Factores relacionados con el éxito de la litotricia extracorpórea por ondas de choque

AUTORES

1. Enrique Ramos Laguna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Jaime Monllau Espuis. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Elena Cirac Amorós. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Pablo Gómez Castro. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Elena Garciandía Sola. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Miguel García-Foncillas Jiménez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
7. María Guiral Guerrero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) es una técnica no invasiva para el tratamiento activo de litiasis renales y ureterales, cuyo éxito depende de la fragmentación del cálculo y del aclaramiento espontáneo de los fragmentos. La ESWL mantiene un papel relevante en cálculos renales de hasta 20 mm fuera del polo inferior y en litiasis ureterales seleccionadas, aunque su indicación debe individualizarse frente a alternativas endourológicas. Los principales factores asociados al éxito se agrupan en variables del paciente, de la litiasis y de la técnica. Entre los factores del paciente destacan la distancia piel-cálculo, la grasa abdominal, la anatomía pielocalicial, la hidronefrosis, la dilatación ureteral proximal, el grosor de pared ureteral, la edad y la tolerancia al procedimiento. Entre los factores de la litiasis, la baja carga litiásica, menor volumen, densidad <750 HU y composición frágil predicen mejores resultados, mientras que HU >1000, cistina, brushita u oxalato cálcico monohidrato son desfavorables. Finalmente, la técnica debe optimizarse mediante adecuada focalización, acoplamiento acústico, analgesia, frecuencia 60-90 ondas/min y escalado progresivo de energía para maximizar la eficacia. En centros sin litotricia propia, estos criterios permiten seleccionar mejor las derivaciones y evitar tratamientos con baja probabilidad de éxito.

PALABRAS CLAVE

ESWL, urolitiasis, unidades Hounsfield, distancia piel-cálculo.

ABSTRACT

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) is a non-invasive technique for the active treatment of renal and ureteral stones, whose success depends on stone fragmentation and the spontaneous clearance of fragments. ESWL maintains a relevant role in renal stones up to 20 mm outside the lower pole and in selected ureteral stones, although its indication should be individualized compared with endourological alternatives. The main factors associated with success are grouped into patient-related, stone-related and technique-related variables. Among patient-related factors, skin-to-stone distance, abdominal fat, pyelocaliceal anatomy, hydronephrosis, proximal ureteral dilatation, ureteral wall thickness, age and tolerance to the procedure stand out. Among stone-related factors, low stone burden, smaller volume, density <750 HU and fragile composition predict better outcomes, whereas HU >1000, cystine, brushite or calcium oxalate monohydrate are unfavorable. Finally, the technique should be optimized through adequate targeting, acoustic coupling, analgesia, a frequency of 60-90 shocks/min and progressive energy ramping to maximize efficacy. In centers without their own lithotripsy unit, these criteria allow better selection of referrals and avoidance of treatments with a low probability of success.

KEY WORDS

Urolithiasis, Hounsfield units, skin-to-stone distance.

DESARROLLO DEL TEMA

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) es una técnica de tratamiento activo de la litiasis urinaria no invasiva. Desde su introducción clínica en la década de los años 80, supuso un cambio sustancial en el manejo de la litiasis al ofrecer una alternativa no invasiva frente a la cirugía abierta convencional y, posteriormente, frente a técnicas endourológicas como la ureterorrenoscopia (RIRS/URS) y la nefrolitotomía percutánea (PCNL)^1,2.

El procedimiento consiste en la aplicación de ondas de choque de alta intensidad aplicdas a una frecuencia controlada, generalmente de 60-90 ondas/min, generadas fuera del cuerpo mediante un litotriptor. Estas ondas se transmiten a través de los tejidos con mínima dispersión hasta concentrarse en un punto focal, con el objetivo de concentrar la energía sobre el cálculo previamente localizado mediante fluoroscopia, ecografía o ambas técnicas. Tienen 2 fases (positiva y negativa) y la presión que ejercen producen mecanismos físicos como compresión, tracción, cizallamiento y cavitación que permiten desintegración de las estructuras cristalinas de la litiasis con el objetivo de conseguir restos lo suficientemente pequeños para que puedan eliminarse espontáneamente por la vía urinaria^1,2.

