Evolución electrocardiográfica precoz de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST inferolateral durante la asistencia extrahospitalaria: a propósito de un caso

AUTORES

1. Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana (Valencia). España.
2. Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Raquel Díez Ramírez. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana (Valencia). España.
4. Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
5. Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
6. Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecología, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.

RESUMEN

Introducción: El diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye una de las principales prioridades de la atención extrahospitalaria, ya que la rapidez en la reperfusión mediante angioplastia primaria condiciona el pronóstico. Sin embargo, algunos pacientes presentan electrocardiogramas iniciales no diagnósticos, lo que obliga a una reevaluación clínica y electrocardiográfica seriada.

Caso clínico: Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, valvulopatía cardíaca e ictus isquémico que consultó por dolor torácico opresivo de una hora de evolución irradiado a cuello y espalda, acompañado de sudoración y náuseas. El electrocardiograma realizado inicialmente en Atención Primaria mostró únicamente una dudosa elevación inferior a 1 mm en la derivación DIII, administrándose ácido acetilsalicílico y cloruro mórfico. Quince minutos después, durante la valoración por un equipo de soporte vital avanzado, un nuevo electrocardiograma evidenció un IAMCEST inferolateral con elevación significativa del segmento ST en DII, DIII, aVF, V5 y V6, junto con descenso especular en aVL, aVR, V2 y V3. Se activó inmediatamente el Código Infarto y la paciente fue trasladada directamente a sala de hemodinámica para angioplastia primaria. Durante el traslado recibió analgesia adicional, tratamiento antiemético y fluidoterapia por tendencia a la hipotensión.

Conclusiones: Este caso pone de manifiesto la importancia de mantener una elevada sospecha clínica ante un dolor torácico típico incluso con un electrocardiograma inicial no diagnóstico. La repetición precoz del electrocardiograma permitió identificar un IAMCEST evolucionado y activar de forma temprana el Código Infarto, reduciendo el retraso hasta la reperfusión.

PALABRAS CLAVE

Infarto de miocardio con elevación del segmento ST, electrocardiografía, angioplastia coronaria.

ABSTRACT

Introduction: Early diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is one of the main priorities in prehospital emergency care because rapid reperfusion through primary percutaneous coronary intervention (PCI) is strongly associated with improved outcomes. However, some patients initially present with non-diagnostic electrocardiograms, making serial clinical and electrocardiographic reassessment essential.

Case presentation: A 78-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes mellitus, valvular heart disease and previous ischemic stroke presented with one hour of typical oppressive chest pain radiating to the neck and back, associated with diaphoresis and nausea. The initial electrocardiogram performed at a primary care center showed only a questionable ST-segment elevation of less than 1 mm in lead III. Aspirin and intravenous morphine were administered. Fifteen minutes later, after evaluation by an advanced life support team, repeat electrocardiography demonstrated inferolateral STEMI with marked ST-segment elevation in leads II, III, aVF, V5 and V6 and reciprocal ST depression in aVL, aVR, V2 and V3. The STEMI network was immediately activated, and the patient was transferred directly to the catheterization laboratory for primary PCI. During transport, additional analgesia, antiemetic therapy and intravenous fluids were administered because of persistent pain and mild hypotension.

Conclusions: This case highlights the importance of maintaining a high index of suspicion in patients with typical ischemic chest pain despite an initially non-diagnostic electrocardiogram. Early repeat ECG acquisition enabled timely STEMI diagnosis and immediate activation of the regional reperfusion network.

KEY WORDS

ST elevation myocardial infarction, electrocardiography, percutaneous coronary intervention.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico precoz del síndrome coronario agudo continúa siendo uno de los principales retos en los servicios de urgencias y emergencias tanto hospitalarios como extrahospitalarios, especialmente en aquellos pacientes en los que la presentación inicial no cumple criterios electrocardiográficos claros de isquemia aguda. La interpretación del electrocardiograma debe integrarse siempre con la situación clínica, la evolución temporal de los síntomas y la reevaluación seriada, ya que los cambios eléctricos asociados a la oclusión coronaria pueden ser dinámicos y aparecer de forma progresiva.

La detección de alteraciones electrocardiográficas compatibles con infarto agudo de miocardio con elevación del ST deben ser detectadas de forma precoz ya que se trata de una patología tiempo-dependiente cuyo tratamiento de reperfusión mediante angioplastia primaria que debe ser realizada en menos de 120 minutos¹.

Aunque el electrocardiograma constituye una herramienta fundamental en el diagnóstico del síndrome coronario agudo, su sensibilidad inicial es limitada en una proporción relevante de pacientes. Diversos estudios han demostrado que entre un 11-15% de los pacientes con IAMCEST pueden presentar un electrocardiograma inicial no diagnóstico, evolucionando posteriormente hacia criterios electrocardiográficos de elevación del segmento ST². Esta variabilidad temporal refleja la naturaleza dinámica de la oclusión coronaria y pone de manifiesto la importancia de la valoración clínica continuada, la monitorización electrocardiográfica permanente y la realización de ECG seriados en pacientes con sospecha de isquemia miocárdica¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 78 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, valvulopatía cardíaca e ictus isquémico previo, alérgica al contraste yodado y en tratamiento habitual con olmesartán, hidroclorotiazida, metformina y clopidogrel.

