Evaluación y tratamiento del paciente gran quemado.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).
2. Inés Alberola Benavent. Enfermera EUE “La Fe” (Universidad de Valencia).
3. Francisca García Malla. Enfermera-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).

RESUMEN

Todos los pacientes que han sufrido algún tipo de quemadura, pero sobre todo aquellos con una gran extensión de su cuerpo quemada, tienen dolor intenso y un gran impacto emocional, que son algunos de los factores que interfieren con su recuperación. Si bien se han producido profundas mejoras en la atención actual al paciente gran quemado, el manejo del dolor subóptimo e inconsistente continua en todas las fases del tratamiento. Se ha señalado, que las pautas estandarizadas para el tratamiento de dolor y ansiedad en este tipo de pacientes, pueden ayudar a garantizar la comodidad adecuada y constante durante los diferentes procedimientos a los que los pacientes son sometidos.

PALABRAS CLAVE

Paciente gran quemado, UCI, tratamiento del dolor, protocolo de atención, manejo fisiológico, manejo psicológico.

ABSTRACT

All patients who have suffered some type of burn, but especially those with a large extension of their body burned, have intense pain and a great emotional impact, which are some of the factors that interfere with their recovery. Although there have been profound improvements in the current care of the seriously burned patient, the management of suboptimal and inconsistent pain continues throughout all phases of treatment. It has been pointed out that standardized guidelines for the treatment of pain and anxiety in this type of patient can help guarantee adequate and constant comfort during the different procedures to which patients are subjected.

KEY WORDS

Large burn patient, ICU, pain management, care protocol, physiological management, psychological management.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son un problema mundial de salud pública que representan unas 180.000 muertes anuales a nivel global según la OMS, con la mayoría de ellas registradas en países en vías de desarrollo¹. Aun así, los países de mayores ingresos también poseen altas tasas de prevalencia. En Europa, la incidencia anual de pacientes con quemaduras graves se encuentra entre 0,2 y 2,9/10.000 habitantes² y, si bien en España no se dispone de datos estadísticos exactos, se estima que 3 de cada 1.000 habitantes sufren cada año quemaduras que necesitan de atención sanitaria³. Es más, en base a los datos que traslada el Instituto Nacional de Estadística (INE), 7 de cada 100.000 habitantes del territorio nacional son derivados a las unidades de quemados para su hospitalización⁴.

Aunque la gran mayoría de las quemaduras se curan con tratamientos simples sin necesidad de atención sanitaria, en la Comunidad de Madrid, en 2016, se tuvo que atender a 376 personas por casos de quemaduras y, de ellos, 291 en la unidad de cuidados críticos por una lesión por quemaduras mayores en el Hospital Universitario La Paz (HULP)⁵. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades preexistentes tienen un mayor riesgo de resultados desfavorables^6,7. El riesgo de muerte aumenta en quemaduras importantes, especialmente con lesiones por inhalación coexistentes. En general, las lesiones por quemaduras importantes están relacionadas con una mortalidad notable y resultados adversos⁷. Desde el momento de la lesión hasta la rehabilitación y más allá, el control del dolor es un desafío importante en el tratamiento de pacientes con quemaduras. De hecho, algunos autores afirman que el dolor por quemaduras es el más difícil de tratar dentro de los distintos tipos de dolor agudo^8,9. Las terapias utilizadas para tratar las lesiones por quemaduras pueden exacerbar la dificultad del control del dolor porque la mayoría de estas intervenciones están asociadas con el mismo, ya sea cambios de apósito, escisión e injerto o fisioterapia. Estas terapias pueden causar dolor equivalente o peor que el dolor de una lesión por quemadura inicial. Por lo tanto, el manejo del dolor debe ser la base del cuidado del paciente quemado. El buen control del dolor está relacionado con una mejor cicatrización de heridas, sueño, participación en actividades de la vida diaria, calidad de vida y recuperación^10,11. A pesar de las profundas mejoras en el cuidado moderno de las quemaduras, el manejo del dolor subóptimo e inconsistente persiste en todas las etapas del tratamiento. Sin un adecuado control, es probable que los pacientes sufran, no solo la experiencia aguda del dolor en sí mismo, sino las morbilidades secundarias a niveles más altos de dolor, incluida la ansiedad a largo plazo y el estrés postraumático¹² o incluso retrasos en la cicatrización de las heridas¹³. El desafío único que presenta el paciente quemado se complica aún más por la relativa escasez de enfoques estandarizados¹⁴. La compleja interacción de problemas anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, psicosociales y premórbidos puede hacer que el tratamiento del paciente sea particularmente difícil.

OBJETIVO

El objetivo general es describir la evaluación del paciente gran quemado y los tratamiento farmacológicos y no farmacológicos a los que puede optar.

