Factores de riesgo predisponentes al cáncer colorrectal en adultos y sus implicaciones para la detección temprana

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.14.82.002

AUTORES

1. Arelis Mariel Carrión Abad. Universidad Técnica de Machala. Ecuador.
2. José Gustavo Dumas Parrales. Universidad Técnica de Machala. Ecuador.
3. Sylvana Alexandra Cuenca Buele. Universidad Técnica de Machala. Ecuador.

RESUMEN 

Introducción: El cáncer colorrectal (CCR) constituye un desafío de salud pública global. Las estadísticas de El Oro y su capital, Machala; señalan que mayoría de diagnósticos se realizan en estadios II y IV, y la población afectada son adultos a partir de 18 años. La secuencia adenoma-carcinoma se ve influida por la alteración del epitelio intestinal (factores no modificables) sumado a hábitos del paciente (modificables).

Objetivo: Analizar la información sobre los factores que aceleran la propagación del adenoma hacia CCR en adultos, clasificándolos a su vez en modificables y no modificables para fundamentar estrategias de detección temprana.

Metodología: Revisión bibliográfica en bases de datos como PubMed y Google Académico mediante descriptores DeCS.

Resultados/Discusión: La carcinogénesis colorrectal se da mediante tres vías moleculares (inestabilidad cromosómica, inestabilidad de microsatélites y fenotipo metilador/vía aserrada), siendo el inicio las mutaciones genéticas o adquiridas, es decir, aunque las variables no modificables (herencia, síndromes genéticos, enfermedad inflamatoria intestinal) establecen la susceptibilidad basal, la progresión tumoral está propulsada por el estilo de vida occidental (obesidad visceral, resistencia a la insulina, consumo de carnes rojas y el tabaquismo). En cuanto a la edad, se destaca el incremento de CCR de inicio temprano en adultos medios y jóvenes con un tipo más agresivo y progresivo.

Conclusión: El CCR es una patología altamente prevenible derivada, en gran medida, de alteraciones metabólicas poblacionales. Su mitigación exige abandonar el abordaje clínico reactivo (sintomático) en el primer nivel de atención, transitando hacia una estratificación del riesgo individualizada. La integración proactiva de modificaciones dietético-metabólicas y el acceso oportuno a programas de cribado (sangre oculta en heces y videocolonoscopia) resultan imperativos para interrumpir la progresión neoplásica y reducir la morbimortalidad.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias colorrectales, neoplasias del colon, neoplasias del colon sigmoide, neoplasias del recto.

ABSTRACT

Introduction: Colorectal cancer (CRC) constitutes a global public health challenge. Statistics from El Oro and its capital, Machala, indicate that the majority of diagnoses are made at advanced stages (II and IV), with the affected population being adults aged 18 and older. The adenoma-carcinoma sequence is influenced by underlying alterations in the intestinal epithelium (non-modifiable factors) coupled with the patient’s lifestyle habits (modifiable factors).

Objective: To analyze the literature regarding the factors that accelerate the progression from adenoma to CRC in adults, classifying them into modifiable and non-modifiable categories to substantiate early detection strategies.

Methodology: A literature review was conducted using databases such as PubMed and Google Scholar, utilizing DeCS (Health Sciences Descriptors) terminology.

Results/Discussion: Colorectal carcinogenesis occurs through three primary molecular pathways: chromosomal instability, microsatellite instability, and the CpG island methylator phenotype (CIMP) / serrated pathway. The initiating event consists of inherited or acquired genetic mutations, therefore, while non-modifiable variables (such as heredity, genetic syndromes, and inflammatory bowel disease) establish baseline susceptibility, tumor progression is primarily propelled by the Western lifestyle (visceral obesity, insulin resistance, red meat consumption, and smoking). Regarding age, there is a notable increase in early-onset CRC among young and middle-aged adults, presenting a more aggressive and progressive phenotype.

Conclusion: CRC is a highly preventable disease largely driven by population-wide metabolic alterations. Mitigating its impact requires shifting away from a reactive, symptom-based clinical approach in primary care, transitioning instead toward individualized risk stratification. The proactive integration of dietary-metabolic modifications and timely access to screening programs (such as fecal occult blood tests and colonoscopies) are imperative to halt neoplastic progression and reduce morbidity and mortality rates.

KEY WORDS

Colorectal neoplasms, colonic neoplasms, sigmoid neoplasms, rectal neoplasms.

INTRODUCCIÓN 

El cáncer colorrectal (CCR) es un tipo de neoplasia que afecta al intestino grueso y al recto, actualmente se considera de gran importancia por su elevado número de casos. De acuerdo con el estudio más reciente que se elaboró a nivel global en el año 2022, se estableció una incidencia de 1.926.425 casos o lo que es lo mismo 18,4 casos de CCR por cada 100.000 habitantes, en cuanto a fallecimientos, se reportaron 904.019 muertes en ese mismo año (Tasa Estandarizada por edad (ASR)= 8,1), siendo consolidada como la segunda causa de muerte por cáncer mundialmente. Además, se estableció que la enfermedad la portaban mayoritariamente los hombres con 1.069.446 casos, en comparación con las mujeres que presentaban 856.979 casos ¹.

