Fallo ovárico precoz, de probable origen autoinmune. A propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.
2. Elena Lou Calvo. Médico Adjunto Servicio de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Blanca Ascaso Adiego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.
5. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente de Reumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Maider Corroza Laviñeta. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.

RESUMEN

La ooforitis autoinmune supone el 30% de los casos de insuficiencia ovárica precoz, definida como el cese de la función ovárica en mujeres menores de 40 años. La sospecha es ante una mujer joven con clínica de oligo-amenorrea y antecedentes de otras enfermedades autoinmunes (como tiroideas o adrenales). Debe realizarse una analítica sanguínea para objetivar un hipogonadismo hipergonadotropo y se recomienda realización de ecografía transvaginal para la valoración estructural de útero y anejos. La determinación de anticuerpos como los anti-corteza adrenal o anti-ovario, confirmarían el origen autoinmune de la insuficiencia ovárica precoz. El tratamiento consiste en la terapia hormonal sustitutiva con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones derivadas de niveles bajos de estrógenos.

PALABRAS CLAVE

Amenorrea, ooforitis, enfermedades autoinmunes, insuficiencia ovárica precoz.

ABSTRACT

Autoimmune oophoritis represents for 30% of cases of premature ovarian failure, which is defined as the cessation of ovarian function in women under 40 years old. The typical clinical case is a young woman with symptoms of oligo-amenorrhea and a medical history of other autoimmune diseases (such as thyroid or adrenal autoimmune diseases). A blood test should be performed to detect hypergonadotropic hypogonadism and, it is recommended to carry out a transvaginal ultrasound for structural evaluation. The determination of antibodies such as anti-adrenal cortex or anti-ovarian antibodies would confirm the autoimmune etiology of early ovarian failure. The treatment consists of hormone replacement therapy with the aim of reducing the risk of complications derived from low estrogen levels.

KEY WORDS

Amenorrhea, oophoritis, autoinmune diseases, premature ovarian failure.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 23 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 1 desde los 11 años e hipotiroidismo primario autoinmune desde los 15, en seguimiento por Endocrinología. Menarquia a los 11 años. No hay otros antecedentes de interés. Tratamiento actual con Insulina Degludec 18 unidades en cena e Insulina Aspart 14 unidades en desayuno, comida y cena, y levotiroxina 50 mcg antes del desayuno. Buen control metabólico de ambas patologías y ausencia de complicaciones micro-macrovasculares.

Acude a consulta por baches amenorreicos, el máximo de 4-6 meses 15 meses de evolución. Niega relaciones sexuales. No hipermenorrea, no dismenorrea. Exploración física: No hirsutismo. No bocio. Auscultación cardiopulmonar anodina. Abdomen blando depresible, no doloroso, ni masas a la palpación.

Ante una amenorrea secundaria nos planteamos diferentes posibilidades como: gestación, Síndrome de ovario poliquístico, Fallo ovárico precoz, Hiperprolactinemia, Disfunción hipotalámica (ejercicio intenso, estrés, adenoma hipofisario…), Anomalías congénitas…

Tras descartar gestación, solicitamos analítica completa con hormonas: bioquímica con metabolismo del hierro y hemograma normal, Estradiol 13, FSH 95, LH 90, TSH y PRL normales. Ante el hallazgo de hipogonadismo hipergonadotropo se remite a Ginecología para completar estudio, donde realizan ecografía transvaginal que resulta normal, cariotipo también normal, negativo para Síndrome de X frágil, y nueva analítica añadiendo anticuerpos anti-corteza adrenal y anti-ovario que fueron negativos, quedando pendiente del resto de autoinmunidad.

DISCUSIÓN

La insuficiencia ovárica precoz es el cese de función ovárica en una mujer antes de los 40 años, cuya prevalencia es del 1%. El diagnóstico se basa en una clínica de oligo/amenorrea durante al menos 4 meses y en analítica sanguínea con estudio hormonal con estrógenos bajos (< 20 pg/mL) y FSH elevada en rango menopáusico (> 25 IU/L) en 2 determinaciones separadas al menos por 1 mes. Pueden aparecer otros síntomas como sofocos, sudoración nocturna, alteraciones del sueño, atrofia vulvovaginal, dispareunia, disminución de la libido, menos energía, labilidad emocional, etc.^1,2,3.