Por tanto, el éxito de la ESWL depende de dos fases: la primera, consiguiendo una fragmentación efectiva del cálculo; y la segunda, con el aclaramiento posterior de los fragmentos.

La guía de urolitiasis de la European Association of Urology (EAU), actualizada en 2026, mantiene la ESWL como una modalidad terapéutica vigente dentro del manejo activo de la litiasis:

Para cálculos renales en la pelvis renal o en cálices superior/medio, la EAU considera que ESWL, RIRS y PCNL son opciones disponibles. En general, la ESWL alcanza buenas tasas libres de litiasis en cálculos de hasta 20 mm, salvo en el polo inferior, aunque puede requerir más de una sesión. Sin embargo, en litiasis renales mayores de 20 mm, la EAU recomienda PCNL como primera línea, porque la ESWL suele exigir múltiples tratamientos y aumenta el riesgo de obstrucción por fragmentos o steinstrasse¹.

En el cáliz inferior, el papel de la ESWL es más limitado ya que la tasa de aclaramiento de los fragmentos generados tras ESWL es menor que en otras localizaciones intrarrenales. En concreto, la tasa libre de litiasis o stone free rate (SFR) de la ESWL en el cáliz inferior se sitúa en 25-95%, siendo inferior al obtenido con tratamiento endourológicos. Por ello, la EAU recomienda realizar PCNL o RIRS en litiasis localizadas en el polo inferior mayores de 1 cm, especialmente si existen factores desfavorables para ESWL. En litiasis menores de 1 cm, ESWL puede considerarse en pacientes seleccionados, pero debe informarse de la posibilidad de menor SFR y necesidad de retratamiento^1,3-6.

En litiasis ureterales, la ESWL conserva la ventaja de ser menos invasiva y tener una tasa de complicaciones menor, mientras que la URS suele obtener un SFR más alta, sin ser esta estadísticamente significativamente superior a la de la ESWL, especialmente en un único procedimiento^1,7.

La EAU, además, enumera una serie de contraindicaciones absolutas para el uso de ESWL, como son el embarazo, trastornos de la coagulación no corregidos o de alto riesgo (diátesis hemorrágica), anticoagulación/antiagregación no suspendible con riesgo hemorrágico, infección urinaria activa, aneurisma de aorta cercano a la zona a tratar; obstrucción urinaria distal no resuelta, malformaciones esqueléticas severas¹.

FACTORES RELACIONADOS CON EL ÉXITO DE LA ESWL:

Además de la localización y del tamaño de la litiasis, el éxito de la ESWL depende de otros factores que se pueden agrupar en tres grupos: del paciente, de la litiasis y factores técnicos. Esta clasificación ayuda a diferenciar elementos no modificables, elementos de selección preoperatoria y elementos que pueden optimizarse durante el procedimiento.

Factores relacionados con el paciente:

Los factores del paciente influyen tanto en la transmisión de la energía de las ondas de choque hasta la litiasis como en el aclaramiento de fragmentos.

La distancia piel-cálculo (skin-to-stone distance, SSD) y la distribución de la grasa abdominal son dos factores relevantes. En un metaanálisis que incluyó a 7148 pacientes y 43 estudios, tanto la SSD como los parámetros de grasa abdominal se asociaron de forma significativa con el resultado de ESWL8. Aunque no existe un punto de corte universal, una distancia piel-cálculo superior a 10 cm se ha asociado clásicamente con una reducción marcada de la eficacia de la ESWL, por menor transmisión de energía hasta el cálculo^8,9. Por este motivo, la obesidad se ha considerado clásicamente un factor desfavorable para la ESWL; sin embargo, su impacto no depende tanto del IMC de forma aislada como de parámetros radiológicos más precisos, especialmente la distancia piel-cálculo y la interposición de tejido adiposo abdominal o perirrenal.

Con respecto al aclaramiento de los fragmentos generados tras la ESWL, la anatomía del paciente juega un papel fundamental, especialmente en el polo inferior. Un ángulo infundíbulo-pélvico agudo, un infundíbulo largo y un infundíbulo estrecho dificultan la salida de los fragmentos, por lo que reducen la probabilidad de alcanzar un estado libre de litiasis¹. Aunque no existe un umbral único aceptado, clásicamente se consideran parámetros anatómicos desfavorables para ESWL un ángulo infundíbulo-pélvico <70-90°, una longitud infundibular >3 cm y un ancho infundibular ≤5-4 mm10-12.