Por otro lado, se realizó un análisis de la mortalidad de este cáncer en la región latinoamericana desde 1990 hasta 2019, en el cual se reconoció que, en el siglo XXI, la población presentó una ASR mayor (11,11) a comparación de hace unas décadas (ASR= 9,22). Sin embargo, en el mismo estudio se identificó también que la curva en la que se representaba el incremento anualmente de los decesos iba ralentizándose, ya que en la primera mitad del período hubo un crecimiento neto de 0,11%, y este bajó 0,07% en los siguientes 14 años ².

Posteriormente, según los resultados presentados por GLOBOCAN en 2022, Latinoamérica y El Caribe diagnosticó 145.120 (ASR= 16,9) ocupando el tercer lugar en tipo de cáncer más frecuente y segundo en letalidad por causas neoplásicas con 73.647 muertes (ASR= 8,2) tanto para hombres como mujeres. La frecuencia para el sexo masculino fue de 72.916 casos (ASR= 18,9) y su mortalidad de 37.050 (ASR= 9,3), para el sexo femenino, 72.204 en incidencia (ASR= 15,2) y 36.597 (ASR= 7,3) en letalidad. A raíz de estos datos se puede deducir que, en la región de Latinoamérica y El Caribe, hubo un decrecimiento de 2,91 en la Tasa por Edad, además la incidencia y mortalidad en ambos sexos no difiere notablemente¹.

En cuanto a tasa de mortalidad, en los primeros años de estudio se notificó que, Ecuador tenía menos casos (ASR= 7,37) en relación con Latinoamérica (ASR= 9,22), no obstante, para la finalización del tiempo de estudio, la tasa de muertes fue mayor en Ecuador (ASR= 11,34) en contraste con la región (ASR= 11,1)². Contrastando los datos del último año de investigación del artículo de Muzi, et al. con el de GLOBOCAN, actualizado hasta 3 años posteriores, Ecuador tiene una ASR con relación a muertes de 6, mientras que la región de habla hispano en américa fue de 8,2, es decir, es la tercera y frecuencia y cuarta en muertes, por lo que se podría inferir que el país a diferencia de la región presenta un ASR menor, adicionalmente, se ve una aminoración de estos datos comparándolos con los de 2019¹.

En otro estudio, esta vez enfocado en la provincia de El Oro durante los años 2011-2015, la incidencia de morbilidad se mantuvo entre 9 y 9,9 (mayor en sexo femenino), y su mortalidad de 3,9 y 4,2 en hombres y mujeres respectivamente. Pese a que hay cifras similares en ambos sexos, es importante señalar que las mujeres presentan mayor cantidad de diagnósticos y muertes por CCR, pero, la proporción de fallecimientos y casos nuevos fue de 45,3% en hombres y 43,8 en mujeres, es decir, de cada 100 muertes por CCR hay cerca de 45 pertenecientes a varones y casi 44 de mujeres. En Machala, los casos nuevos son de 12,1 para cada sexo, mientras que las muertes se incrementan para las mujeres con 2,1 frente a los hombres que tienen cerca de 4 fallecimientos, también se destaca la proporción de decesos y casos nuevos, de cada 100 personas diagnosticadas, mueren 34 del sexo masculino, y 45 del sexo femenino³.

Asimismo, en la provincia orense se descubrió que durante los años en el que se rige el artículo, el tiempo de diagnóstico no ha sido el ideal, debido a que cerca de la mitad de los pacientes han sido descubiertos en estadios II (media de 56,5%), y IV (25%), mientras que los estadios tempranos (media de 6%). En su capital, se identificaron valores similares, en estadio II (51%), la diferencia radica en las mujeres en las que hubo un porcentaje mayor de diagnósticos en estadio III (25%), que en IV³.

La “aparición” del CCR se debe a la sumatoria de varios factores que alteran la genética y la histología del colon y recto. Es así como la mayoría de los pacientes presentan esta enfermedad como un proceso, más no de manera espontánea, esta evolución tiene el nombre de adenoma-carcinoma^4,5. En primera instancia, se puede apreciar un epitelio sano, que posteriormente con la ayuda de mutaciones genéticas, moleculares y factores inmediatos a la persona, forman una lesión generalmente benigna, pero que con el pasar de los años se vuelve precanceroso, esta manifestación tiene un crecimiento intraluminal y se desarrolla a partir de una mucosa alterada es conocida como pólipos adenomatosos o adenoma. La lesión tumoral en el colon y/o recto finalmente se convierte en cáncer colorrectal que tiene la capacidad de propagarse. Dentro de aquellas condiciones para su conversión se han encontrado evidencias contundentes de que la flora bacteriana a nivel oral e intestinal son determinantes importantes que pueden irrumpir con la mucosa inicialmente sana. Debido a la revisión de todo este ciclo es que se puede destacar la importancia del diagnóstico para evitar que el cáncer aparezca o que se desarrolle hasta etapas avanzadas donde la salud del paciente se ve muy comprometida^6,7.

Además, es importante recalcar que las cualidades que posee una persona pueden influir en la consolidación de la patología como las circunstancias de su nacimiento, características neonatales, niñez e inclusive su desarrollo hasta la adultez en donde vemos otros factores como la dieta, actividad física, hábitos y secreción hormonal por el sistema endocrino, lo cual afecta de manera directa al daño celular y formación de radicales libres, añadidas a las disparidades poblacionales, retardan el momento del diagnóstico^2,8,9.