METODOLOGÍA

Para la realización de la revisión bibliográfica se procedió a la ejecución de una clara estrategia de búsqueda mediante la selección de las bases de datos científicas de las que se extraería la información, las seleccionadas fueron “Pubmed”, “Cinahl”, “Web of science” y “Scielo”. También se buscaron artículos de en la plataforma de información de Elsevier.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Evaluación del dolor:

Si bien todas las quemaduras son dolorosas, convencionalmente, se cree que las quemaduras de espesor total más profundas son algo menos dolorosas que las quemaduras de espesor superficial y parcial debido a la destrucción del nervio aferente¹⁵. Sin embargo, esto no siempre se aprecia en la práctica clínica¹⁶. Además, las quemaduras de espesor total eventualmente requieren desbridamiento e injerto y cambios de apósito posteriores que conducen a un considerable dolor. En el momento de la lesión por quemadura, el daño tisular es el mecanismo principal del dolor. La estimulación de los nociceptores locales transmite un impulso a través de las fibras A y C al asta dorsal de la médula espinal. Los nervios sensoriales periféricos y las influencias descendentes de las áreas corticales pueden modular la magnitud del impulso del dolor^17.18. Finalmente, la percepción consciente del dolor está regulada por áreas del cerebro que a menudo se denomina «matriz del dolor», que se cree que involucra una red de áreas corticales superiores y el tálamo¹⁹. Por lo tanto, un tratamiento con éxito debe involucrar un enfoque multimodal adaptado al paciente y al escenario.

Tratamiento farmacológico:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y el paracetamol son analgésicos leves que exhiben un efecto techo en su relación dosis-respuesta. Dichas limitaciones hacen que estos agentes sean inadecuados para el tratamiento del típico dolor intenso de las quemaduras. Los AINE orales y el acetaminofeno son beneficiosos en el tratamiento de quemaduras leves, generalmente en el ámbito ambulatorio. Para los pacientes hospitalizados con quemaduras, los opioides son la piedra angular del control farmacológico del dolor¹⁸. Los opioides son económicos, ampliamente disponibles y familiares para la mayoría de los médicos. Los requisitos de opioides aumentan en los pacientes con quemaduras y pueden superar con creces las recomendaciones de dosificación estándar; por lo tanto, la tolerancia es un desafío en todo el cuidado de las quemaduras²¹. La analgesia controlada por el paciente (ACP) con opioides IV es un método seguro y eficiente para lograr una analgesia flexible en pacientes con quemaduras (20). Los estudios que comparan PCA con otras vías de administración han mostrado resultados mixtos en cuanto a beneficio y satisfacción del paciente. Si bien los opioides administrados por vía oral e intravenosa son la base del tratamiento del dolor en el paciente quemado, es importante tener en cuenta que se han documentado cambios farmacocinéticos para la morfina, el fentanilo y el propofol a lo largo de las etapas hiperdinámica e hipermetabólica de la recuperación²². Los estudios en animales de lesiones por quemaduras han mostrado cambios en los receptores de la médula espinal, incluida la regulación descendente de los receptores opioides y la regulación positiva de los receptores PKC-γ y N-metil-D-aspartato (NMDA)²³. Por lo tanto, los requisitos de la ketamina para anestesiar a los pacientes con quemaduras también pueden aumentar²¹. Para pacientes que desarrollan tolerancia extrema a la morfina, se ha encontrado que la clonidina, la dexmedetomidina, la ketamina y la metadona son efectivas en el tratamiento del dolor²⁴. A su vez, la dexmedetomidina se ha utilizado para proporcionar sedación-analgesia a pacientes quemados y para disminuir los requerimientos de opioides. La utilización de dexmedetomidina también puede permitir el abandono de la benzodiacepina a medida que los pacientes se acercan a la extubación. Se ha demostrado que la dexmedetomidina produce menos delirio que las benzodiacepinas en varios estudios de cuidados críticos²⁴. La ketamina tiene muchas ventajas potenciales para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en este tipo de pacientes La ketamina está asociada con la estabilidad hemodinámica, preservando la permeabilidad de las vías respiratorias, así como las respuestas hipóxicas e hipercapnicas, y disminuyendo la resistencia de las vías respiratorias; por lo tanto, puede ser el agente de elección, particularmente en escenarios donde se debe evitar la manipulación de las vías aéreas²¹. Los cambios intensivos de apósito al lado de la cama, la extracción de cientos de grapas u otros procedimientos que requieren sedación consciente son ejemplos en los que la ketamina podría ser el agente de elección. Por otro lado, la administración de benzodiacepinas junto con ketamina puede reducir la disforia y el glicopirrolato administrado conjuntamente puede reducir la gravedad del aumento de las secreciones asociadas con la ketamina. Sin embargo, los pacientes quemados que reciben ketamina deben ser estrechamente monitorizados para detectar efectos depresores del miocardio, porque los niveles persistentemente altos de catecolaminas provocan desensibilización y disminución de la regulación de los receptores adrenérgicos β en estos pacientes. Además, los pacientes con uso previo de drogas pueden experimentar ansiedad angustiante con el uso de ketamina²¹. Otro problema común para los pacientes con quemaduras que puede estar estrechamente relacionado con el dolor es la ansiedad. El dolor de fondo y la anticipación del dolor de procedimiento exacerban la ansiedad, que a su vez puede exacerbarlo¹⁶. Es por ello, que los fármacos ansiolíticos se han usado comúnmente junto con opioides en el tratamiento del dolor en el paciente quemado (20). Cuando se administran como un complemento de los opioides, se ha demostrado que las benzodiacepinas disminuyen tanto el dolor de fondo como el dolor en aquellos pacientes con altos niveles de dolor de procedimiento. Además, la administración de dosis bajas de benzodiacepinas puede reducir el dolor en el cuidado de heridas²⁰. En este sentido, los pacientes con ansiedad procesal anticipatoria alta y altos niveles de dolor tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia ansiolítica¹⁶. Sin embargo, el uso de benzodiacepinas, como en otras poblaciones de cuidados críticos, puede conducir a delirio a corto y largo plazo. Los medicamentos antipsicóticos (por ejemplo, haloperidol y quetiapina) también son buenas opciones y se utilizan cada vez más para controlar la ansiedad y la agitación asociadas con las quemaduras. Los antidepresivos parecen mejorar la analgesia inducida por opiáceos, especialmente en pacientes con dolor crónico (neuropático)²¹.

