Evaluar la necesidad de fomentar e informar sobre el servicio ¨visita domiciliaria al recién nacido y a la puérpera¨ en el primer mes del postparto, en el sector II de la ciudad de Zaragoza.

AUTORES

1. Raquel Alonso Arqued. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
2. Beyatriz Martin Garcia. Enfermera Planta Tocología HUMS.
3. Guillermo Burguete Nuño. Enfermero Quirófano Traumatología HUMS.
4. Leyre Aznar Sánchez. Enfermera UCI Neonatal HUMS.
5. Carmen Villagrasa Rodrigo. Enfermera Quirófano Traumatología HUMS.
6. Miguel Gaudioso Julián. Enfermero Planta Medicina Interna HUMS.

RESUMEN

En las CSAP autonómicas el servicio VDRNP es prestado por el centro de salud y llevado a cabo por las matronas, para dar continuidad, durante el puerperio, a la labor de educación sanitaria iniciada durante el embarazo.

Implantando en cada comunidad autónoma según los recursos disponibles, conviene analizar, de acuerdo a la CSAP, como se lleva a cabo en el Sector II de Zaragoza ciudad, por quién y si no solo se ofrece en los casos de puérperas en situación de vulnerabilidad sanitaria, social, económica y/o geográfica.

Se realizará un estudio cuantitativo transversal analítico de prevalencia en el HUMS y en los 19 CAP del Sector II de Zaragoza ciudad durante los años 2016 y 2017, aplicándose la estrategia PICO. El HUMS, hospital de referencia de maternidad, que asiste a puérperas de todos los niveles económicos y sociales, tratándose de una población diversa. Se ha llevado a cabo un muestreo telefónico a varios de los CAP de dicho sector, comprobando la falta de fomentación del servicio VDRNP, además de la poca información del mismo.

PALABRAS CLAVE

Puerperio, recién nacido, visita domiciliaria y cuidados.

ABSTRACT

In the autonomic CSAPs, the VDRNP service is given by the health center and executed by the midwives, to give continuity during the puerperium, to the labor of health education initiated during pregnancy.

Being implemented in each autonomous community according to the available resources, we should study, according to the CSAP, how it develops in Sector II of the city of Zaragoza, by whom is it developed and if it’s only offered to the postpartum women cases in a vulnerable position, were it economic, social and/or geographical.

A transversal analytic quantitative study to determine the prevalence will be developed in the HUMS and in the 19 CAP of Sector II of the city of Zaragoza during the 2016 and 2017 period, applying the PICO strategy. The HUMS, maternal hospital of reference, assists patients of all economic and social levels.

A phone sampling was conducted in a number of CAP of said sector, checking the lack of encouragement of the VDRNP service along with the lack of information of such service.

KEY WORDS

Postpartum period, newborn, home visit and care.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

La atención sanitaria domiciliaria es una estrategia de enfermería para poder dar continuidad a los cuidados hospitalarios, evitar complicaciones patológicas y dar apoyo a las puérperas durante la primera etapa de maternidad¹.

Actualmente, durante el puerperio, en la Comunidad Autónoma de Aragón si se ofrece ese servicio.² Pero, no tiene la proyección social sanitaria que sería recomendable, principalmente, debido a tres circunstancias; las mujeres no lo demandan, un alto porcentaje de población femenina no sabe que se ofrece y los profesionales sanitarios implicados (matronas, profesionales de la ginecología y obstetricia) no lo incentivan.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Justificar, cuantitativamente, la necesidad de fomentar, informar y mejorar el servicio ¨Visita Puerperal Domiciliaria en el primer mes del posparto para la valoración del estado de salud de la mujer y del recién nacido¨, en el sector sanitario II, de la ciudad de Zaragoza.

Objetivos específicos:

• Conocer si se proporciona una correcta información a las puérperas.
• Favorecer el acceso de las embarazadas al servicio VDRNP.
• Demostrar la necesidad de mejorar el servicio VDRNP.
• Analizar si las matronas de los CAP conocen el servicio VDRNP, lo han llevado a cabo alguna vez y/o lo demandan o lo ofrecen.
• Medir el grado de satisfacción de las puérperas con el servicio VDRNP cuantitativamente.
• Conocer qué tipo de población, según las variables utilizadas en las encuestas, utiliza más el servicio VDRNP.