El CCR entonces está inherentemente enlazado a factores de riesgo, estos se dividen en los que conforman la base de la enfermedad (no modificables) como la edad, antecedentes de patologías en familiares de primer grado, trastornos hereditarios y presencia de inflamación prolongada como Colitis Ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC) que, al ser un estado de daño prolongado, favorece el cáncer^10,11. Actualmente, la aparición de estas variables se ha visto sobre todo en pacientes clasificados según la OMS como adultos medios entre 45 y 59 años, y adultos jóvenes de 18 a 30 años, que han presentado un tipo de cáncer más acelerado en cuanto a su evolución y que también se ha caracterizado por su agresividad y su localización en los últimos segmentos intestinales, lo que ha obligado a los especialistas a reevaluar la influencia de la herencia y el entorno en las nuevas generaciones^12–15.

Por otro lado, existen los factores que provienen de los hábitos del paciente y cuya función impulsa el desarrollo del cáncer, modificables. Los trastornos del metabolismo como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia con predominio de LDL, formación de placas de ateroma o aumento del porcentaje de grasa central, que se deben en su mayoría a la occidentalización ^16–19. Relacionado a ello, la dieta con elevados niveles de carne roja, embutidos, fiambres, carnes curadas, y en cambio una deficiencia de fibra, precipitan al adenoma^20,21. Aparte del aspecto dietético, se encuentran las actividades realizadas por el sujeto, generalmente la falta de ejercicio, los trabajos que involucren tener poca movilidad, el consumo de cigarrillo y etanol por un tiempo extenso deterioran el epitelio⁹.

Discernir esta información es de gran interés porque constituye principios sobre los ejes en donde se debe enfocar el personal sanitario para la promoción de la salud y cribado de la enfermedad por edades y cantidad de factores de riesgo^22,23. Es decir, la anamnesis en conjunto con diagnóstico por examen de sangre oculta en heces y el estándar de oro, la colonoscopia, permite confirmar y tratar las lesiones iniciales de forma oportuna^24,25. Siendo su objetivo principal reducir los casos de CCR en estadios avanzados, la formación de un segundo tumor, que se metastatice y evitar la quimioterapia que en grandes cantidades para el país constituye un valor monetario elevado^26,27.

A pesar de los múltiples e innegables avances en el desarrollo tecnológico del cribado oncológico, la constante evolución de la evidencia científica respecto a los desencadenantes del CCR y la transformación en los perfiles de riesgo de los pacientes hacen que sea estrictamente necesario consolidar esta información en la actualidad ²⁸. Sistematizar estos conocimientos de vanguardia es vital para dotar a los profesionales de la salud de herramientas actualizadas que permitan fundamentar y optimizar las estrategias de prevención primaria y secundaria en la consulta diaria, respondiendo proactivamente a los complejos desafíos patológicos que exige la atención médica moderna³.

OBJETIVO

Analizar la información sobre los factores que aceleran la propagación del adenoma hacia CCR en adultos, clasificándolos a su vez en modificables y no modificables, a través de una revisión bibliográfica, para fundamentar estrategias de vigilancia y detección temprana.

METODOLOGÍA 

El estudio fue realizado con la búsqueda y análisis de artículos científicos encontrados en bases de datos como Google Académico y Pubmed. Para la búsqueda de información se utilizaron términos de DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) como “Neoplasias Colorrectales”, “Neoplasias Colorrectales Hereditarias sin Poliposis”, “Neoplasias Asociadas a Colitis”

RESULTADOS Y DISCUSIÓN 

Este análisis reúne la evidencia científica más reciente sobre las causas, el desarrollo y los factores de riesgo del cáncer colorrectal (CCR) ^1,27. Tras revisar a fondo la literatura médica, queda claro que este cáncer no aparece por un solo motivo. Más bien, es el resultado de una compleja mezcla entre la predisposición genética de cada persona¹⁰, el entorno interno del intestino y los factores externos a los que nos exponemos a lo largo del tiempo el entorno interno del intestino y los factores externos a los que nos exponemos a lo largo del tiempo^17,20. Entender esto a fondo es vital, ya que el enorme impacto de esta enfermedad a nivel mundial nos exige mejorar urgentemente nuestras estrategias de prevención en la consulta médica^1,4,5. Por ello, a continuación, detallamos los descubrimientos y datos que respaldan los actuales protocolos de detección temprana²².

Para entender cómo influyen los factores de riesgo, es fundamental comprender los procesos celulares que provocan que el tejido sano del colon se transforme en cáncer ⁴. Los hallazgos de la revisión confirman que este cáncer se desarrolla principalmente a través de la secuencia adenoma-carcinoma^4,5. Se trata de un proceso biológico lento que suele tardar diez años o más en completarse, lo que nos da una ventana de tiempo invaluable para detectarlo a tiempo y actuar de manera preventiva mediante una endoscopia^23,24. Toda esta transformación de las células se produce a través de tres vías genéticas principales, las cuales están fuertemente impulsadas por las condiciones del entorno interno del intestino^5,6.