Tratamiento no farmacológico:

La hipnosis, las técnicas cognitivas de comportamiento y los enfoques de distracción son ejemplos de estrategias no farmacológicas que se han estudiado en poblaciones con quemaduras. El uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor y la ansiedad del procedimiento tiene cada vez más pruebas de su eficacia²⁵. Los sistemas de realidad virtual también se han estudiado y se muestran prometedores en el control del dolor de procedimiento, pero pueden no ser prácticos en ciertos escenarios clínicos. Las intervenciones multidisciplinarias de psicólogos, fisioterapeutas y especialistas en manejo del dolor pueden contribuir en gran medida a la recuperación del paciente quemado. La introducción temprana de estos mecanismos de apoyo junto con los tratamientos terapéuticos multimodales puede reducir la ansiedad general, mitigando así la experiencia del dolor en la recuperación de una herida por quemaduras²⁶.

CONCLUSIÓN

Desde el momento de la lesión hasta la rehabilitación y más allá, el control del dolor es un desafío importante en el tratamiento de pacientes con quemaduras. De hecho, algunos sostienen que el dolor por quemaduras es el más difícil de tratar entre cualquier etiología del dolor agudo. Las terapias utilizadas para tratar las lesiones por quemaduras pueden exacerbar la dificultad del control del dolor porque la mayoría de estas intervenciones están asociadas con el dolor, ya sea cambios de apósito, escisión e injerto, o fisioterapia. Estas terapias pueden causar dolor equivalente o peor que el dolor de una lesión por quemadura inicial. Por lo tanto, el manejo del dolor debe ser la base del cuidado de las quemaduras. El buen control del dolor está relacionado con una mejor cicatrización de heridas, sueño, participación en actividades de la vida diaria, calidad de vida y recuperación.

A pesar de las profundas mejoras en el cuidado moderno de las quemaduras, el manejo del dolor subóptimo e inconsistente persiste en todas las etapas del tratamiento de las quemaduras. Sin un control agresivo del dolor, es probable que los pacientes sufran no solo la experiencia aguda del dolor en sí mismo, sino también las morbilidades secundarias de niveles más altos de dolor, incluida la ansiedad a largo plazo y el estrés postraumático o incluso retraso en la cicatrización de heridas. El desafío único del dolor de quemaduras se complica aún más por la relativa escasez de enfoques estandarizados (Faucher 2006). En cambio, la tradición y los prejuicios personales / institucionales a menudo dictan el manejo del dolor. La compleja interacción de problemas anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, psicosociales y premórbidos puede hacer que el tratamiento del dolor de quemaduras sea particularmente difícil.

El control inadecuado del dolor puede disminuir la confianza dentro del equipo médico, lo que puede afectar negativamente el resultado del tratamiento. Además, puede contribuir al desarrollo de dolor crónico, parestesia y disestesia. Existe una asociación entre el alivio insuficiente del dolor y la aparición de algunos trastornos psiquiátricos, como la depresión y el trastorno de estrés postraumático. Un tratamiento exitoso requiere una evaluación cuidadosa de su naturaleza, comprender los diferentes tipos y patrones de dolor y conocer el mejor tratamiento. Un enfoque multidisciplinario para estos pacientes es crítico, debido a la complejidad de los factores involucrados en el dolor.

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