JUSTIFICACIÓN

El puerperio es un periodo de transformaciones anatómicas, fisiológicas y psicológicas progresivas de la mujer, comprende las 6 semanas posteriores al parto, cuando el cuidado del o la RN absorbe gran parte del tiempo y energía de la madre.³

El foco de atención familiar se desplaza al bebé, lo que provoca en la madre problemas físicos y emocionales que pueden incrementarse con el tiempo. Los dolores de espalda y cabeza, el cansancio, la ansiedad y la depresión interfieren en el día a día de la puérpera, además de un sentimiento de culpabilidad por no responder a la imagen social de madre competente, feliz y saludable. Por ello, la VP es un servicio fundamental para que la madre se adapte satisfactoriamente a su nueva situación⁴.

C. Lizarraga y A. Sánchez Arruiz aluden al servicio VDRNP del sistema de salud Navarro como: “…de la experiencia contraída…podemos deducir que la visita domiciliaria al RN y a la puérpera es muy positiva… es una visita eficaz, necesaria y aceptada por la población…”⁵.

En el Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización la “atención general en consulta y domicilio” es un servicio común a todos los CAP de las CCAA. Sin embargo, en los servicios para la atención durante el embarazo y el puerperio alude a la “Visita puerperal en el primer mes del posparto para valoración del estado de salud de la mujer y del RN”, sin concretar si es domiciliaria o no⁶.

Más del 90% de las VP se llevan a cabo en el centro de salud, a pesar de que la mayoría de las CCAA y los países europeos recomiendan que sea a domicilio⁷.

La “Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio” (2014), sugiere un mínimo de 2 VP en los 40 días siguientes al alta hospitalaria, y “ofrecer a las mujeres la realización de visitas domiciliarias…de acuerdo a las circunstancias de su embarazo y parto. Estas visitas irán dirigidas a asesorar y proporcionar asistencia sobre los cuidados para la mujer y el/la RN… Y ofrecer a aquellas mujeres que no deseen recibir visitas domiciliarias la realización de visitas en un CAP u Hospital…” También sugiere la coordinación entre servicios hospitalarios y de AP, y entre los profesionales que atienden a la puérpera y su familia (enfermería, matronas, medicina de familia, urgencias, obstetricia, auxiliares de enfermería)⁴.

El documento “Cuidados desde el Nacimiento de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva” (2010) recomienda “… ofrecer una visita neonatal precoz en el tercer o cuarto día de vida si es posible a domicilio…, realizada por matrona o enfermera de AP”. A pesar de la recomendación, cada sistema sanitario, según sus recursos, o bien prolonga la estancia materna en el hospital, o implanta el alta hospitalaria precoz para facilitar el acceso de la puérpera a la VP en la AP por matronas, pediatras y enfermeras. En algunos CAP esta VP no puede ser domiciliaria mientras que otros cuentan con una red de apoyo a domicilio por matronas².

Cada CCAA ofrece la VP en el centro de salud o a domicilio, según sus recursos. En Aragón, la Cartera de Servicios Sanitarios de Atención Primaria del Sistema de Salud de Aragón, aprobada por Decreto 65/2007 del Gobierno de Aragón, incluye, en el apartado 3 de Consulta domiciliaria la “Consulta de enfermería obstétrico ginecológica (matrona)”. Pero, el servicio de Atención al embarazo y puerperio cita la “visita puerperal en el primer mes del posparto para valoración del estado de salud de la mujer y del RN” sin especificar si es también domiciliaria⁸.

En Navarra, desde 1988 se ofrece el servicio VDRNP, realizado por las enfermeras dedicadas a pediatría⁵. En Andalucía, el Programa de Atención al Embarazo, Parto y Puerperio, de su CSAP especifica que la VP puede ser a domicilio.⁹ La “Cartera de servicios estandarizados de Atención Primaria de Madrid” cita en el “Servicio 303: Visita puérpera. Criterios de buena atención” una visita en el domicilio o en el centro de salud (según preferencia de la mujer) en los primeros 15 días después del parto¹⁰.

Dada la disparidad entre las GPC y su aplicación real, hacen falta estudios que comparen los beneficios entre la VP en el CAP o en el domicilio, y su aplicación.

Ester Furnieles-Paterna y otros recogen una investigación llevada a cabo en la Comunidad Valenciana que evaluó la efectividad, en cuanto a evolución clínica y satisfacción materna del servicio VDRNP, comparándolo con la VP en el centro de salud, a través de las experiencias de un grupo de 100 mujeres que recibieron la visita domiciliaria frente a otro grupo de 100 mujeres que la tuvieron en el centro de salud. Los resultados demostraron un alto grado de satisfacción con la asistencia recibida, 95%, en la VDRNP y un grado de abandono precoz de la LM 6 veces inferior al grupo con VP en el centro de salud. La VDRNP se asoció a un mayor grado de adquisición de conocimientos de la madre, y los resultados clínicos de ambos grupos fueron comparables⁷.