El Centro Coordinador de Urgencias movilizó un equipo de Soporte Vital Avanzado tras la solicitud realizada por un centro de Atención Primaria por dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo. En dicho centro se había realizado un electrocardiograma que mostraba únicamente una dudosa elevación del segmento ST inferior a 1 mm en la derivación DIII, sin otras alteraciones significativas. Ante la sospecha clínica se administraron 300 mg de ácido acetilsalicílico por vía oral y 1 mg de cloruro mórfico intravenoso.

A la llegada del equipo extrahospitalario, la paciente refería dolor centrotorácico opresivo de aproximadamente una hora de evolución, iniciado en reposo, irradiado hacia cuello y región interescapular, acompañado de sudoración profusa y náuseas, sin antecedentes de episodios similares.

Constantes: Tensión Arterial 105/62 mmHg, Frecuencia Cardíaca 64 lpm, Saturación de oxígeno 97% y Glucemia 127 mg/dl.

Exploración física: Paciente con regular estado general, palidez cutánea, consciente, orientada y colaboradora, eupneica en reposo. La auscultación cardíaca reveló tonos rítmicos sin hallazgos añadidos. La auscultación pulmonar mostró murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Presentaba discretos edemas maleolares bilaterales.

Durante la valoración inicial se realizó un nuevo electrocardiograma de 12 derivaciones, aproximadamente 15 minutos después del primero, objetivándose ritmo sinusal a 60 lpm con bloqueo auriculoventricular de primer grado y elevación del segmento ST de 5 mm en DII, 6 mm en DIII, 5 mm en aVF, 3,5 mm en V5 y 4 mm en V6, acompañado de descenso especular del ST en aVL, aVR, V2 y V3 (Figuras 1 y 2).

Con estos hallazgos se diagnosticó un IAMCEST inferolateral y se activó inmediatamente el Código Infarto, contactando con el hospital de referencia con disponibilidad de hemodinámica, situado a aproximadamente 15 minutos del centro de salud, para traslado directo a sala de hemodinámica con indicación de angioplastia primaria.

Durante el traslado persistió el dolor torácico, por lo que se administró cloruro mórfico intravenoso hasta una dosis acumulada de 4 mg, metoclopramida 10 mg intravenosa y fluidoterapia con suero salino fisiológico debido a la tendencia a la hipotensión arterial. El traslado transcurrió sin incidencias, observándose mejoría clínica del dolor, entregándose la paciente directamente en la sala de hemodinámica.

En el cateterismo se objetivó una oclusión en la circunfleja proximal del 80% que fue tratada mediante dilatación con balón y colocación de un stent farmacoactivo.

DISCUSIÓN

La asistencia extrahospitalaria al síndrome coronario agudo persigue fundamentalmente reducir el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión coronaria, siendo el intervalo entre el primer contacto médico y la angioplastia primaria uno de los principales indicadores de calidad asistencial.

Este caso ilustra una situación relativamente frecuente en la práctica clínica: pacientes con clínica altamente sugestiva de isquemia miocárdica cuyo electrocardiograma inicial no cumple criterios diagnósticos de IAMCEST. Las guías europeas recomiendan repetir el electrocardiograma cada 15-30 minutos cuando persiste la sospecha clínica, ya que la oclusión coronaria puede encontrarse en una fase muy inicial y manifestarse electrocardiográficamente de forma progresiva².

Resulta especialmente relevante que la única alteración inicial consistiera en una discreta elevación inferior a 1 mm en DIII. Aunque este hallazgo aislado no permite diagnosticar un IAMCEST, debe interpretarse con cautela cuando se acompaña de dolor torácico típico, ya que puede representar el inicio de una oclusión coronaria inferior^2,3. En este caso, únicamente quince minutos después se objetivó un patrón electrocardiográfico inequívoco de IAMCEST inferolateral.

La evolución observada subraya que el electrocardiograma constituye una exploración dinámica. Un registro único puede presentar una sensibilidad insuficiente durante las primeras fases del infarto, especialmente en oclusiones coronarias recientes. Por ello, la decisión clínica nunca debe basarse exclusivamente en un electrocardiograma inicial aparentemente normal.

Otro aspecto destacable es la adecuada coordinación entre Atención Primaria, el equipo de soporte vital avanzado y el centro con capacidad para realizar angioplastia primaria. La activación precoz del Código Infarto permitió evitar demoras innecesarias y trasladar directamente a la paciente a la sala de hemodinámica, estrategia que ha demostrado disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico funcional.

CONCLUSIONES

La presencia de dolor torácico típico debe prevalecer sobre un electrocardiograma inicial no concluyente.

La repetición precoz del electrocardiograma en pacientes con sospecha persistente de síndrome coronario agudo puede identificar IAMCEST inicialmente ocultos y modificar de forma inmediata la estrategia terapéutica.

Las pequeñas alteraciones iniciales limitadas a la derivación DIII pueden constituir la primera manifestación de un infarto inferior en evolución y requieren vigilancia estrecha.

La coordinación entre Atención Primaria, los equipos de emergencias extrahospitalarias y las unidades de hemodinámica continúa siendo un elemento esencial para reducir los tiempos de reperfusión y mejorar el pronóstico de estos pacientes.

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ANEXOS

Figura 1. Carolina Hortoneda López.

Figura 2. Autora Carolina Hortoneda López.