La vía de inestabilidad cromosómica (CIN) constituye el mecanismo clásico de carcinogénesis siendo el responsable de aproximadamente el 70% a 85% de los casos de CCR de carácter esporádico^4,5. Este proceso de la enfermedad se caracteriza por cambios importantes en la cantidad y la estructura de los cromosomas, lo que da lugar a las llamadas aneuploidías⁴. A nivel celular, todo este problema arranca con un fallo principal: el gen APC (Poliposis Adenomatosa Coli), encargado de protegernos contra los tumores, muta y pierde su capacidad de funcionar correctamente ^4,10. La inactivación del APC impide la formación del complejo encargado de la degradación celular de la beta-catenina, lo que permite su libre translocación al núcleo, donde actuara como factor de transcripción activando genes que favorecerán a la más adelante, la acumulación de nuevas mutaciones en genes clave (especialmente en el gen KRAS, que ayuda a las células a sobrevivir y no morir cuando deberían) y en otros genes que nos protegen de los tumores (como el SMAD4 y, en etapas más avanzadas, el TP53), marca un punto de no retorno. Es en este momento cuando un pólipo avanzado se convierte definitivamente en un cáncer invasivo^4,5,10.

La vía conocida como Inestabilidad de Microsatélites (MSI) es responsable de aproximadamente el 15% de los tumores colorrectales en el mundo. Este problema surge cuando falla el sistema natural de nuestro cuerpo encargado de reparar los errores en el ADN^10,15. Este sistema de «corrección» funciona gracias a genes esenciales, como el MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2^4,10. Cuando este mecanismo de defensa se daña, unas pequeñas secuencias de ADN llamadas microsatélites empiezan a acumular errores muy rápido cada vez que las células se dividen y multiplican, lo que provoca un estado de alta mutación¹⁵. Este proceso es la causa principal del Síndrome de Lynch (una condición que se hereda en las familias) y también está relacionado con otros cambios genéticos que ocurren de forma espontánea a lo largo de la vida¹⁰. Desde el punto de vista clinico, los tumores con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) llegan a presentar una clara predilección por el colon derecho o proximal¹⁰, histológicamente se caracterizan por la presencia de un abundante infiltrado linfocitico peritumoral similar al que se observa en la enfermedad de Crohn y, paradójicamente, suelen relacionarse con un pronóstico de supervivencia ligeramente más favorable, lo cual se atribuye a su elevada inmunogenicidad sistemica^15,27.

La Vía del Fenotipo Metilador de Islotes CpG (CIMP) y la Vía Aserrada explican aproximadamente entre el 10% y el 20% de los casos de CCR, los cuales se originan a partir de pólipos aserrados y evaden por completo la secuencia clásica adenoma-carcinoma característica de la vía CIN. Desde el punto de vista biológico, esta vía alternativa se distingue por el silenciamiento epigenético de genes supresores tumorales mediante la hipermetilación aberrante de sus regiones promotoras, las cuales son ricas en dinucleótidos citosina-guanina^4,26. Este proceso suele estar impulsado por mutaciones activadores tempranas en el oncogén Desde el punto de vista clínico, estas lesiones precursoras (adenomas aserrados sésiles) suelen ser planas, de aspecto pálido, con bordes macroscópicos poco definidos, y frecuentemente recubiertas por una espesa capa de moco, localizándose con mayor frecuencia en el colon derecho ²⁶. Por su forma y ubicación en el intestino, estas lesiones resultan muy difíciles de detectar durante una endoscopia de rutina. Esto contribuye en gran medida a que se desarrolle el llamado «cáncer de intervalo», que es aquel que aparece sorpresivamente entre un chequeo preventivo y el siguiente^26,27.

El Eje Microbiota-Intestino y la Respuesta Inflamatoria. La evidencia científica más reciente resalta de forma consistente el papel patogénico de la disbiosis tanto intestinal como oral en la aceleración de este proceso. Varios microorganismos dañinos, en especial bacterias como Fusobacterium nucleatum y ciertas cepas de Escherichia coli, tienen la capacidad de invadir el tejido de nuestro colon. Estas bacterias logran adherirse a las células sanas utilizando proteínas específicas a modo de ganchos. Al prenderse, desencadenan reacciones internas anormales que engañan a la célula y la obligan a multiplicarse sin control, lo que puede terminar desencadenando un cáncer⁶. Sumado a esto, cuando ya existe un desequilibrio previo en la flora intestinal (disbiosis), se genera un ambiente interno que facilita todo este proceso dañino^6,27. Este estado constante de estrés oxidativo daña directamente el ADN de las células del intestino, debilita la barrera protectora de la mucosa y facilita la formación de nuevos vasos sanguíneos que alimentan al tumor⁶.

En la consulta médica, el primer paso para evaluar el riesgo de cáncer de cada paciente se basa en sus características biológicas, genéticas y personales¹⁰. Aunque estos factores de base no se pueden cambiar con medicamentos o buenos hábitos, nos ayudan a predecir la agresividad de la enfermedad y definen cuándo y con qué frecuencia debemos realizar las endoscopias de control^10,22,27.