Sonsoles María Iglesias Constante en “Revisión sistemática sobre la efectividad de la visita posparto en el domicilio frente a otros tipos de seguimiento posparto”, concluye que la VDRNP se asoció a mejoras como el mantenimiento de la LM en los 2 primeros meses, la disminución de visitas a los servicios de urgencia y un alto grado de satisfacción materna, pero suponiendo un mayor coste económico.

La GPC 2006 del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en Reino Unido, identificó en varios estudios que evaluaban el modelo de cuidados tras el parto que, en términos generales, en la VDRNP solo es destacable en la salud de las madres, un mayor beneficio en su estado emocional y alta satisfacción.

La cuestión es si la VDRNP se lleva a cabo en el Sector II sanitario de la ciudad de Zaragoza, por quién y si es necesaria su aplicación en general y no solo para los casos de puérperas con problemas de salud (cesáreas o partos complicados, muerte perinatal, enfermedades crónicas, obesidad…) sociales (escasa integración social y/o laboral, mujeres inmigrantes procedentes de culturas diferentes y/o pertenecientes a grupos sociales con baja proyección social), económicos (desempleo, escasos recursos que provocan mala alimentación y condiciones de vida no saludables), familiares (violencia de género, disgregación) y geográficos (zonas poblacionales alejadas de los centros hospitalarios como los barrios rurales)¹¹.

Limitaciones

• Disponibilidad de las matronas de los centros de salud del sector II a colaborar en la investigación.
• El estudio se realizó en un único hospital de la provincia de Zaragoza, sin poder contrastar los datos obtenidos con otros hospitales.
• Dificultad a la hora de encontrar datos estadísticos del servicio VDRNP en Zaragoza ciudad.

MARCO DE REFERENCIA

Fundamentos teóricos:

Puerperio:

El puerperio es el periodo de tiempo que transcurre desde el fin del parto hasta que los órganos reproductores de la mujer recuperan su estado de normalidad, previo a la gestación, y aparece la primera menstruación. Dicho período dura, aproximadamente, de 6 a 8 semanas. Aunque, su duración es imprecisa, y puede oscilar también entre las 4 y 6 semanas. En cualquier caso, es el período en el que se establece la lactancia, y se recupera la menstruación.¹²

Es un periodo con una gran vulnerabilidad biopsicosocial para la mujer por los importantes cambios que se producen: cambios fisiológicos, responsabilidad hacia el nuevo hijo, modificación de relaciones sociales y laborales, ausencia de tiempo libre y la necesidad de adaptación a la nueva situación.¹³

Desde un punto de vista clínico, el puerperio se sucede en las siguientes etapas:

• El puerperio inmediato, período que comprende las 24 horas siguientes a la finalización del parto, en el que durante las 2 primeras horas se produce en el útero materno la hemostasia definitiva.
• El puerperio clínico o precoz, desde el segundo hasta el séptimo día.
• El Puerperio tardío: Entre 5 a 7 semanas. Corresponde al periodo de tiempo restante hasta la aparición de la primera menstruación^12,14.

Desde un punto de vista funcional, este período se clasifica en:

• El Puerperio hospitalario, periodo de tiempo durante el que la puérpera es atendida en el hospital. Comprende, habitualmente, de dos a tres días en los partos sin complicaciones. Incluye, por tanto, el puerperio inmediato y parte del precoz.
• El Puerperio domiciliario: período siguiente al alta hospitalaria, cuando la puérpera ya reposa en su domicilio.

Por tanto, el puerperio es el proceso fisiológico que sucede en dos lugares físicos diferentes; el hospital y el domicilio de la puérpera. Es un proceso involutivo único, cuyo fin fisiológico es restituir a su estado original todas las modificaciones gravídicas que se han producido durante el embarazo y el parto¹⁵.

Estos cambios, aunque normales, también son estados fisiológicos y psicológicos potencialmente peligrosos (Anexo I) porque pueden amenazar el estado de salud física y psicológica de la parturienta, perjudicando su salud mental y su entorno familiar y/o social (Anexo II)¹⁶.

Cuidados de enfermería en el puerperio clínico y tardío.

