Evolución de la cirugía tiroidea hacia abordajes mínimamente invasivos: del acceso cervical convencional al TOETVA

AUTORES

1. Iris Cruza Aguilera. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
2. Luis Casaval Cornejo. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
3. Ana Armendáriz Llanos. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
4. Michelle Carolina Otero Rondón. Facultativo Especialista de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
5. Maximiliano E. Baudino Depetris. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
6. Idoia Domínguez Arroyo. Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

La cirugía tiroidea ha evolucionado desde la incisión cervical transversa descrita por Kocher en el siglo XIX hasta técnicas mínimamente invasivas que buscan optimizar los resultados estéticos sin comprometer la seguridad quirúrgica. La tiroidectomía transoral con abordaje vestibular (TOETVA) representa la culminación de este proceso, al permitir la extirpación de la glándula tiroides sin cicatriz visible.

Esta monografía revisa el impacto social y psicológico de las cicatrices cervicales, la historia del desarrollo de la cirugía tiroidea mínimamente invasiva y la evidencia científica actual sobre la eficacia y seguridad del TOETVA. Los estudios comparativos y metaanálisis recientes (2020–2024) demuestran que el TOETVA presenta resultados quirúrgicos y funcionales equivalentes a la tiroidectomía convencional, con ventajas estéticas significativas y baja tasa de complicaciones.

Asimismo, la técnica presenta una curva de aprendizaje corta (aproximadamente 15 casos) y se consolida como una alternativa viable en pacientes seleccionados. A pesar de la necesidad de mayor evidencia randomizada y del entrenamiento específico requerido, el TOETVA se posiciona como una de las innovaciones más relevantes en la cirugía tiroidea contemporánea, combinando seguridad, efectividad y resultados estéticos superiores.

PALABRAS CLAVE

Tiroidectomía, TOETVA, cirugía mínimamente invasiva, abordaje transoral, resultados estéticos, tiroides.

ABSTRACT

Thyroid surgery has evolved from the traditional transverse cervical incision described by Kocher in the 19th century to modern minimally invasive techniques aimed at improving cosmetic outcomes without compromising surgical safety. The transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) represents a major milestone, allowing thyroid removal with no visible scar.

This monograph reviews the social and psychological impact of cervical scars, the development of minimally invasive thyroid surgery, and current evidence regarding the safety and efficacy of TOETVA. Recent comparative studies and meta-analyses (2020–2024) show that TOETVA achieves similar surgical and functional results to conventional thyroidectomy, with significant cosmetic advantages and low complication rates.

Moreover, the technique has a short learning curve (approximately 15 cases) and offers a feasible alternative for properly selected patients. Despite the need for further randomized trials and specialized training, TOETVA stands out as one of the most relevant innovations in modern thyroid surgery, combining safety, effectiveness, and superior aesthetic outcomes.

KEY WORDS

Thyroidectomy, TOETVA, minimally invasive surgery, transoral approach, aesthetic results, thyroid gland.

INTRODUCCIÓN

La glándula tiroides es un órgano endocrino localizado en la región cervical anterior, responsable de la producción de hormonas esenciales para el mantenimiento de la homeostasis corporal. La tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación parcial o total de la glándula tiroides, indicada en diversas patologías como nódulos tiroideos, bocios, hipertiroidismo o carcinomas¹.

Desde su descripción en 1870 mediante la incisión de Kocher, se han desarrollado múltiples intentos por mejorar el resultado estético de esta intervención, especialmente en mujeres jóvenes, para quienes la presencia de una cicatriz cervical visible puede tener implicaciones estéticas y psicosociales relevantes.

En este trabajo que corresponde a una revisión narrativa, se centra en la evolución de la cirugía tiroidea hacia abordajes mínimamente invasivos, con especial énfasis en la técnica TOETVA. A través del análisis de literatura reciente, se pretende contextualizar su seguridad, eficacia y valor estético dentro del panorama quirúrgico actual.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa de la literatura utilizando las bases de datos PubMed, Scopus y Google Scholar. El periodo de búsqueda abarcó desde enero de 2000 hasta mayo de 2024, con el objetivo de identificar publicaciones relevantes sobre cirugía tiroidea mínimamente invasiva y abordajes transorales.

Se utilizaron los siguientes términos MeSH y palabras clave: thyroidectomy, transoral vestibular approach, TOETVA, minimally invasive thyroid surgery, aesthetic outcomes, endoscopic thyroidectomy.

