Extravasación de citostáticos. Actuación desde enfermería.

AUTORES

1. Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La extravasación de un agente citostático se define como la salida accidental del fármaco al espacio perivascular o subcutáneo durante su administración. Se estima que su incidencia puede oscilar entre el 0,1% y el 6% cuando se administra por una vía de acceso venoso periférico y entre el 0,26% y el 4,7% cuando se administra a través de un acceso venoso central¹.

Debido a sus graves consecuencias clínicas, resulta necesario desarrollar una actuación docente al profesional de enfermería para fomentar una administración segura. Para ello, se han establecido unas medidas de prevención y tratamiento que tienen por objetivo evitar, detectar y controlar esta complicación.

PALABRAS CLAVE

Extravasación citostáticos, prevención, tratamiento, actuación enfermera.

ABSTRACT

Extravasation of a cytostatic agent is defined as the accidental exit of the drug into the perivascular or subcutaneous space during its administration. Its incidence is estimated to range from 0.1% to 6% when administered through a peripheral venous access route and from 0.26% to 4.7% when administered through a central venous access.

Due to its serious clinical consequences, it is necessary to develop an educational action for the nursing professional to promote safe administration. To this end, prevention and treatment measures have been established with the aim of avoiding, detecting and controlling this complication.

KEY WORDS

Cytostatic extravasation, prevention, treatment, nursing action.

DESARROLLO DEL TEMA

En la actualidad, el cáncer es la enfermedad con mayor incidencia, prevalencia y mortalidad a nivel mundial. Su tratamiento incluye múltiples terapias oncológicas, entre las que se destaca la quimioterapia².

La quimioterapia antineoplásica es un tratamiento farmacológico que actúa a nivel sistémico y tiene por objetivo inhibir la reproducción de las células cancerígenas ya sea destruyéndose o deteniendo su crecimiento³.

Para llevar a cabo este tratamiento se emplean los agentes citostáticos o neoplásicos, los cuales producen una modificación en el ciclo celular, conllevando la consiguiente muerte celular⁴. Debido a su toxicidad y acción indiferenciada no solo producen efectos adversos (náuseas, vómitos, cansancio, etc.), sino que existe el riesgo de extravasación durante su administración⁵.

La extravasación de citostáticos se considera una urgencia médica debido a las graves consecuencias clínicas que genera, ya sea el incremento de la tasa de morbilidad, la prolongación de la estancia hospitalaria, así como la alteración de la calidad de vida del paciente².

Cuando se produce la extravasación, no todos los agentes citostáticos poseen la misma capacidad agresiva sobre los tejidos. Se pueden clasificar en función de su mecanismo de acción y daño tisular:

• Vesicantes: al extravasarse pueden dar lugar a vesículas, úlceras, necrosis, pudiendo afectar a tendones, ligamentos, huesos o nervios; originando una limitación funcional.
• Irritantes: flebitis, inflamación, dolor e irritación (sin formación de ampollas). Rara vez provocan necrosis tisular por lo que requieren menos cuidados.
• No agresivos: también se conocen como no vesicantes, son aquellos que tras su extravasación no causan la destrucción del tejido, salvo que su concentración o cantidad sea elevada³.

El personal de enfermería es el principal responsable de la administración del agente citotóxico, por ello es importante tener un adecuado conocimiento y manejo de estos fármacos para garantizar la mayor seguridad del paciente durante el tratamiento. Las consecuencias ocasionadas por esta reacción adversa se pueden reducir y eliminar a través de una detección precoz de los signos/síntomas, así como de los factores de riesgo asociados⁶.

INCIDENCIA:

La incidencia de esta complicación se ha ido reduciendo en el transcurso de los años. Anteriormente, los casos notificados por este evento eran hasta de un 22%⁷. En la actualidad, se estima que la incidencia de las extravasaciones representa entre el 0,1% y el 6,5% de todos los efectos adversos asociados al tratamiento⁸.

Cabe destacar que se puede incrementar la incidencia de las extravasaciones por varios factores de riesgo, como son:

• Características del paciente: déficit de sistema venoso, irradiación local previa, presión venosa elevada, dificultad en la comunicación, etc.
• Tipo de medicamento: según la naturaleza del fármaco (vesicante, irritante); su cantidad y concentración; tiempo de exposición; volumen, localización de la infiltración; y control posterior por parte del profesional.
• Técnica de administración: realización de una mala praxis, elección del catéter inapropiado, localización inadecuada del punto de punción, utilización de sistemas de perfusión automática, materiales defectuosos, duración del tratamiento, etc.

Es primordial detectar aquellos factores potenciales para implantar medidas preventivas y poder reducir el riesgo de extravasación en algunos pacientes⁹.

PREVENCIÓN:

Las actuaciones más efectivas para reducir la incidencia, prevalencia y gravedad de las extravasaciones se fundamentan en medidas preventivas.