• Primera visita:
• Valorar los antecedentes generales de la mujer.
• Evaluar la situación de salud de madre e hijo.
• Valorar el nivel de conocimientos de la mujer y de su familia sobre los autocuidados maternos. Así como valorar al bebé.
• Valorar el medio ambiente físico de la puérpera.
• Valorar apoyos afectivos.
• Instaurar plan de cuidados si es necesario.
• Segunda visita (7-8 días).
• Evaluar la lactancia, estado de la cicatriz umbilical y estado general del bebé.
• Instruir a la madre sobre la gimnasia pasiva del recién nacido, y ofrecerle algunas ideas prácticas sobre estimulación precoz.
• Evaluar el estado físico y psicológico de la madre.
• Comprobar conocimientos adecuados sobre hábitos dietéticos e higiénicos para madre e hijo y si el contexto psicosocial permite su cumplimiento.
• Tercera visita (14-15 días).
• Valorar la involución general del organismo materno.
• Evaluar el grado de autonomía alcanzado por la madre en todas sus actividades.
• Evaluar el estado de su sexualidad, e informar sobre la reanudación de esta actividad sin ninguna limitación. Instruir sobre las precauciones anticonceptivas adecuadas a su caso. Visita médica (después de la sexta semana)¹⁷.

La visita domiciliaria en el puerperio:

La VDRNP es un servicio creado con el objetivo de dar continuidad a la labor educativa iniciada en el seguimiento del embarazo.

• Anamnesis. Datos del embarazo, parto (comprobar informe de alta hospitalario) y vivencias del mismo, comprobación del informe del alta hospitalaria postnatal y neonatal. También se recogen otros datos relevantes, como el tiempo de estancia en el hospital, la realización o no del cribado de metabolopatías del RN.
• Exploración de la puérpera. Consiste en una valoración general y del estado físico de la puérpera, siguiendo los patrones de enfermería: Estado general, mamas, episiotomía, cicatriz de cesárea, loquios y valoración general.

La valoración psíquica, es un aspecto fundamental en la VDRNP, debemos de prestar apoyo, tranquilizar a la mujer y mantenerse alerta ante la posibilidad de otros problemas emocionales más graves como la DPP. Por ello, se realizará la escala de Edimburgo. (Anexo III)

• Exploración del recién nacido. El principal objetivo es solucionar las dudas de la madre y el cribado de posibles anomalías. Este incluye:
• Valoración general del RN: Aspecto general, estado nutricional, vitalidad, hidratación, estado del ombligo, llanto, tono, motricidad, reflejos, etc.
• Valoración por aparatos o sistemas.
• Piel y mucosas.
• En caso necesario, se tomarán muestras para el cribado de metabolopatías. (hipotiroidismo y fenilcetonuria).
• Valoración social.
• Educación para la salud y recomendaciones generales.
• Educación para la salud. Fomento de la LM, cuidado del RN, métodos anticonceptivos, cita para programas de control del niño sano, vacunación y planificación familiar.
• Valoración del entorno domiciliario. Accesibilidad de la vivienda, ventilación, temperatura de la habitación del niño, tipo de cuna, etc.^13,17.

Antecedentes del problema:

El servicio VDRNP se creó a finales de la década de los años ochenta del siglo XX⁸, fruto de la reforma de la AP iniciada en 1984. Concebido para dar continuidad a la labor de educación sanitaria iniciada durante el embarazo, lo presta el centro de salud y es llevado a cabo por las matronas. La captación de la mujer para su inclusión en el servicio comienza durante el embarazo, y se produce, habitualmente, el décimo día después del parto, y siempre antes de los 15 días. A pesar de que en la primera CSAP, publicada en 1991, en Servicios de Atención a la Mujer ya aparecían los de captación precoz y seguimiento de la mujer embarazada, Visita Primer Mes de Posparto y Educación a Madres Consulta Domicilio por A.T.S. o matrona no podemos hablar de VDRNP como se entiende ahora. La CSAP es el catálogo de prestación de servicios relacionados con problemas de salud y necesidades sentidas por la población susceptible de resolución desde el primer nivel de atención¹⁸.

Las CSAP autonómicas aparecieron a finales de los años 90, presentando todas ellas los servicios de ámbito domiciliario, como la atención a la mujer en el puerperio con la visita al recién nacido y puérpera, que en algunas CCAA podía prestarse en domicilio o no, y que aparece orientado a potenciar la LM, valorar el entorno próximo del RN y aconsejar a la madre sobre las medidas de autocuidado¹⁹.

En las sucesivas Carteras de Servicios publicadas, la “visita en el puerperio” se entendía realizada en el domicilio o en el centro de salud, si la mujer acudiera espontáneamente.

