatibles con cardiopatía isquémica crónica y una imagen apical compatible con trombo antiguo calcificado. La presión sistólica estimada en arteria pulmonar, junto con los hallazgos ecográficos, sugería una probabilidad intermedia de hipertensión pulmonar.

En base a los hallazgos clínicos y de imagen, se estableció el diagnóstico de TEP de riesgo intermedio-alto, con una puntuación PESI clase III (riesgo elevado). El paciente fue ingresado en planta de Neumología para monitorización y tratamiento anticoagulante con bemiparina a dosis terapéuticas.

Durante su estancia hospitalaria, la evolución fue favorable. Se mantuvo hemodinámicamente estable, sin recurrencias embólicas ni complicaciones hemorrágicas. Al alta, el paciente se encontraba asintomático, caminando sin disnea, con una saturación basal del 96 % en reposo y sin necesidad de oxigenoterapia. Se pautó tratamiento con dabigatrán 150mg cada 12horas.

DISCUSIÓN

El TEP es una entidad clínica compleja que abarca un amplio espectro de gravedad, desde formas asintomáticas hasta situaciones de inestabilidad hemodinámica que comprometen la vida del paciente. En el caso presentado, un varón de 78 años con factores de riesgo acumulados como antecedentes de TVP, policitemia vera, insuficiencia renal crónica y edad avanzada, desarrolló un episodio de TEP de riesgo intermedio-alto, conforme a las guías de la ESC de 2019, clasificado como clase III en la escala PESI¹. La estratificación del riesgo en el TEP es esencial para guiar el manejo clínico. Según las guías de la ESC, se consideran criterios de riesgo intermedio aquellos pacientes hemodinámicamente estables pero con disfunción del ventrículo derecho y biomarcadores de daño miocárdico elevados, como troponina o proBNP².

La presentación clínica fue compatible con un cuadro subagudo de disnea progresiva, desaturación, mareos y dolor torácico atípico, síntomas frecuentes en pacientes añosos, donde la expresión clínica del TEP puede ser más silente o inespecífica³. A pesar de la ausencia de signos clásicos de TVP, el hallazgo de un dímero D marcadamente elevado y niveles de troponina y ProBNP elevados, junto con el contexto clínico y antecedentes, motivó la realización de una angio-TC que confirmó una obstrucción significativa de la arteria pulmonar izquierda, además de una imagen compatible con trombo endocavitario apical. Aunque no frecuente, los trombos intracavitarios pueden observarse en el contexto de estados de hipercoagulabilidad o secuelas de eventos previos no diagnosticados⁴.

El hallazgo de disfunción ventricular izquierda, junto con signos indirectos de hipertensión pulmonar en el ecocardiograma, refuerza el diagnóstico de un TEP de riesgo intermedio-alto, categoría en la que el tratamiento requiere una vigilancia estrecha. En este subgrupo, se prioriza la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular o ACODs, reservando la reperfusión (fibrinólisis sistémica, trombectomía percutánea o embolectomía quirúrgica) para aquellos pacientes con deterioro hemodinámico progresivo⁵.

En cuanto al tratamiento anticoagulante, los ACODs —como apixabán, rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán— han demostrado eficacia comparable o superior a los antagonistas de vitamina K (AVK) en términos de recurrencia y seguridad, y son actualmente de primera línea en la mayoría de los casos de TEP no complicados⁶. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal avanzada como el nuestro, su uso debe individualizarse, especialmente si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 mL/min, como indican las guías actuales⁷.

El abordaje diagnóstico también ha evolucionado con la incorporación de estrategias como la utilización de dímero D ajustado por edad, especialmente útil en pacientes mayores, ya que reduce el número de angio-TC innecesarias sin comprometer la sensibilidad diagnóstica. Esta estrategia, sin embargo, debe aplicarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, como el del caso, donde los puntos de corte tradicionales podrían ser más seguros⁸.

Respecto a la duración del tratamiento anticoagulante, se recomienda mantenerlo por un mínimo de tres meses. En este caso, la historia previa de TVP y la coexistencia de un factor de riesgo persistente (policitemia vera) justificarían valorar la anticoagulación indefinida, una recomendación respaldada por las guías internacionales actuales^9,10.

Este caso pone de manifiesto la relevancia de un enfoque integral que contemple tanto la evaluación pronóstica mediante escalas clínicas como la interpretación contextualizada de los hallazgos imagenológicos y ecocardiográficos. El abordaje multidisciplinar y una toma de decisiones ajustada al perfil de comorbilidades del paciente son pilares fundamentales para optimizar el pronóstico.

CONCLUSIÓN

El TEP continúa siendo una urgencia médica de alta relevancia clínica, cuya presentación puede ser sutil o atípica, especialmente en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades. En el caso presentado, la combinación de factores de riesgo persistentes como la edad avanzada, la policitemia vera y antecedentes de TVP permitió reconocer un perfil de alto riesgo trombótico en un contexto de síntomas poco específicos.

La correcta interpretación del cuadro clínico, la solicitud precoz de pruebas de imagen y biomarcadores, así como la aplicación de escalas pronósticas como PESI y la clasificación ESC 2019, permitieron estratificar adecuadamente el riesgo como TEP de categoría intermedia-alta, evitando tanto el infratratamiento como una anticoagulación innecesariamente agresiva.

El tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular fue efectivo y seguro en este paciente, confirmando su papel como primera línea terapéutica en pacientes con función renal alterada y riesgo hemorrágico intermedio. Este caso refuerza la importancia de un enfoque clínico individualizado y multidisciplinar, orientado por guías de práctica clínica actualizadas, en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

La evolución favorable del paciente evidencia cómo una evaluación integral basada en criterios clínicos, ecocardiográficos y analíticos permite optimizar el pronóstico en un proceso potencialmente letal como el TEP.

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