Se incluyeron artículos en inglés y español, priorizando revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios comparativos y series clínicas relevantes.

Se excluyeron publicaciones con menos de 10 pacientes, artículos sin revisión por pares, cartas al editor y estudios en animales no replicados en humanos. En total, se revisaron más de 40 artículos y se seleccionaron las 20 fuentes más relevantes para esta revisión.

RESULTADOS

Parte 1. Razones para buscar alternativas a la incisión de Kocher:

En los inicios de la cirugía tiroidea, las intervenciones se realizaban mediante incisiones verticales que se dejaban abiertas para drenar y cicatrizar, con una alta morbimortalidad asociada². A finales del siglo XIX, Emile Theodor Kocher identificó que la incisión transversa en el cuello, de aproximadamente 10–15 cm, ofrecía mejores resultados en términos de seguridad y complicaciones³.

Actualmente, la incisión de Kocher se realiza en la cara anterior del cuello, con una longitud promedio de 6–8 cm⁴. En las últimas décadas, múltiples estudios han analizado la percepción estética de los pacientes, demostrando una clara preferencia por cicatrices más pequeñas y menos visibles^5,6. Este fenómeno es más notorio en poblaciones no caucásicas, propensas a desarrollar cicatrices hipertróficas o queloides, y donde las cicatrices visibles pueden conllevar connotaciones culturales negativas, particularmente en determinadas etnias o contextos sociales⁵.

De forma coherente, Campagnoli et al.⁶ describen una elevada tasa de satisfacción estética en pacientes sometidos a tiroidectomía convencional, especialmente en aquellos con adecuada cicatrización cutánea y seguimiento prolongado, reforzando el creciente interés por abordajes menos visibles.

Un estudio de seguimiento ocular con 140 voluntarios realizado en Londres evidenció que los observadores dirigían la mirada significativamente más tiempo hacia la región cervical en pacientes con cicatrices visibles, en comparación con pacientes no intervenidos o con cirugía mínimamente invasiva⁴.

Asimismo, un estudio de cohortes con 120 pacientes evidenció que la satisfacción del paciente respecto al resultado estético mejora progresivamente, alcanzando una meseta aproximadamente a los dos años postoperatorios⁴. Otra de las conclusiones de interés fue que una cicatriz más pequeña pero visible no mejoraba necesariamente la percepción estética del paciente, y que aquellos intervenidos por enfermedad maligna valoraban peor su resultado⁴.

Parte 2. Historia de la Cirugía Tiroidea Mínimamente Invasiva:

El desarrollo inicial de la tiroidectomía mínimamente invasiva no endoscópica (MINET) buscó reducir el tamaño de la incisión cervical (menor de 3,5 cm). No obstante, no resolvía completamente el componente estético, dado que las cicatrices continuaban siendo perceptibles⁷.

Posteriormente surgió la tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida (MIVAT), con accesos extracervicales como el axilar o periareolar⁷. Con el auge de la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES) a inicios de la década de 2010, se exploró la posibilidad de aplicar este principio a la cirugía cervical, utilizando como acceso natural la cavidad oral.

Tras estudios experimentales en animales y cadáveres^9,10, se realizaron los primeros procedimientos en humanos^11,12, con resultados variables. En 2016, Anuwong¹³, publicó su serie de 60 casos de TOETVA, sentando las bases técnicas y clínicas de este abordaje, y reportando resultados preliminares prometedores.

El TOETVA consiste en una tiroidectomía endoscópica con acceso vestibular transoral, mediante tres incisiones orales: una de 10 mm y dos de 5 mm. El procedimiento requiere anestesia general con intubación nasotraqueal y utiliza una óptica laparoscópica de 30°. Entre las principales complicaciones reportadas se incluyen hipocalcemia transitoria, lesiones temporales del nervio laríngeo recurrente y una baja tasa de parálisis del nervio mentoniano (1,4%)¹³.

Con el tiempo, la técnica ha sido optimizada, minimizando complicaciones como la lesión del nervio mentoniano, embolismos de CO₂ o pequeñas irregularidades cutáneas, cuya incidencia disminuye significativamente en manos de equipos quirúrgicos con experiencia¹⁴.

El principal atractivo del TOETVA radica en ser el único abordaje sin cicatriz visible, lo que ha favorecido su creciente difusión internacional en centros especializados.

