Mi esposa no despierta

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en CS Alhama de Aragón, Zaragoza.
  5. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en CS de La Almunia, Zaragoza.
  6. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de una mujer de 66 años con antecedentes de trastorno depresivo mayor, que acude al servicio de urgencias derivada por 061 por bajo nivel de consciencia tras ingesta medicamentosa voluntaria (Benzodiacepinas) con finalidad autolítica. A su llegada se inicia tratamiento con antídoto (Flumazenilo) en perfusión continua, persistiendo Glasgow 4 a pesar del mismo, por lo que se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, donde permaneció ingresada durante 48 horas con mejoría clínica progresiva.

PALABRAS CLAVE

Trastorno depresivo, sobredosis de droga, benzodiazepinas.

ABSTRACT

We present the case of a 66-year-old woman with a history of major depressive disorder, who went to the emergency department referred by 061 due to low level of consciousness after voluntary ingestion of medication (Benzodiazepines) for self-lytic purposes. Upon arrival, treatment with antidote (Flumazenil) was started in continuous perfusion, Glasgow 4 persisting despite this, so it was decided to admit her to the Intensive Care Unit, where she remained admitted for 48 hours with progressive clinical improvement.

KEY WORDS

Depressive disorder, drug overdose, benzodiazepines.

INTRODUCCIÓN

Las intoxicaciones agudas son un síndrome clínico secundario a la introducción brusca de un tóxico en el organismo, ya sea de forma intencionada (> 50%) o accidental. Las intoxicaciones suponen aproximadamente el 1% del total de las urgencias atendidas en un hospital general. La intoxicación más habitual es la ingesta de fármacos, con mayor frecuencia benzodiazepinas (BDZ), antidepresivos y paracetamol. Entre el 3-5% son graves, y la mortalidad global es inferior al 1%.

Es muy importante realizar una anamnesis detallada al paciente y acompañantes para recoger información lo más precisa posible referente al tóxico.

La ingesta exclusiva de Benzodiacepinas rara vez produce un cuadro grave, pero la intoxicación asociada con otros fármacos y/o alcohol, la presencia de patología previa (especialmente respiratoria) y la edad avanzada (≥ 60 años) incrementan la gravedad.

La ingesta de 15-20 veces la dosis terapéutica produce deterioro del nivel de consciencia, ataxia, disartria, nistagmo y, ocasionalmente, excitación paradójica. Si se supera 100 veces la dosis terapéutica, se asocian efectos cardiovasculares, como hipotensión. El coma profundo o la depresión respiratoria son excepcionales, salvo consumo junto a otros fármacos o alcohol.

El diagnóstico se lleva a cabo mediante su detección cualitativa en orina.

El tratamiento se basa en la administración de carbón activado y/o lavado gástrico, junto con el tratamiento de soporte, con especial atención a la situación respiratoria, procediendo, si es necesario, a la intubación orotraqueal. El antídoto es el flumazenilo, indicado en caso de coma o depresión respiratoria. Se debe evitar en pacientes con epilepsia, ingesta de otros fármacos proconvulsivos o si existe dependencia previa a Benzodiacepinas, puesto que puede desencadenar crisis comiciales1-5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 66 años diagnosticada de trastorno depresivo mayor recurrente y trastorno bipolar no confirmado. En tratamiento con Duloxetina 60 mg, Alprazolam 2 mg, Mirtazapina 30 mg, Quetiapina 50 mg y ácido valproico, sin seguimiento por psiquiatría en la actualidad. Ingresó en 2014 y 2019 en Psiquiatría por ingesta medicamentosa voluntaria.

Acude al servicio de urgencias en soporte vital avanzado por sobreingesta medicamentosa voluntaria.

Ha sido encontrada por su esposo, inconsciente en su domicilio (desconoce el tiempo transcurrido pues no se encontraba en el mismo), con un envase de alprazolam 2 mg (30 comprimidos) y unos 4-5 comprimidos de Mirtazapina (su esposo ha retirado 4 del interior de la cavidad oral). La paciente presentaba empeoramiento anímico desde hace 2 meses, mostrándose más apática, con tendencia a la clinofibia “sin ganas de nada” junto a insomnio mixto. Niega desencadenantes por la crisis actual.