Además de la anatomía pielocalicial, otros parámetros radiológicos relacionados con la vía urinaria parecen influir en el resultado de la ESWL: un mayor grosor de la pared ureteral, una mayor dilatación del uréter proximal y la presencia de hidronefrosis se han asociado con menor tasa de éxito, probablemente porque reflejan impactación, edema/inflamación local y peor dinámica de expulsión de los fragmentos tras la fragmentación litiásica⁸.

Por último, cabe señalar que la edad y la comorbilidad del paciente pueden influir de forma indirecta en los resultados de la ESWL. Edades más avanzadas se asocian con una menor tolerancia al procedimiento, mayor dificultad para mantener una inmovilidad adecuada, peor control del dolor o menor capacidad de colaboración durante la sesión¹³. Todos estos factores pueden reducir el tiempo efectivo en el que el cálculo permanece correctamente focalizado, comprometiendo la transmisión de la onda de choque y, por tanto, disminuyendo la probabilidad de fragmentación eficaz.

Factores relacionados con la litiasis:

Los factores propios de la litiasis constituyen algunos de los predictores más determinantes del éxito de la ESWL. Una vez comentado previamente el papel del tamaño y la localización dentro de las indicaciones actuales de la EAU, en este apartado resulta especialmente relevante profundizar en la carga litiásica global, la densidad radiológica y la composición del cálculo.

En relación con la carga litiásica, el diámetro máximo continúa siendo la medida más utilizada en la práctica clínica, pero puede infraestimar la cantidad real de material que debe fragmentarse y eliminarse. La evidencia reciente sugiere que el área y, especialmente, el volumen del cálculo refleja mejor la carga litiásica que una medición lineal aislada. Una revisión sistemática y metaanálisis del grupo YAU/EAU mostró que el volumen predice mejor el estado libre de litiasis que el diámetro máximo, con un área bajo la curva/AUC de 0,71 frente a 0,67¹⁴. De forma concordante, el metaanálisis de Güler mostró que tanto el volumen como el área del cálculo se asociaron de forma estadísticamente significativa con los resultados de la ESWL⁸. No existe, sin embargo, un punto de corte universalmente aceptado para el volumen litiásico. Como orientación práctica, si se asume una morfología aproximadamente esférica, un cálculo de 10 mm equivale a un volumen aproximado de 0,5 cm³, uno de 15 mm a 1,7 cm³ y uno de 20 mm a 4,2 cm³. Por tanto, las litiasis de bajo volumen —aproximadamente equivalentes a cálculos ≤10 mm— representan el escenario más favorable para ESWL, mientras que cargas litiásicas cercanas o superiores a las correspondientes a 15-20 mm deben considerarse progresivamente menos favorables, al aumentar la necesidad de energía, sesiones repetidas y eliminación de fragmentos^1,8,14.

La densidad del cálculo medida en unidades Hounsfield (HU) es uno de los predictores preoperatorios más útiles, ya que actúa como marcador indirecto de dureza y fragilidad litiásica. La EAU señala que los cálculos con densidad superior a 1000 HU, especialmente si presentan alta homogeneidad, tienen menor probabilidad de desintegrarse adecuadamente con ondas de choque¹. De forma concordante, una revisión sistemática reciente concluyó que valores de HU <750 se asocian con mayor probabilidad de éxito, mientras que cifras >1000 HU se relacionan de forma consistente con mayor riesgo de fracaso¹⁵.

La composición del cálculo también condiciona la respuesta a la ESWL, aunque en muchas ocasiones solo puede sospecharse de forma indirecta antes del tratamiento mediante la historia clínica, el pH urinario, antecedentes metabólicos y la densidad radiológica. Las litiasis de oxalato cálcico monohidrato, brushita y cistina se consideran clásicamente más resistentes a la fragmentación por ondas de choque y se asocian con peores resultados^1,8,15. Por el contrario, los cálculos de composición más frágil, como algunos de ácido úrico, estruvita y oxalato cálcico dihidrato, suelen fragmentarse con mayor facilidad^1,8,15.