Históricamente, la edad avanzada ha sido el factor de riesgo más claro para desarrollar cáncer colorrectal (CCR), razón por la cual los chequeos preventivos suelen empezar a partir de los 50 años^12,22. Sin embargo, los datos mundiales más recientes muestran un cambio muy preocupante: existe un aumento constante y alarmante de casos de CCR en adultos jóvenes, diagnosticando cada vez a más personas antes de que cumplan los 50 años^12,13,27. Al analizar a fondo los casos de este cáncer colorrectal de inicio temprano (CCRIT), vemos que los pacientes jóvenes suelen desarrollar tumores ubicados en la parte final del colon y en el recto^13,14. Además, este tipo de lesiones tienden a ser biológicamente mucho más agresivas (como los tumores mucinosos o de células en anillo de sello) ^14,15. E Como resultado, y debido a que a su edad no se realizan chequeos preventivos de rutina, estos jóvenes casi siempre reciben el diagnóstico cuando la enfermedad ya está muy avanzada y se ha extendido (estadios III y IV). Esta realidad nos demuestra que los planes actuales de detección temprana, pensados exclusivamente para personas mayores, no están logrando proteger a esta población más joven^14,15,22.

Los antecedentes familiares son, sin duda, un factor clave que nos hace más propensos a desarrollar cáncer. Las personas que tienen al menos un familiar directo (como padres, hermanos o hijos) diagnosticado con cáncer colorrectal (CCR) tienen el doble de riesgo de padecerlo^10,22. Además, este peligro aumenta muchísimo si a ese familiar se lo detectaron cuando era joven (antes de los 50 años) o si existen otras condiciones hereditarias en la familia, como la poliposis adenomatosa^10,13.

Además, existen factores físicos que nos marcan desde antes de nacer. Situaciones como variaciones extremas en el peso al nacer o problemas severos de crecimiento dentro del vientre materno ⁷, e incluso la estatura definitiva que alcanzamos de adultos (que refleja a cuántas hormonas de crecimiento estuvimos expuestos durante nuestro desarrollo), han demostrado tener una relación directa con el riesgo de que nuestras células desarrollen cáncer en el futuro⁸.

Biológicamente, ser hombre o mujer también marca una diferencia fundamental. Los hombres presentan una cantidad mucho mayor de casos y de mortalidad por tumores avanzados en comparación con las mujeres⁹. Esto pasa porque las mujeres cuentan con una ventaja natural: los estrógenos. Estas hormonas funcionan como una especie de escudo protector para el colon⁹. ayudando al cuerpo a deshacerse de las células dañadas y a mantener las paredes del intestino fuertes. Gracias a esto, si comparamos con los hombres, en las mujeres suele tardar más en aparecer cualquier lesión que pueda convertirse en cáncer^9,10.

Por otro lado, cuando hay antecedentes de inflamación constante en el intestino —como ocurre con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn— el proceso hacia un posible cáncer se acelera bastante. Normalmente, el cáncer de colon aparece de forma lenta y más o menos predecible, pero cuando hay inflamación crónica, es como si se pisara el acelerador en un camino completamente distinto^11,15. Lo que sucede es que, como el intestino está lastimado e inflamado todo el tiempo, el cuerpo tiene que estar renovando sus células sin parar para intentar sanar. Este esfuerzo constante termina por agotar los sistemas naturales que tiene el cuerpo para reparar su propio ADN, lo que provoca que empiecen a aparecer zonas de células anormales. Estas alteraciones pueden evolucionar rápidamente y en silencio hacia tumores más graves o múltiples. Por consiguiente, variables como la duración clínica de la enfermedad (cuyo riesgo se dispara usualmente a partir de los 8 a 10 años desde el diagnóstico inicial), la extensión anatómica de la afectación colónica (pancolitis frente a proctitis), la severidad constante de la inflamación histológica y la comorbilidad de colangitis esclerosante primaria (CEP), determinan de manera directa y proporcional el nivel de riesgo oncológico individual^11,15,22. Esta gran vulnerabilidad nos exige realizar controles por endoscopia muy rigurosos, preferiblemente utilizando técnicas especiales de contraste visual (cromoendoscopia) y tomando múltiples muestras de tejido^11,22.

El verdadero pilar para prevenir este tipo de cáncer radica en cambiar de raíz nuestros hábitos diarios^16,27. La evidencia científica demuestra claramente que la aparición de lesiones previas al cáncer en el colon está impulsada, en su inmensa mayoría, por la adopción del estilo de vida occidental y por nuestra forma moderna de alimentarnos^16–18,27.

Sumado a esto, el impacto constante de los problemas metabólicos en el cuerpo ha tomado un papel central e indiscutible. Estos desajustes del organismo son determinantes tanto para que se formen los primeros pólipos como para que estos terminen avanzando hacia un cáncer invasivo^16–18. La enfermedad de la obesidad, enfocada particularmente en el fenotipo antropométrico caracterizado por adiposidad visceral abdominal severa, induce clínicamente un estado sistémico de inflamación crónica de bajo grado^17,19. A nivel celular, cuando la grasa acumulada en el abdomen crece demasiado, altera gravemente la producción natural de nuestras hormonas. Por un lado, el cuerpo empieza a producir muchísima leptina (una hormona que facilita el crecimiento y la alimentación de los tumores) y, por otro, disminuye peligrosamente los niveles de adiponectina (la hormona encargada de frenar la multiplicación de las células malignas)^17–19.