Los mecanismos etiopatogénicos principales son la disfunción de los folículos ováricos, y en estadios finales, la depleción de estos. Esto puede deberse a causas genéticas como el Síndrome de Turner o la Trisomía X, iatrogénicas (radioterapia, cirugía), infecciosas, autoinmune (ooforitis autoinmune), endometriosis, etc, sin embargo, en muchas ocasiones no se conoce la causa, siendo de causa idiopática en más del 75% de los casos^1,3.

En la ecografía transvaginal se puede ver un aumento del volumen ovárico y del número de folículos. El tratamiento consiste en terapia hormonal sustitutiva combinada al menos hasta los 51 años, para evitar complicaciones derivadas del déficit de estrógenos a largo plazo (osteoporosis, mayor riesgo cardiovascular, Parkinson, Demencia…), además de mantener estilos de vida saludables tales como dieta equilibrada, ejercicio físico, abandono del hábito tabáquico².

La ooforitis autoinmune fue por primera vez descrita en 1966 por Vallotton y Forbes, y causa hasta el 30% de los casos de insuficiencia ovárica precoz. Suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes, principalmente las tiroideas (Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Graves Basedow), seguidas por las adrenales (Enfermedad de Addison). Otras también frecuentes: Diabetes Mellitus tipo 1, Vitíligo, Celiaquía, Enfermedad de Crohn, Artritis reumatoide… Además, puede presentarse formando parte de un Síndrome poliglandular autoinmune (SPA), sobre todo tipo 1 y 2^1,2,3.

Algunos de los anticuerpos responsables son: anti-corteza adrenal, anti-ovario, anti-membrana pelúcida, anti-gonadotropinas y sus receptores, anti-cuerpo lúteo, anti-células productoras de esteroides…. Los anticuerpos anti-ovario están relacionados con múltiples causas de infertilidad como endometriosis, Síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica precoz e infertilidad idiopática, así como a escasa respuesta a tratamiento de fertilidad in vitro ^1,2,3.

Histológicamente se caracteriza por un infiltrado linfocítico (Linfocitos T CD4+ y CD8+, linfocitos B, Linfocitos natural killer) y células plasmáticas productoras principalmente de anticuerpos IgG, localizado en las células de la teca de los ovarios (ooforitis linfocítica), que afecta sobre todo a folículos en desarrollo y cuerpo lúteo, preservando los folículos primordiales y folículos primarios. La biopsia ovárica es la técnica gold estándar para su diagnóstico, pero dado que se trata de una una técnica invasiva y cara, no suele hacerse de rutina. Sin embargo, se ha demostrado que la presencia de anticuerpos anti celulas productoras de corticoides (anti-corteza adrenal) está fuertemente relacionada con la presencia de infiltración linfocítica en tejido ovárico, por lo que resulta de utilidad su detección en pacientes con insuficiencia ovárica prematura con posibilidad de padecer ooforitis autoinmune. A parte de estos anticuerpos, se recomienda el estudio de hormona anti-mulleriana (AMH) en pacientes con otras enfermedades autoinmunes para valorar el riesgo de desarrollar ooforitis autoinmune o reconocerlo precozmente, ya que se ha visto que se sus niveles se encuentran descendidos en estos pacientes. El mantenimiento de esta respuesta inflamatoria puede conducir en estadios avanzados a una progresiva destrucción folicular con la consiguiente fibrosis, que ecográficamente supone la visualización de ovarios pequeños y fibróticos^1,2,3.

El tratamiento de la ooforitis autoinmune también se basa en tratamiento hormonal sustitutivo combinado con estrógenos y progestágenos. Además, se ha probado tratamiento con inmunosupresores, previa biopsia que demuestre la afectación histológica, pero no ha logrado revertir el curso de la autoinmunidad ni mejorar la respuesta a gonadotropinas. Varios estudios recomiendan un tratamiento inmunosupresor que combine fármacos anti-linfocitos B y corticoides para poder recuperar la función ovárica y con ella la fertilidad^1,3.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Szeliga A, Calik-Ksepka A, Maciejewska-Jeske M, Grymowicz M, Smolarcyk K, Kostrzak et al. Autoimmune diseases in patients with premature ovarian insufficiency – Our current state of knowledge. International journal of Molecular Science [Internet]. 2021 [Consultado 20 junio 2023]; 22(5): 2594. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ijms22052594
3. Bats AS, Monier P, Bene MC, Faure GC, Forges T. Local lymphocytic and epithelial activation in a case of autoimmune oophoritis. Fertil Steril. 2008 [Consultado 20 junio 2023]; 90 (3): 849 e5-e8. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.08.048