A finales de la década de los noventa el INSALUD promovió el “Plan Integral de Atención a la Mujer 1998”, cuando la tasa de mortalidad materna en España era baja, situándose en 11 muertes en 1995, debida a la atención correcta a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. El mismo Plan recogía que en 1997 la cobertura en visita posparto había sido del 66,4 %, de un total de 101.829 partos en los hospitales de la red INSALUD. También, detallaba las actuaciones de la visita a domicilia a los 10 primeros días del alta hospitalaria, tras el parto, llevada a cabo por las Unidades de Psicoprofiláxis Obstétrica-matronas- o enfermería de AP, y que aparecen en el citado Plan como: “palpación de fondo uterino, examen de loquios, temperatura corporal, examen del periné o incisión quirúrgica en caso de cesárea, exploración de mamas, consejo sobre higiene de la puérpera y del RN, alimentación del RN, ventajas y técnica de la LM y recomendación de que sea visto el RN en el primer mes de vida por el pediatra o médico de familia general si no existe pediatra” Y, se requería la información puntual de altas posparto a los equipos de AP²⁰.

La baja tasa de mortalidad materna a la que aludía el Plan no era fruto de la casualidad, sino de todas las reformas sanitarias llevadas a cabo ya desde el primer tercio del S. XX, cuando se produjo la transición del hecho del parto de la esfera privada familiar a la esfera pública, con argumentos a favor de la previsión social derivados de la alta tasa de mortalidad materna e infantil, según el Anuario Estadístico de 1917 de un 20% de casos por infección puerperal. Todo ello derivó en el Decreto de 1929 que reconocía la asistencia de comadrona o médico en el parto, como ordenaba el Convenio Internacional y los “servicios facultativos que reglamentariamente se determinen para los períodos de gestación y puerperio”²¹.

Reformas impulsadas por la Instrucción General de Sanidad de 1904, que permitió sentar las bases de la nueva administración sanitaria, a la que seguirán otros importantes para el tema que nos ocupa como el impulso de la enfermería comunitaria y la atención sanitaria domiciliaria en los municipios, con la creación de la Escuela Nacional de Puericultura (1923), la Escuela Nacional de Sanidad (1925), o el proyecto de Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras Sanitarias (1932)²².

Estudio de campo previo a la investigación:

Para comprobar en alguna medida si el servicio VDRNP se ofrece o no, como se ofrece o si existen los recursos necesarios para ello, Se decidió realizar un muestreo telefónico a varios de los CAPS del sector sanitario II, de la ciudad de Zaragoza (anexo I). Ante los resultados obtenidos (anexo II), se siguió manteniendo la hipótesis inicial.

Elaboración de hipótesis:

Para un correcto planteamiento de la investigación, se decidió utilizar la estrategia PICO:

• Población: Puérperas del sector sanitario II de la ciudad de Zaragoza.
• Intervención: Información, fomento del servicio VDRNP.
• Comparación: Uso y no uso del servicio VDRNP.
• Outcomes, resultado: Escasa utilización del servicio VDRNP en la ciudad de Zaragoza.

Actualmente, los CAP no fomentan la utilización del servicio de VDRNP, tampoco se proporciona una correcta información del servicio y como consecuencia su utilización es escasa, en la ciudad de Zaragoza.

Identificación de variables: (Anexo VIII).

METODOLOGÍA

Diseño de técnicas de recolección de la información:

Se ha decidido realizar un estudio cuantitativo transversal analítico de prevalencia, descubriéndose una serie de variables de una población determinada, en un momento determinado.

Se emplearon otros estudios, informaciones estadísticas y diferentes análisis de la información para el diseño de las encuestas, así como para las técnicas de recolección de información más adecuada.

Para ello, se realizó la búsqueda de información en bases de datos de revistas, libros de obstetricia y en archivos informatizados de bibliotecas, utilizándose los siguientes términos clave en inglés: Postpartum Period, Puerperium, Home Care, Clinic, Newborn, Care. Y en castellano: Puerperio, Visita Domiciliaria, Cuidados, Recién nacido. Y las combinaciones de dichos términos, con el operador booleano ¨AND¨.

La revisión de la evidencia científica se ha realizado fundamentalmente en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo, Cuiden, Dialnet y Google Académico.

Población y muestra:

El estudio se realizará en el HUMS así como en los centros de salud del sector II de Zaragoza ciudad, durante el año 2017.

El HUMS es un área de referencia para los ciudadanos de 21 zonas de salud. Además, algunos Servicios y Unidades son referencia para otros hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón y para provincias de otras Comunidades Autónomas limítrofes, como La Rioja y Soria²³.

Los 21 centros de Atención Primaria, que corresponden a este hospital, son los siguientes: Almozara, Campo de Belchite, Canal Imperial – San José Sur, Canal Imperial –Venecia, Casablanca, Fernando el Católico, Fuentes de Ebro, Fuentes Norte, Muñoz Fdez.-Miraflores, Muñoz Fdez.-Ruiseñores, Parque Roma, Puerta del Carmen, Rebolería, San José Centro, San José Norte, San Pablo, Sástago, Seminario, Torre Ramona, Torrero-La Paz y Valdespartera²⁴.