De manera simultánea, este exceso de grasa tóxica provoca que el cuerpo se vuelva resistente a la insulina, obligándolo a producir esta sustancia en exceso y de forma constante para compensar^16,17. Toda esta insulina extra viaja por la sangre y actúa como un «fertilizante» directo para las células del colon, aumentando también los niveles de otro factor de crecimiento llamado IGF-1^16–18. Cuando este factor IGF-1 se adhiere a las paredes del intestino, envía señales internas erróneas que obligan a las células a multiplicarse sin control, bloqueando por completo el mecanismo natural que debería hacerlas morir y ser desechadas cuando están dañadas^17,18.

Todo lo que comemos está en contacto directo y constante con las paredes de nuestro intestino. De hecho, esta es la forma más directa y prolongada en la que nuestro cuerpo se expone a sustancias que podrían llegar a causar cáncer. Por eso, los estudios a lo largo del tiempo han dejado muy claro que comer demasiada carne roja y embutidos de forma habitual está muy relacionado con la aparición de alteraciones en el colon. ¿Por qué pasa esto? Principalmente por el tipo de hierro que contienen estas carnes (que tiende a oxidar y lastimar los tejidos) y por las sustancias tóxicas que se forman cuando las cocinamos a temperaturas muy altas, como en la parrilla^20,21.

Pero la buena noticia es que hacer lo contrario también tiene un efecto enorme. Llevar una alimentación rica en fibra todos los días, como seguir la dieta mediterránea o preferir los alimentos integrales, funciona como un escudo protector comprobado para nuestras células ²¹. Como nuestro cuerpo no puede digerir esa fibra por sí solo, las «bacterias buenas» que viven en nuestro intestino se encargan de fermentarla. Este trabajo en equipo produce grandes cantidades de sustancias que nos protegen muchísimo, destacando de manera muy especial una conocida como ácido butírico o butirato ^6,21. Este metabolito no solo nutre al colonocito sano, sino que en células tumorales actúa intra-celularmente como un potente inhibidor de la enzima histona deacetilasa (HDAC), induciendo mediante mecanismos epigenéticos la detención forzada del ciclo celular tumoral y promoviendo eficazmente la apoptosis celular en aquellas células colónicas que han sufrido daños irreparables previos en su ADN estructural²¹.

La adopción persistente de hábitos tóxicos psicotrópicos complementa y agrava la agresión lumínico-sistémica de la dieta ¹⁰. El consumo crónico, intermitente y excesivo de alcohol (etanol) interfiere drásticamente a nivel hepático y celular con el metabolismo del ácido fólico y la metionina, provocando una severa alteración patológica en los patrones de metilación del ADN genómico. Esto facilita el silenciamiento de genes supresores de tumores, generando a su vez altas concentraciones de acetaldehído sistémico, un carcinógeno celular clase 1 fuertemente reconocido por generar aductos en el ADN^10,27. Por su parte, los miles de hidrocarburos policíclicos y aminas aromáticas volátiles absorbidas sistémicamente a través de la inhalación del humo del tabaco circulan por el torrente sanguíneo, depositándose irremediablemente en la mucosa de la luz intestinal¹⁰. Este depósito tóxico incrementa de manera estadísticamente significativa el riesgo específico de formación de grandes pólipos de la peligrosa vía aserrada derecha^10,26,27. En un contraste preventivo fisiológico, la mantención de una actividad física deportiva o aeróbica constante mitiga todo este riesgo multifactorial a través de la reducción calórica progresiva del tejido adiposo visceral inflamatorio^18,19, a optimización farmacológica-like de la sensibilidad celular a la hormona insulina^16,17, la aceleración mecánica del tiempo de tránsito intestinal (reduciendo notablemente el tiempo de contacto temporal con los carcinógenos fecales depositados) y la disminución palpable, medible en laboratorio, de biomarcadores inflamatorios séricos circulantes^19,27.

La profunda disección molecular, genética y patológica de estos factores de riesgo biológicos y ambientales carece por completo de utilidad real en las políticas de salud pública si no se logra su aplicación clínica directa y pragmática en los consultorios médicos. El objetivo fundamental y máximo de la correcta estratificación del riesgo es el diseño, la adaptación personalizada y la implementación agresiva de estrategias de tamizaje de precisión poblacional que logren, en última instancia, reducir drásticamente las altas tasas de morbimortalidad que arrastra el CCR^22,23,27.

La amplia evidencia científica clínica analizada respalda de manera unánime y dogmática que la detección endoscópica temprana y la subsecuente resección endoscópica instrumental de las lesiones neoplásicas precursoras (polipectomía terapéutica) reducen dramáticamente las curvas de tasas de incidencia y mortalidad neta del CCR. Este procedimiento quirúrgico endoluminal logra interrumpir físicamente, y de tajo, la progresión natural biológica de la citada secuencia adenoma-carcinoma^4,23,24. En los individuos catalogados estadísticamente como de «riesgo promedio» (sin factores hereditarios de peso y asintomáticos), las modalidades de cribado escalonado internacionalmente recomendadas incluyen pruebas bioquímicas no invasivas de base fecal (como la investigación inmunoquímica cuantitativa de sangre oculta en heces, o pruebas de ADN fecal), las cuales deben ser seguidas de manera mandataria y urgente de una colonoscopia diagnóstica completa ante la obtención de cualquier resultado positivo confirmatorio^23,24,27. Sin embargo, cuando un paciente es considerado de «alto riesgo» (como aquellos con obesidad severa, diabetes, familiares directos que tuvieron cáncer de colon desde jóvenes, síndromes genéticos o muchos años lidiando con una enfermedad inflamatoria intestinal), las guías internacionales son muy claras y no hacen excepciones. En estos casos, la colonoscopia tradicional es la única prueba válida, tanto para empezar como para hacer seguimiento, asegurando así un control riguroso y seguro^22,24.