A su llegada, la paciente presenta regular estado general, inconsciente (Glasgow 3/3), pupilas mióticas reactivas, tensión arterial 118/89 mmHg, hipotérmica (34ºC), bien hidratada y perfundida, eupneica saturando a 96% con gafas nasales a 2 litros por minuto. Presenta tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos e hipoventilación generalizada. Abdomen anodino. Sin alteraciones en extremidades.

Analíticamente destaca acidosis respiratoria (pH 7.25, pCO2 65, HCO3 28.5) y presencia de Benzodiacepinas en orina.

Electrocardiográficamente se visualiza una bradicardia sinusal a 50 latidos por minuto.

Se realiza una radiografía de Tórax sin evidenciar alteraciones.

Iniciamos perfusión continua de Flumazenilo y ante persistencia clínica, bolos de 0.25 mg con respuesta positiva pero posterior disminución del nivel de consciencia.

Se procede a realizar sondaje vesical y furosemida intravenosa para forzar diuresis y eliminación del fármaco.

Debido a la evolución tórpida, la paciente ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos durante dos días, y posteriormente es trasladada por mejoría a la Unidad de Psiquiatría. Siendo dada de alta a su domicilio a las dos semanas y con seguimiento en consultas externas.

Diagnóstico final: intento autolítico. Trastorno depresivo mayor recurrente.

 

CONCLUSIONES

En 2023 en España, el suicidio supone la primera causa de muerte externa con 1967 fallecimientos (el

75,2% de ellos fueron hombres y el 24,8% mujeres). Aumentando las cifras un 5.6 % más que en 2021.

Debido a este incremento, las intoxicaciones agudas suponen aproximadamente el 1% del total de las urgencias atendidas en un hospital. La intoxicación más habitual es la ingesta de fármacos, con mayor frecuencia benzodiazepinas (BDZ). Son los fármacos sedantes e hipnóticos más frecuentemente prescritos. Tienen una relativa seguridad después de una sobredosis, siendo muy raras las muertes atribuibles a ellas per se. Las manifestaciones clínicas incluyen sedación, somnolencia, disartria y ataxia, y sin deterioro neurológico, afectación hemodinámica ni respiratoria.

Pueden producir múltiples manifestaciones clínicas con afectación de todos los órganos y sistemas, por lo que una buena anamnesis es el pilar básico del diagnóstico. Es fundamental obtener información sobre el tipo de tóxico (qué), la cantidad (cuánto), la vía de administración (cómo), la hora de ingesta (cuándo) y el motivo (por qué), así como la sintomatología asociada.

Las medidas de soporte vital (A, B, C, D, E) constituyen la base del tratamiento de todas las intoxicaciones y se deben iniciar de forma inmediata, sea cual sea el agente causal. En muchos casos serán el único tratamiento disponible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Avilés J, Bajo A, Burillo G, Chánovas M, Dueñas A, Munné P, et al.; Grupo de Toxicología de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Guía de actuación en intoxicaciones agudas. Generalidades [Internet]. 2008 [consultado en febrero de 2021]. Disponible en: https://www.fetoc.es/asistencia/ Guia_urg_tto_gral.pdf
  2. Mycyk MB. Capítulo 450: Intoxicaciones y sobredosis de fármacos y drogas. Jameson J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Loscalzo J, eds. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 20.ª ed. Estados Unidos; 2018. p. 3300-3313.
  3. Matamala B, Monsalvo R, Valenzuela JC, Arévalo J, Rodríguez-García JL. Intoxicaciones agudas. En: DTM. Diagnóstico y Tratamiento Médico. 2.ª ed. Madrid: Marbán; 2011. p. 1901- 1909.
  4. Nogué S, Dueñas A, Marruecos L, Nolla J. Sección XVIII: Toxicología. En: Farreras/Rozman. Medicina Interna. 17.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 2381-2413.
  5. Nogué Xarau S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Barcelona: Hospital Clínic Barcelona; 2010.

 

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