1. Personal especializado para la administración de los fármacos y la formación continuada dirigida a los profesionales de la salud.
2. Explicación al paciente de los posibles efectos adversos que causa el tratamiento quimioterápico para su reconocimiento y verbalización en caso de que sucedan. Tened en cuenta que toda comunicación por parte del paciente no debe ser subestimada por el profesional de la salud.
3. Elección del acceso vascular: preferible acceso venoso central o reservorio; en caso de acceso venoso periférico evitar venas pequeñas/ frágiles, zonas de flexión, dorso de la mano, evaluando a su vez otros aspectos como son la edad del paciente, antecedentes, etc. Siempre visible la zona de punción. Vigilar con frecuencia.
4. Selección de cánula y aguja: preferibles los catéteres de longitud y diámetro pequeño.
5. Administración del fármaco siguiendo el protocolo de farmacia, de acuerdo a tiempo y velocidad.
6. Realizar un protocolo donde se estandarice y unifiquen los criterios para la intervención de enfermería en el tratamiento de la extravasación. Actualizarlos según la evidencia clínica disponible.
7. Disponer de un kit de extravasación con el material correcto para el tratamiento de las extravasaciones por citostáticos en las unidades hospitalarias en las que se administre quimioterapia antineoplásica^3,8,9,10,11.

SIGNOS DE ALARMA:

Tras la extravasación del fármaco, los signos y síntomas que se presentan en la zona circundante al punto de acceso vascular son: dolor, eritema, prurito, cambios en la coloración de la piel, inflamación y alteración de la temperatura de la extremidad (caliente o fría). Con mayor eventualidad aparece la inflamación y eritema. El dolor puede estar ausente al inicio, incluso con una concentración y cantidad elevada de fármaco. A pesar de todo, el paciente puede no tener ninguna sintomatología o está ser muy leve.

En el transcurso de las primeras horas, aparece edema, se extiende el eritema por la zona, se inicia o se aumenta el dolor y aparece vasodilatación. A los días, los síntomas anteriores se siguen manifestando, dando lugar a una trombosis capilar, necrosis epidérmica o adiposa subcutánea y por último paniculitis septal. Con el paso de las siguientes semanas, la zona afectada se esclerosa, con riesgo de ulcerarse y colonizarse por microorganismos.

A largo plazo, las consecuencias de este evento son más graves, llegando a manifestarse la inmovilidad de la zona o incluso una neoplasia en el lugar afectado^9,12,13.

TRATAMIENTO:

Las intervenciones realizadas por el profesional sanitario se dirigen a reducir el daño tisular y prevenir la posible aparición de lesiones permanentes en el paciente.

MEDIDAS GENERALES:

1. Detener la administración del citostático inmediatamente.
2. Desconectar el equipo de infusión manteniendo el acceso vascular.
3. Aspirar a través de la vía 5-10 ml de sangre con el objetivo de extraer la mayor cantidad posible de fármaco extravasado.
4. Ubicar kit de extravasación y leer las instrucciones específicas que afecten al fármaco extravasado.
5. Retirar acceso vascular.
6. Identificar la extravasación marcando los bordes de la zona que se sospeche afectada.
7. Avisar al médico responsable del paciente.
8. Elevar el miembro afectado por encima de la altura del corazón para permitir una mejor absorción de los líquidos intersticiales.
9. No aplicar presión o fricción en la zona, evitando en todo momento los vendajes.
10. Informar al paciente.
11. Observar la evolución de los síntomas, realizando controles a las 24-48 horas y a la semana de la extravasación.
12. Realizar un registro individualizado de la extravasación.

MEDIDAS ESPECÍFICAS:

Físicas: se basan en la aplicación de frío o de calor para provocar una vasodilatación o vasoconstricción periférica para lograr una absorción más rápida o lenta del fármaco extravasado. Se ha de evitar bolsas o compresas húmedas, así como la presión de la zona afectada.

Farmacológicas:

• DMSO 99% (Dimetilsulfóxido): aplicación tópica a través de una gasa empapada durante 15-20 minutos. Aplicar cada 6-8 horas durante 7-14 días.
• Tiosulfato sódico 1/6 molar: administración de varias punciones por vía subcutánea de 2 ml alrededor de la zona afectada.
• Hialuronidasa: administrar por vía subcutánea, realizando unas 5-6 punciones de 0,5 ml alrededor de la zona afectada.
• Uso de antibióticos sistémicos en caso de que el paciente presente una descamación cutánea o ulceración debido al aumento de riesgo de una posible infección.
• Utilización de fármacos tópicos para disminución del eritema e inflamación.
• Analgesia^3,8.

KIT DE EXTRAVASACIÓN:

Se deberá localizar en el control de enfermería de la unidad donde se administra quimioterapia antineoplásica. Debe contener:

• Jeringas (1, 2 y 10 ml).
• Gasas y compresas estériles.
• Antisépticos.
• Medios físicos: bolsas de frío o calor seco.
• Medicación: DMSO 99%, tiosulfato sódico 1/6 molar y hialuroidasa.
• Hoja de registro de extravasaciones.
• Instrucciones¹⁰.

CONCLUSIONES

El conocimiento de las medidas de prevención y tratamiento por parte del profesional sanitario, y más concretamente del personal enfermero ayuda a garantizar la seguridad del paciente ya que permite dar una respuesta inmediata eficaz y efectiva ante una extravasación de citostáticos, reduciendo la gravedad de los daños tisulares que se pudieran ocasionar en el paciente.

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