Se ha elegido este ámbito de estudio porque es el hospital de maternidad más representativo de Zaragoza, y al que acuden puérperas de todos los niveles económicos y sociales. Se trata de una población caracterizada por la diversidad, en la que la mayoría pertenecen en su mayoría, al ámbito céntrico de la ciudad, a excepción de cuatro áreas de ámbito rural.

Se decidió escoger esta población, por la gran diversidad de datos demográficos entre los diferentes barrios²⁵. Y de acuerdo a las estadísticas, durante el año 2015 el número de partos en el HUMS fue de 4016, de un total de 10886 en todo Aragón²⁶. Según datos del IAEST, en 2014 el número de partos total en la provincia de Zaragoza fue de 8547²⁷ y de nacimientos, solo en Zaragoza capital, de 6248²⁸. Por lo tanto, se puede deducir que, generalmente, casi la mitad de los partos que se producen anualmente en la provincia de Zaragoza se realizan en el HUMS.

El tamaño poblacional seleccionado serán las puérperas ingresadas durante su alumbramiento en la planta de obstetricia del HUMS, desde 1 de octubre de 2016 al 1 de octubre de 2017, recogiendo todos los datos correspondientes sin realizar técnicas de muestreo.

Excluiremos a las puérperas que no residan habitualmente en Zaragoza ciudad, a aquellas que no pertenezcan al sector de salud II de Zaragoza, así como aquellas que no estén interesadas en alimentar a su RN con LM. Descartando así a los centros de salud del sector II, que no corresponden a Zaragoza ciudad: Campo de Belchite y Fuentes de Ebro.

Técnicas:

La captación de la población, la proporción de información, así como la entrega del CI (anexo III), se realizará el mismo día, con el objetivo de disminuir costes y tiempo, será llevada a cabo por la investigadora principal.

Previo a la recogida de datos, con la aceptación del CEICA (anexo IV), se entregará el CI (anexo III) a las madres atendidas en el hospital involucradas en la investigación y se asegurará el tratamiento confidencial de los datos, así como el cumplimiento de la Ley 15/1999 de protección de datos carácter personal²⁹.

Cada uno de los CI, en su margen superior derecha, portará un código, en el cual, aparecerá las iniciales del centro de salud correspondiente y una numeración. Este mismo código, se incorporará a la ficha de alta de enfermería puerperal, que se envía directamente a la matrona del centro de salud.

Si están conformes con las condiciones del estudio, se iniciará un reclutamiento de acuerdo a los criterios de inclusión y de exclusión, entregando la encuesta I (anexo VII) en ese mismo momento.

La recogida de datos, a través de la encuesta I (anexo VII) en el HUMS de Zaragoza en las plantas de obstetricia y maternidad, se llevará a cabo desde el día 1 de octubre de 2016 al 1 de octubre de 2017.

Al mismo tiempo, se entregará a la matrona de cada CAP del sector II de la ciudad de Zaragoza una hoja de control (anexo VI) donde se registrarán las parturientas que utilicen el servicio VDRNP, además de otros datos clínicos, junto con la encuesta II (anexo VII).

Las matronas de los CAP, proporcionarán la encuesta II (anexo IX) a las parturientas que participen en el estudio y que decidan utilizar el servicio VDRNP, tras finalizar la primera VP.

Posteriormente, a partir del 1 de octubre de 2017, se recogerán los datos obtenidos en la hoja de control del puerperio (anexo VI) y en la encuesta II (anexo VII).

Los datos obtenidos en la encuesta I (anexo VII), en la hoja de control (anexo VIII) y en la encuesta II (anexo IX) se reclutarán, utilizando los programas Microsoft Office Excel 2007 y SPSS Statistics 22.0.

Para las variables cuantitativas se emplearán las medidas de media y desviaciones típicas, si cumplen la distribución normal y medianas e intervalos intercuartílicos cuando no se de esta condición. La bondad de ajuste se calculará mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov.

Para la descripción de variables cualitativas se utilizarán proporciones y valores absolutos. Para el cálculo de riesgos brutos y ajustados por las variables explicativas se emplearán modelos de regresión logística bivariados y multivariados. En todos los casos se calcularán los intervalos de confianza al 95%, con una significación estadística elegida de un 0,05%. Incluyendo gráficos de sectores, diagrama de barras, histograma y gráficas de dispersión, para las variables correspondientes³⁰.

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Presupuestos: (ANEXO IX).