Incluso después de haber quitado un pólipo con éxito mediante una endoscopia, sigue existiendo el riesgo de que la persona vuelva a desarrollar nuevos tumores en otra parte del intestino (lo que los médicos llaman el temido cáncer de intervalo). Las probabilidades de que esto pase en el futuro dependen mucho de cómo era el pólipo original que se quitó, fijándose sobre todo en su tamaño, su forma vista al microscopio y qué tan alteradas o agresivas eran sus células. Pero más allá de cómo sea el pólipo, este riesgo de que vuelva a aparecer también tiene muchísimo que ver con factores prácticos y humanos: qué tan bien preparado y limpio estaba el intestino antes de la prueba, y la experiencia o habilidad del médico al realizar la endoscopia²⁶. Sumado a estos determinantes factores técnicos, se ha demostrado estadísticamente que los aspectos puramente logísticos del sistema sanitario son situaciones literalmente de vida o muerte para el pronóstico oncológico, un retraso administrativo prolongado (cuantificado como un lapso superior a los 6 meses cronológicos) entre el momento de la confirmación bioquímica de una prueba inmunológica de sangre oculta en heces positiva y la fecha de realización efectiva de la colonoscopia diagnóstica para verificar el hallazgo, se asocia de manera estrecha, comprobada e independiente con un aumento alarmante en la probabilidad de diagnosticar el CCR en estadios invasivos y linfáticos mucho más avanzados²⁵. Este déficit operativo condiciona de forma directa e irremediable una drástica reducción en la tasa de supervivencia global y libre de enfermedad del paciente afectado^25,27.

A pesar de la abrumadora contundencia clínica y la eficacia demostrada de las herramientas diagnósticas actuales, a nivel macrosistémico e institucional existe un deficiente alcance poblacional y una cobertura gubernamental sumamente irregular en los programas poblacionales organizados de cribado a lo largo y ancho de los sistemas de salud a nivel mundial²⁸. Esta grave falta de atención médica se agrava aún más por las profundas desigualdades sociales y económicas, así como por la escasez de recursos y tecnología en los saturados hospitales públicos de los países en desarrollo, afectando especialmente a América Latina^2,28. Esta dura realidad se refleja de manera exacta a nivel local, tal como lo demuestran los datos de la provincia de El Oro, en Ecuador. En esta región, detectar el cáncer cuando ya presenta síntomas y se encuentra en etapas muy avanzadas sigue siendo, hoy en día, el mayor obstáculo para lograr salvar y curar a los pacientes³. Ante este panorama, y frente al innegable repunte exponencial de las tasas estandarizadas de incidencia del letal CCR en la población de adultos jóvenes, un fenómeno epidemiológico que es indiscutiblemente impulsado a nivel fisiológico por la pandemia de los determinantes y trastornos metabólicos modernos^12,16, las organizaciones rectoras, paneles de expertos y sociedades médicas y oncológicas a nivel internacional se enfrentan hoy en día a la inminente e ineludible obligación de reformar, actualizar y flexibilizar por completo sus dogmáticas guías de práctica clínica y prevención. Hoy en día, los expertos coinciden en que es clave destinar los esfuerzos y recursos de salud a algo muy concreto: empezar a hacer las pruebas de detección a una edad más temprana para todo el mundo. Además, es urgente ser mucho más proactivos y ampliar el alcance territorial de las medidas de prevención, sobre todo para proteger a las personas más vulnerables^27,28.

En resumen, lo que nos deja claro esta revisión médica es que el cáncer de colon aparece, básicamente, cuando las defensas naturales de nuestro intestino se van agotando y terminan fallando con el tiempo. Es el resultado acumulado de enfrentarse a un montón de factores que, afortunadamente y en su gran mayoría, nosotros mismos podemos cambiar o evitar con nuestros hábitos y decisiones diarias^4,16,27. Si bien se ha establecido que las bases hereditarias cromosómicas y los determinantes genéticos no modificables dictan indiscutiblemente el umbral intrínseco de susceptibilidad y fragilidad biológica particular de cada individuo ¹⁰, son la perpetuación silenciosa de los letales factores metabólicos y de lipotoxicidad^16,17, los desequilibrios y excesos dietéticos nutricionales severos del mundo contemporáneo^20,21, y el establecimiento de un microambiente inflamatorio microbiano y crónico en la mucosa intestinal^6,11 los responsables físicos, directos y definitivos de desencadenar la abrumadora inestabilidad genómica y epigenética que se hace absolutamente necesaria para lograr consolidar la invasión y transformación maligna irreversible de la célula colónica^4,5,10,27.