Parte 3. Validación de TOETVA:

Desde los primeros reportes de Anuwong¹³, se han publicado múltiples estudios comparativos y metaanálisis que evalúan su seguridad y eficacia.

El metaanálisis de Wang et al. (2020)¹⁷ incluyó 1151 pacientes y concluyó que el TOETVA presenta resultados comparables a la tiroidectomía convencional, sin diferencias significativas en sangrado, complicaciones o estancia hospitalaria, aunque con un mayor tiempo quirúrgico atribuible a la creación del campo operatorio.

En una revisión sistemática de 2023¹⁸, con 3048 pacientes, se confirmaron estos hallazgos: el TOETVA mostró mayor tiempo quirúrgico, pero sin diferencias relevantes en complicaciones o resultados funcionales.

Finalmente, el metaanálisis de Nguyen et al. (2024)¹⁴, que comparó TOETVA, TORT (Transoral Robotic Thyroidectomy) y cervicotomía convencional, incluyó 4595 pacientes y demostró resultados equivalentes en seguridad y complicaciones. El TORT presentó una ligera reducción en las lesiones temporales del nervio laríngeo recurrente, y tanto el TOETVA como el TORT mostraron ventajas estéticas significativas sobre el abordaje convencional.

Pese a las limitaciones metodológicas (ausencia de ensayos aleatorizados y sesgo de selección), la evidencia acumulada respalda la seguridad, factibilidad y superioridad estética del TOETVA.

Para facilitar la comparación entre las distintas técnicas empleadas en la cirugía tiroidea, se presenta a continuación una tabla resumen (Tabla 1) que recoge las características más relevantes de los principales abordajes quirúrgicos: el acceso cervical convencional (incisión de Kocher), las técnicas mínimamente invasivas videoasistidas (MIVAT y MINET), el abordaje transoral endoscópico vestibular (TOETVA) y su variante robótica (TORT).

En dicha tabla se analizan aspectos clave como la visibilidad de la incisión, el tiempo quirúrgico estimado, el perfil de complicaciones, la curva de aprendizaje y las indicaciones clínicas, entre otros factores relevantes para la toma de decisiones quirúrgicas.

Parte 4. Curva de aprendizaje:

El estudio brasileño de Lira et al.¹⁹ analizó 801 pacientes, 56 de ellos intervenidos mediante TOETVA. Aunque el tiempo quirúrgico inicial fue mayor que en la tiroidectomía convencional, se observó una reducción progresiva del tiempo quirúrgico tras los primeros 15 procedimientos, estabilizándose con un incremento medio de aproximadamente 20 minutos respecto a la técnica convencional.

Estos hallazgos respaldan que el TOETVA posee una curva de aprendizaje corta y reproducible, siempre que se aplique una adecuada selección de pacientes y entrenamiento del equipo quirúrgico.

A pesar de los resultados prometedores, la generalización del TOETVA se ve limitada por el entrenamiento técnico específico y la ausencia de estudios prospectivos multicéntricos que respalden su equivalencia oncológica a largo plazo.

CONCLUSIONES

La evolución de la cirugía tiroidea ha estado marcada por el equilibrio entre la eficacia oncológica y funcional, y la búsqueda de mejores resultados estéticos. El TOETVA representa un hito en esta transformación, al ofrecer un abordaje seguro, eficaz y sin cicatriz visible.

La evidencia disponible, aunque aún limitada por la falta de estudios randomizados de alta calidad, demuestra que el TOETVA y su versión robótica (TORT) presentan resultados clínicos y funcionales comparables a la tiroidectomía convencional, con ventajas estéticas significativas y una baja tasa de complicaciones.

Su adopción requiere una curva de aprendizaje breve y un entrenamiento estructurado, pero una vez superada esta etapa, la técnica ofrece una opción quirúrgica válida y segura en pacientes adecuadamente seleccionados, particularmente en aquellos con elevada preocupación por el resultado estético.

En conclusión, el TOETVA constituye un avance sustancial en la cirugía tiroidea moderna, alineado con los principios de la cirugía mínimamente invasiva: seguridad, efectividad y mejor calidad de vida postoperatoria.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación externa para este trabajo.

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ANEXO

Tabla 1. Comparación entre abordajes quirúrgicos para tiroidectomía.

Fuente: elaboración propia a partir de referencias 3, 7, 13–19.