Cronograma: (ANEXO X).

BIBLIOGRAFÍA

1. Esteban Sobreviela J, Ramírez Puerta D, Sánchez del Corral Usaola F. Guía de buena práctica clínica en Atención Domiciliaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Atencion_Domiciliaria.pdf (último acceso 1 de octubre de 2015).
2. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2011. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENSSR.pdf (último acceso 20 de octubre de 2015).
3. Peralta O. Aspectos clínicos del puerperio. Instituto chileno de Medicina Reproductiva. http://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf (último acceso 15 de octubre de 2015).
4. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014. http://www.guiasalud.es/egpc/embarazo_puerperio/completa/apartado06/atencion_durante_puerperio.html (último acceso 18 de octubre de 2015).
5. Lizarraga C, Sánchez- Arroiz A. Visita domiciliaria al recién nacido y a la puérpera. ANALES Sis Navarra. 2002; 25. http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/5528/4543 (último acceso 29 de febrero de 2016).
6. REAL DECRETO 1030/2006. Boletín Oficial del Estado. 16 de septiembre de 2006. 222: 32650-32679. http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/16/pdfs/A32650-32679.pdf (último acceso 1 de marzo de 2016).
7. Furnieles-Paterna E, Hoyuelos-Cámara H, Montiano-Ruiz I, Peñalver-Julve N, Fitera-Lamas L.Estudio comparativo y aleatorizado de la visita puerperal en el domicilio de la madre y en el centro de salud. Matronas Prof. 2011; 12(3): 65-73. http://www.federacion-matronas.org/revista/matronas-profesion/sumarios/i/16059/173/estudio-comparativo-y-aleatorizado-de-la-visita-puerperal-en-el-domicilio-de-la-madre-y-en-el-centro-de-salud (último acceso 2 de enero de 2016).
8. Cartera de servicios sanitarios de atención primaria del sistema de salud de Aragón. Gobierno de Aragón. Departamento de salud y consumo. http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/SaludConsumo/Documentos/docs/Ciudadano/AtencionUsuario/OfertaServicios/CARTERA+ATENCION+PRIMARIA.PDF (último acceso 19 de octubre de 2015).
9. Cartera de Servicios: Atención Primaria. Servicio de Atención al Usuario. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud.; 2009. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/areasanitariaaxarquia/contenidos/index.php/carservicios/cartera-de-servicios-atencion-primaria (último acceso 20 de marzo de 2016).
10. Cartera de Servicios Estandarizados de Atención Primaria de Madrid. Servicio Madrileño de Salud. 2014. http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Publicaciones_FA&cid=1142521116585&idConsejeria=1109266187266&idListConsj=1109265444710&idPagina=1343067104390&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&site=ComunidadMadrid&sm=1343069714637 (último acceso 10 de marzo de 2016).
11. Constante, S. M. I. Revisión sistemática sobre la efectividad de la visita posparto en el domicilio frente a otros tipos de seguimiento posparto. Matronas Prof. 2015; 16(2), 44-49.
12. Mimón Rahal I, Pereza Lafuente E, Ros Navarret R, Consuelo López Cócera V. Cuidados de enfermería durante el puerperio. Enfermería Integral. 2011; (93). http://www.enfervalencia.org/ei/93/ENF-INTEG-93.pdf (último acceso 6 de marzo de 2016).
13. Rebollo PE, Martín TB, Téllez de la Vega E. T. La visita domiciliaria al recién nacido ya la puérpera. Jano: Medicina y humanidades.2007;(1649), 31. http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1649/31/1v0n1649a13101876pdf001.pdf (último acceso 1 de marzo de 2016).
14. Gary Cunningham F. Williams Obstetricia. 1. 23ª ed. edición. Mc Graw-Hill Interamericana; 2011.
15. Fernández Bardón R et al. Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de la atención al recién nacido. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Dirección General de Salud Pública. Barcelona; 2003. http://maternidadsinriesgos.org.mx/documentos/parteria/articulos/Guia_Catalana_de_Asistencia_del_Parto.pdf
16. Seguranyes Guillot G. Enfermería Maternal. Máster de enfermería. Barcelona: Elsevier; 2000.
17. Ramos Morcillo AJ, Rodríguez Castilla F, Jordán Valenzuela M. Cuidados en el puerperio normal. Cambios en la puérpera. En: Intervenciones en el embarazo, parto y puerperio. http://www.logoss.net/uploads/cursos/temamuestra/tema55.pdf (último acceso 2 de marzo de 2016).