La asimilación y el conocimiento analítico profundo de esta compleja pero fascinante interacción fisiopatológica celular de carácter bidireccional exige a la comunidad médica, de forma imperativa y urgente, un abandono definitivo y total de la clásica postura de vigilancia clínica pasiva tradicional, la cual espera la aparición sintomática de la enfermedad^21,27. La medicina preventiva oncológica y la gastroenterología contemporánea deben transitar y evolucionar rápidamente, y de la mano de las políticas públicas de salud, hacia un modelo integrado de estratificación clínica de precisión verdaderamente proactiva^27,28. En este nuevo paradigma de atención primaria, el minucioso historial hereditario genético^10,13, aunado intrínsecamente a la monitorización constante de las variables antropométricas, de estilo de vida y metabólicas del paciente (como el IMC, la glicemia y los hábitos dietéticos)^16,17,20, deben obligatoriamente ser utilizados en los consultorios del primer y segundo nivel de atención en salud como las herramientas predictivas principales e indispensables^16,22,27.

Solo a través de la integración metódica y sostenida entre la prescripción médica formal de cambios conductuales intensivos y radicales en la dieta y ejercicio físico^19,21, el control farmacológico y dietético estricto de la obesidad y la peligrosa resistencia a la insulina^17,18, y el financiamiento para lograr un reclutamiento endoscópico oportuno, masivo y verdaderamente universal de las poblaciones vulnerables y de alto riesgo hacia los modernos sistemas hospitalarios de cribado y escrutinio endoscópico ^24,28, será humanamente posible y factible alterar de forma contundente, medible y definitiva la cruda historia natural de esta letal enfermedad oncológica^1,22.

CONCLUSIONES 

El carcinoma colorrectal constituye una patología de alta repercusión que afecta al paciente de forma individual, familiar y a la sociedad en general por el gasto que implica su tratamiento. Este cáncer a diferencia de otras neoplasias de presentación aguda se caracteriza por tener una carcinogénesis de evolución prolongada que va desde un epitelio intestinal sano hacia un carcinoma invasivo, lo que es importante destacar por el tiempo de progresión que proporciona una ventana terapéutica y profiláctica invaluable, confiriendo al personal médico la responsabilidad de optimizar su detección oportuna.

La etiopatogenia de esta entidad es multifactorial, ya que, por un lado, convergen determinantes biológicos y genéticos no modificables, como lo son los antecedentes heredofamiliares, las mutaciones genéticas predisponentes y la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, que son la base. Por otro lado, la génesis del CCR se encuentra directamente correlacionada con el estilo de vida occidental. Desde la perspectiva secuencial del adenoma, factores como el sedentarismo, el alto consumo de alimentos ultraprocesados y carnes rojas, sumados al tabaquismo y al consumo de alcohol, ejercen un daño citotóxico y un estrés oxidativo constante sobre la mucosa intestinal. Adicionalmente, el síndrome metabólico, la obesidad y la resistencia a la insulina provocan un estado proinflamatorio y la desregulación hormonal que promueve y acelera la proliferación celular neoplásica.

Con respecto a la epidemiología actual, se evidencia un cambio en el enfoque de la población, debido a que el cáncer colorrectal ha dejado de ser una patología exclusiva de la senectud. Habría que señalar además que en la población adulta joven y media, los tumores tienen un comportamiento agresivo y suelen ser detectados en estadios clínicos avanzados, por lo que se exige la reevaluación y actualización de los protocolos de tamizaje tradicionales para optimizar el abordaje en el primer nivel de atención. En otras palabras, hay una necesidad de cambiar los enfoques de valoración y no hacerlo únicamente en base a las manifestaciones del paciente, puesto que estos se correlacionan con estadios tumorales avanzados y un mal pronóstico.

En la actualidad, diferir el tamizaje preventivo hasta la quinta década de vida resulta un criterio obsoleto, evidenciando la ineficacia de aplicar protocolos estandarizados universales, lo ideal es que se realice una estratificación individualizada del riesgo, lo que demanda una evaluación clínica exhaustiva en la consulta, que incluya el análisis del índice de masa corporal, el perfil glucémico, historial familiar y los hábitos de vida del paciente. Aquellos individuos clasificados con riesgo elevado, particularmente con antecedentes heredofamiliares documentados, requieren derivación prioritaria e inmediata para la realización de una colonoscopía, permitiendo un diagnóstico precoz, e inclusive la resección de lesiones premalignas. En cambio, para la población que se clasifique en un riesgo promedio, se deben implementar como parte del protocolo de tamizaje en la atención primaria de la Salud, pruebas no invasivas, como la prueba de sangre oculta en heces.

El carcinoma colorrectal constituye una patología oncológica que en cierta perspectiva puede ser prevenible. La disminución de su incidencia requiere estrategias integrales cuyo enfoque sea la educación en la salud, el control estricto de la obesidad y la promoción de intervenciones nutricionales, para que, de esta manera, la sinergia entre la modificación del estilo de vida y el acceso equitativo a programas de tamizaje oportuno e individualizado, logre su objetivo de disminuir la morbimortalidad, y más bien, mejorar la expectativa vital de la población.

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