Factores relacionados con la técnica de la litotricia:

Los factores técnicos son especialmente relevantes porque son modificables. Una indicación correcta puede fracasar si el procedimiento se realiza con mala focalización, mal acoplamiento, frecuencia demasiado alta o analgesia insuficiente. Por el contrario, una técnica optimizada puede mejorar el rendimiento en casos seleccionados^1,16-20.

La frecuencia de disparo es uno de los aspectos mejor estudiados. La EAU recomienda una frecuencia óptima de 1,0-1,5 Hz, equivalente aproximadamente a 60-90 ondas por minuto, y señala que un ritmo más lento puede mejorar la fragmentación. Ensayos clínicos han mostrado mejores resultados con ritmos más lentos frente a 120 ondas por minuto, especialmente en cálculos ureterales o renales seleccionados^1,16.

El escalado progresivo de energía o ramping consiste en iniciar la sesión con menor energía e incrementarla gradualmente. Esta estrategia mejora la tolerancia del paciente, puede reducir daño renal y mantiene o mejora la eficacia. Estudios prospectivos y ensayos aleatorizados han evaluado esta pauta, con resultados favorables o al menos no inferiores, menor energía total y menor daño subclínico en algunas series^1,17.

El acoplamiento acústico es un elemento aparentemente sencillo pero decisivo. La presencia de burbujas de aire en el gel o un contacto deficiente entre el cabezal y la piel puede atenuar de forma muy importante la energía transmitida. La EAU recuerda que las burbujas de aire pueden reflejar una proporción muy elevada de las ondas, lo que convierte el acoplamiento en un punto de calidad técnica esencial¹.

La localización y el seguimiento del cálculo durante la sesión también son determinantes. La guía por fluoroscopia es clásica, pero la ecografía permite evitar radiación y controlar mejor algunos cálculos radiotransparentes. Estudios comparativos y ensayos han sugerido que la ecografía no es inferior a la fluoroscopia en determinados escenarios y que los sistemas asistidos por ecografía pueden reducir retratamientos si mejoran el tracking^18,19.

Finalmente, la analgesia/sedación y la experiencia del equipo influyen en la precisión real del procedimiento. Si el paciente se mueve o respira de manera no controlada, el cálculo sale del foco y parte de la energía se pierde. Por ello, la ESWL de calidad debe verse como una intervención técnica activa, no como un procedimiento automático.

CONCLUSIONES

• La ESWL continúa siendo una opción terapéutica vigente en el manejo de la litiasis urinaria por su carácter no invasivo, su perfil ambulatorio y su baja tasa de complicaciones en pacientes adecuadamente seleccionados. Sin embargo, su eficacia no debe asumirse únicamente en función del diámetro del cálculo, sino mediante una valoración integral que incluya factores del paciente, de la litiasis y de la técnica empleada.
• El éxito de la ESWL depende de dos fases complementarias: la fragmentación efectiva del cálculo y el aclaramiento posterior de los fragmentos. Esta distinción es esencial para comprender por qué determinados escenarios, como las litiasis del cáliz inferior, pueden presentar peores tasas libres de litiasis pese a una fragmentación inicial aparentemente adecuada.
• Los factores más importantes para predecir un buen resultado son una baja carga litiásica, una densidad reducida en HU, una composición presumiblemente frágil, una distancia piel-cálculo no elevada, una anatomía favorable para el drenaje de fragmentos, ausencia de signos de impactación u obstrucción significativa y una técnica correctamente optimizada.
• En el caso de la litiasis ureteral, el mejor candidato para derivación a ESWL sería un paciente colaborador, con un cálculo único, preferentemente proximal, de pequeño tamaño —idealmente ≤10 mm—, baja densidad radiológica —preferiblemente <750 HU y claramente <1000 HU—, buena focalización, SSD no elevada y ausencia de signos de impactación, hidronefrosis significativa o engrosamiento marcado de la pared ureteral.
• En el caso de la litiasis renal, el perfil más favorable para derivación a ESWL sería el de un paciente con litiasis única o baja carga litiásica, preferentemente ≤10 mm —o hasta 20 mm si el resto de factores son favorables—, localizada en pelvis renal, cáliz superior o medio, con baja densidad en HU, volumen reducido, composición presumiblemente frágil, SSD no elevada y anatomía favorable para el aclaramiento de fragmentos.

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