18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Atención Primaria en el INSALUD: Diecisiete años de experiencia. INSALUD. Madrid; 2002. http://bvingesa.mspsi.es/bvingesa/es/catalogo_imagenes/imagen.cmd?path=1002335&posicion= (último acceso 1 de marzo de 2016).
19. Arnedo CF. (2006). Cartera de servicios de atención primaria en el ámbito domiciliario. Jano: Medicina y humanidades, 2006.
20. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Plan integral de atención a la mujer. INSALUD. Madrid; 1998. http://bvingesa.mspsi.es/bvingesa/es/catalogo_imagenes/imagen.cmd?path=1002278&posicion=1 (último acceso 18 de marzo de 2016).
21. Cuesta J. La maternidad en España, primer tercio del siglo XX. Encrucijada de trabajo, salud y género. DIRE-DIversité REcherches et terrains.2012; (3). http://epublications.unilim.fr/revues/dire/pdf/272 (último acceso 17 de marzo de 2016).
22. Bernabeu Mestre J. Gascón Pérez E. El papel de la enfermería en el desarrollo de la salud pública española (1923-1935): la visitadora sanitaria. DYNAMIS: Act. Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 1995; 15. http://www.raco.cat/index.php/Dynamis/article/viewFile/108730/149974 (último acceso 15 de marzo de 2016).
23. Sector Zaragoza II del Salud: Presentación Sector Zaragoza II. FECYT. http://sectorzaragozados.salud.aragon.es/index.php/mod.pags/mem.detalle/relmenu.70/relcategoria.1044/idpag.20 (último acceso 1 de diciembre de 2015).
24. Sector Zaragoza II del Salud: Listados de centros de Atención Primaria. FECYT.http://sectorzaragozados.salud.aragon.es/indice/buscar-centro/ (último acceso 2 de febrero de 2016).
25. Dirección de Organización Municipal, Eficiencia Administrativa y Relaciones con los Ciudadanos. Cifras de Zaragoza: Datos demográficos del padrón municipal. Excmo. Ayuntamiento de Zaragoza. http://www.zaragoza.es/contenidos/estadistica/Cifras-Zaragoza-2015-1.pdf (último acceso 1 de febrero de 2016).
26. Fontenla C. La comunidad registra 10.866 nacimientos en 2015, un 14% menos que hace cinco años. Heraldo Premium. 15 de febrero de 2016. http://www.heraldo.es/noticias/heraldo-premium/aragon/2016/02/15/la-comunidad-registra-866-nacimientos-2015-menos-que-hace-cinco-anos-766081-2091027.html (último acceso 16 de febrero de 2016).
27. Fenómenos demográficos por provincial y mes. IAST. 2014. http://servicios3.aragon.es/iaeaxi/tabla.do?path=/02/05/07/&file=02050701.px&type=pcaxis&L=0 (último acceso 26 de febrero de 2016).
28. Evolución de fenómenos demográficos por provincias, comarcas y municipios. IAST. 2014. http://servicios3.aragon.es/iaeaxi/tabla.do?path=/02/05/08/&file=02050801.px&type=pcaxis&L=0 (último acceso 26 de febrero de 2016).
29. Ley Orgánica 15/1999. Boletín Oficial del Estado. 14 de diciembre de 1999. http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1999-23750 (último acceso 19 marzo 2016).Martínez González MA ed., Sánchez Villegas A, Faulin Fajardo J. Bioestadística Amigable. 3ºed. España: Díaz de Santos; 2008.
30. Usandizaga Begueristain JA, De la Fuente Pérez P. Obstetricia y ginecología. 4º ed. Madrid: Marbán; 2011.
31. Karlsson H, Pérez Sanz C. Hemorragia postparto. Anales Sis San. 2009; 32 (l1). http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272009000200014&script=sci_arttext (último acceso 14 de marzo de 2016).
32. Arribas Mur L, Bailon Muñoz E, Marcos Ortega B, Ortega del Moral A. Embarazo y puerperio. Protocolo de actuación. Elsevier Instituciones. http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/45/45v07nProtocolo_4a13022078pdf001.pdf (último acceso 5 de febrero de 2016).
33. Fabre González E. Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos. INO Reproducciones. Zaragoza. 1999.
34. Rodríguez Ruiz N. Planta de Puérperas ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? . Servicios de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada; 2011. http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/clase2011_puerperio.pdf (último acceso 19 de marzo de 2016).
35. Maroto Navarro G, García Calvente MM, Fernández Parra A. Evaluación del estado de ánimo en el puerperio con la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo. Int J Clin Health Psychol. 2005; 5 (2) http://www.aepc.es/ijchp/articulos_pdf/ijchp-146.pdf (último acceso 15 de marzo de 2016).

ANEXOS en artículo en PDF